施盛瑩，劉文蓮，歐慶，黃靜儀，范祖森

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院護理部，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510515；4.南方醫(yī)科大學(xué)普通外科，廣東 廣州 510515；

5.南方醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510515）

《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011年～2015年）》中提出建立護理管理崗位培訓(xùn)制度，提高護理管理科學(xué)化水平[1]。原衛(wèi)生部《衛(wèi)生部關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕30號)中提出，從事護理管理崗位的人員，應(yīng)當(dāng)按照要求參加管理培訓(xùn)，包括現(xiàn)代管理理論在護理工作中的應(yīng)用等[2]。雖然我國各級衛(wèi)生行政主管部門、護理學(xué)會、醫(yī)療機構(gòu)進行了各類形式、目標(biāo)、對象各不相同的護士長培訓(xùn)班，但因為培訓(xùn)目標(biāo)不明確,造成重復(fù)培訓(xùn)、培訓(xùn)不全面或不到位，給機構(gòu)和個人造成人力、財力的浪費，使醫(yī)療機構(gòu)對護士長培訓(xùn)效益難以認同[3]。目前我國護士長崗位培訓(xùn)因為各種原因為還是以院內(nèi)培訓(xùn)為主,鮮有新理論的指導(dǎo)或新方法的應(yīng)用，培訓(xùn)效果難以保障。

行動學(xué)習(xí)法[4]是英國管理學(xué)思想家雷格·雷文斯教授（Reg Revans，1907～2003）在1971年發(fā)表的《發(fā)展高效管理者》一書中正式提出的理論與方法。雷文斯使用學(xué)習(xí)方程式“L=P+Q”來說明行動學(xué)習(xí)法的含義。式中，L（learning）為“學(xué)習(xí)”；P（program m edknowledge）為“結(jié)構(gòu)化的知識”，是指人們通過接受指導(dǎo)，學(xué)習(xí)到的那些儲存于書本的知識；Q（questioning insight）為“在不確定的條件下提出深刻問題的能力”。目前，行動學(xué)習(xí)法被逐漸應(yīng)用到醫(yī)療護理領(lǐng)域，應(yīng)用對象包括實習(xí)醫(yī)生、實習(xí)護士、新入職護士、患者等，在提高患者安全、提高新護士的領(lǐng)導(dǎo)能力和綜合素養(yǎng)上得到了顯著效果[5-7]。本研究以護理管理干部為研究對象，旨在探索和分析她們在行動學(xué)習(xí)過程中的體驗和反思。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取某大型三甲醫(yī)院護理管理干部共計18人。其中護理部管理人員6人（33%），護士長及護理組長9人（50%）,醫(yī)院其他部門管理人員3人(17%)。

1.2 方法

1.2.1 行動學(xué)習(xí)設(shè)計 此次行動學(xué)習(xí)項目歷時6個月，以醫(yī)院護理績效改革為契機，針對醫(yī)院實際存在的、迫切需要解決的護理績效分配問題，探索如何基于工作量、工作難度及風(fēng)險來劃分各科室護理崗位績效等級。具體設(shè)計包括：提出亟待解決的問題——組建行動學(xué)習(xí)小組——確定督導(dǎo)師，在“問題—反思—總結(jié)—計劃—行動—發(fā)現(xiàn)新問題—再反思”的循環(huán)過程中，解決醫(yī)院實際問題。

1.2.2 行動學(xué)習(xí)的操作方法 ①每6人為1組，共分為3組；②給每組配備督導(dǎo)師，督導(dǎo)師全程參與引導(dǎo)小組學(xué)習(xí)，把握方向，提供支持，促進反思，同時避免團隊成員鉆牛角尖；③每組需要給全院各臨床科室劃定護理崗位績效等級；④每組可分配調(diào)動的資源包括醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫、護理管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫、圖書館文獻數(shù)據(jù)庫、會議室；⑤每階段任務(wù)完成后，必須將各項任務(wù)、各項統(tǒng)計做好記錄；⑥每組行動時限不得超過6個月。

1.2.3 資料收集和分析方法 資料來源主要由研究對象的總結(jié)報告和各階段成果匯集而成，包括文字和數(shù)據(jù)資料。即項目結(jié)束后所遞交的學(xué)習(xí)總結(jié)報告、學(xué)習(xí)效果評價Likert問卷。將所收集到的文字資料采用質(zhì)性資料分析法，將收集到的數(shù)據(jù)資料用SPSS 19.0做統(tǒng)計學(xué)分析。為方便統(tǒng)一描述，研究中所有的分組表示如下：“T1-1成員”表示“第1隊第1位成員”。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)性資料結(jié)果

2.1.1 開始階段認為任務(wù)問題太難，無法解決。T2-4表示：“一開始分配任務(wù)的時候要我們?nèi)ソ鉀Q績效的問題，簡直不可思議，太難了！”T3-3表示：“這個問題根本就不是我們能解決的?！?/p>

2.1.2 隨著任務(wù)的分解和知識的學(xué)習(xí)，尋找解決問題的方法。T1-3表示：“我感覺到數(shù)據(jù)統(tǒng)計的壓力好大，以前很少接觸EXCEL，但是所有的數(shù)據(jù)需要處理，我不得不去學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)處理的方法?！盩2-4表示：“為了搜集工作量數(shù)據(jù)，我跑了好多次信息科，工程師們給我們很大幫助，幫我們篩選了大量的數(shù)據(jù)，漸漸地我跟他們的溝通也變得更加順暢?！盩2-6表示：“臨床上的工作不至于讓我如此不知所措，如果不是大家一起討論，我自己是毫無頭緒的。”

2.1.3 在學(xué)習(xí)中解決問題，在解決問題過程中探索反思。T1-3表示：“統(tǒng)計了工作量后，匯總時發(fā)現(xiàn)很多臨床工作沒有體現(xiàn)在醫(yī)囑中，我們又去搜羅這些條目?！盩2-1表示：“有一次小組討論，我提出了關(guān)于給一個重患者換床單位和給普通患者換床單位的工作難度是不一樣的，為此我們又重新調(diào)整了系數(shù)”。T2-2表示：“在數(shù)據(jù)統(tǒng)計時，我按照培訓(xùn)時教的方法，可做出來的結(jié)果和其他小組的差別好大，后來請教了科室新分配來的研究生才知道自己操作過程中出現(xiàn)了問題?！?/p>

2.1.4 完成目標(biāo)，突破自我。T1-1表示：“從來沒有體驗過這樣的項目，原以為跟以前理論課大同小異，沒想到會用這種方式?！盩1-2表示：“接到任務(wù)時，覺得好新奇，但居然真的讓我們自己去設(shè)計，去想辦法解決問題，沒有任何模板，沒有任何先例可循。我想到了很多困難，包括怎么去問別的部門要數(shù)據(jù)，別人能給我們嗎？有數(shù)據(jù)后怎么分析？能出來啥結(jié)果？能用嗎？