卜繁旺，孫竹清，楊曉松

（沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

足踝部各類創(chuàng)傷造成的軟組織缺損會(huì)使得骨質(zhì)、肌鍵等重要組織裸露在外面，導(dǎo)致游離植皮很難修復(fù)創(chuàng)面，所以需要皮瓣進(jìn)行修復(fù)，可以進(jìn)行修復(fù)的皮瓣種類很多，本次研究中主要使用股前外側(cè)皮瓣（anterolateral thigh flap，ALT）、小腿遠(yuǎn)端蒂皮瓣（distally-based flap）進(jìn)行修復(fù)治療?，F(xiàn)對40例足踝復(fù)合軟組織缺損患者采用兩類皮瓣修復(fù)方法取得的臨床效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月～2017年1月間本院收治的足踝復(fù)合軟組織缺損患者40例，男20例，女20例，年齡18～75歲，平均年齡（44.5±2.5）歲，隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組20例，觀察組采用小腿遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)治療，對照組采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)方法。

1.2 方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備 麻醉起效之后，患者進(jìn)行仰臥位檢查，使用過氧化氫、洗必泰溶液刷洗，一共洗3次，每隔5 min進(jìn)行1次。常規(guī)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒處理，徹底清除創(chuàng)面后，根據(jù)創(chuàng)面的污染程度和患者受傷情況進(jìn)行一期或者二期皮瓣修復(fù)手術(shù)[1]。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)及切取 ①觀察組手術(shù)前會(huì)使用超聲多普勒血流探測儀確定患肢外側(cè)位置，并進(jìn)行標(biāo)記，確定穿支位置之后，進(jìn)行蒂部穿支血管解剖，切取皮瓣時(shí)選用逆向方式，將穿支血管作為蒂部主要旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，蒂部允許帶有筋膜，松止血帶后進(jìn)行蒂部夾閉實(shí)驗(yàn)，等到皮瓣周圍滲血情況活躍之后，把切取后的皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移，然后再觀察皮瓣四周血運(yùn)情況，在條件允許的情況下進(jìn)行縫合創(chuàng)面[2]。供區(qū)游離植皮病例35例，直接進(jìn)行縫合病例15例。②對照組會(huì)事先超聲多普勒血流探測儀。并對患肢外側(cè)位置進(jìn)行標(biāo)記，以骸骨外側(cè)緣和骼前上棘，皮瓣向四周至少1 cm。沿著設(shè)計(jì)線一側(cè)切取，找尋供應(yīng)皮瓣的穿支血管，不可以過度的牽拉血管，銳性分離血管蒂部，不可以過度的牽拉血管，為游離程度大的蒂部備用，陽性之后進(jìn)行斷蒂處理。把皮瓣放在受區(qū)，皮膚位置使用針固定好，在顯微鏡下使用10-0顯微針吻合血管，皮瓣穿支動(dòng)脈和足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈及其伴行靜脈吻合，吻合之后放開止血帶，會(huì)發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色紅潤，毛細(xì)血管反應(yīng)良好，張力適中，毛細(xì)血管反應(yīng)效果良好，1號絲線間斷縫合創(chuàng)傷，放置引流，使得皮瓣暴露在外面，一方面觀察患者血運(yùn)變化情況[3]。皮瓣游離完畢之后進(jìn)行植皮的病例有40例，能夠直接縫合的是10例。

1.2.3 術(shù)后處理 患肢抬高進(jìn)行治療，治療過程中必須保證臥床1周，常規(guī)檢查，常規(guī)烤燈、“三抗”，根據(jù)病情進(jìn)行治療。加強(qiáng)對患者的治療，嚴(yán)格觀察皮瓣血運(yùn)情況，若是有血管危象情況發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行處理，必要時(shí)進(jìn)行血管探查檢查[4]。1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、術(shù)后修復(fù)區(qū)域和皮瓣外觀、質(zhì)地、修復(fù)面積、并發(fā)癥、攣縮情況等。

本次評價(jià)中選用美國ADFAS療效評定標(biāo)準(zhǔn)：91分以上是優(yōu)秀，76～90是良好，50～75是中等，低于50是差。系統(tǒng)評分：總分100分，疼痛40分；功能60分：踝后足穩(wěn)定性，8分；活動(dòng)度，10分；后足活動(dòng)，6分；行走距離，5分；步態(tài)，8分；足部對線，10分。行走地形，5分；前后活動(dòng)，8分[5]。計(jì)算公式：優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)皮瓣遠(yuǎn)端經(jīng)常因?yàn)殪o脈回流障礙而出現(xiàn)淤血、水泡、青紫、局部壞死病例共有10例，通過植皮或者換藥之后情況會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)。100例患者觀察6～24個(gè)月，觀察發(fā)現(xiàn)皮瓣外觀飽滿，足踝功能比較滿意，質(zhì)地也比較柔軟，患肢感覺功能恢復(fù)效果好，功能也不會(huì)受到影響。兩組患者在皮瓣綜合質(zhì)地感、皮瓣成活率、皮瓣愈合時(shí)間、術(shù)后AOFAS評分方面相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在手術(shù)時(shí)間和皮瓣切取面積方面相比，觀察組明顯比對照組時(shí)間短，面積小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2、表3。

表1 兩組患者在綜合質(zhì)地感比較（n）

表2 兩組患者皮瓣成活率比較（n）

表3 兩組患者手術(shù)效果比較情(±s)

表3 兩組患者手術(shù)效果比較情(±s)

對照組（n=20）51.5±15.8 216.9±48.3 17.9±5.6 17.9±14項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間（t/min）皮瓣切取面積（A/cm）皮瓣愈合時(shí)間（t/d）術(shù)后AOFAS評分（分）觀察組（n=20）103.4±23.6 109.6±26.8 16.3±4.7 84.7±16

3 討論

3.1 兩種皮瓣優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)比較 通過臨床對小腿遠(yuǎn)端蒂皮瓣和游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損病理的分析，在本次研究中將小腿遠(yuǎn)端蒂皮瓣設(shè)計(jì)為鏈型皮瓣，里面除了包含穿支動(dòng)脈外，還有深筋膜血管網(wǎng)，蒂部可以把神經(jīng)淺支都切除掉，這樣使得皮瓣成活率增高；除了設(shè)計(jì)為鏈型皮瓣外，也可以設(shè)計(jì)為軸型皮瓣，這樣蒂部只帶有穿支動(dòng)脈和伴行靜脈，不會(huì)影響外觀形狀[6]。該皮瓣遠(yuǎn)端穿支數(shù)目比較多，但是位置非常穩(wěn)定，不會(huì)影響到主干血管，能夠根據(jù)創(chuàng)面位置選擇性的進(jìn)行皮瓣穿支手術(shù)，手術(shù)過程中操作簡單，創(chuàng)傷性小，時(shí)間也比較短，可縫合的地位也比較多，另外皮瓣的位置能夠滿足近端大面積的創(chuàng)傷需要。當(dāng)然，也存在其缺點(diǎn)，主要缺點(diǎn)是無效蒂部限制了皮瓣能夠修復(fù)的創(chuàng)傷面大小，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處的血管也溶液出現(xiàn)靜脈危機(jī)情況，從而導(dǎo)致蒂部外觀臃腫，影響外部形狀[7]。股前外側(cè)游離皮瓣的優(yōu)勢是切取面積大，設(shè)計(jì)靈活，隱蔽性強(qiáng)，動(dòng)脈管徑粗，血管蒂部也長，手術(shù)過程中獲取簡單，不會(huì)損傷到主要血管，回流效果好，體內(nèi)經(jīng)脈交通支端豐富，能夠降低周圍肌肉組織的感染面積，使得皮瓣手術(shù)之后形狀不會(huì)受到影響，外觀不會(huì)臃腫。其也存在缺點(diǎn)，主要缺點(diǎn)是發(fā)穿支的上級血管中容易發(fā)生變異，很多資料中都顯示，供應(yīng)皮瓣的肌間隔穿支，肌皮穿支比例為2:8，肌間隔穿支游離程度比較大，受到創(chuàng)傷之后脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈非常容易造成損傷或者是栓塞，但是創(chuàng)面符合過程中，周圍可供吻合的位置卻不影響血供的血管，不會(huì)造成堵塞情況，有一種患者除外，肥胖患者的可供受區(qū)的美觀性通常比較差，而且使得手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷面積大，手術(shù)難度也高，要求手術(shù)人員必須掌握熟練的顯微外科技術(shù)和熟練的解剖學(xué)知識。

3.2 足踝部復(fù)合軟組織缺損移植皮瓣的選擇 足踝部皮膚皮下結(jié)締組織和脂肪組織比較少，受到創(chuàng)傷之后，深部組織會(huì)露在外面，有些部分損傷位置會(huì)通過負(fù)壓封閉引流技術(shù)來封閉創(chuàng)面，使得創(chuàng)面中肉重新生長，二期植皮會(huì)獲得較好效果，但是還有部分創(chuàng)傷即使使用VSD技術(shù)之后仍然沒有辦法對受區(qū)供血進(jìn)行植皮，情況嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)肌肉壞死和慢性骨髓炎等并發(fā)癥，影響患者的后期治療，因此，使用皮瓣一直對于足踝部軟組織缺損修復(fù)是不能替代的。臨床報(bào)道顯示，小腿遠(yuǎn)端蒂皮瓣、股前外側(cè)游離皮瓣等經(jīng)常使用皮瓣移植方法進(jìn)行治療[8-10]。創(chuàng)面準(zhǔn)備過程中必須手術(shù)環(huán)境濕潤。

[1] 朱躍良,梅良斌,徐永清,等.足踝軟組織重建的皮瓣選擇策略:14種皮瓣226例分析[J].中華顯微外科雜志,2014,37(3):242-245.

[2] 侯春林.顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:118-128.

[3] 譚屏,湯玉泉,曾凱生,等.游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(1):100-101.

[4] 徐媛,劉宏偉.創(chuàng)面修復(fù)“TIME”原則及其意義[J].中國組織工程研究,2012,16(11):2059-2062.

[5] 蘇瑞鑒,楊慶達(dá),曾麟杰,等.小腿遠(yuǎn)端及足踝部皮膚缺損的顯微外科治療[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,18(15):256-258.

[6] 劉文劍,楊立文,劉思海.逆行內(nèi)側(cè)半比目魚肌瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端和踝部軟組織缺損20例[J].武警醫(yī)學(xué),2007,12(4):154-156.

[7] 任高宏.超薄股前外側(cè)穿支皮瓣在前足創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[C].2012中華醫(yī)學(xué)會(huì)顯微外科中青年學(xué)術(shù)會(huì)議,2012:25.

[8] 段小軍,楊柳,戴剛,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在足踝部皮膚軟組織缺損治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(1):97-98.

[9] 訾成毅,周定凱.腓淺神經(jīng)營養(yǎng)蒂逆行皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損24例療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(13):74-75.

[10]石波,王軍,唐詩天,等.遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(32):7-8.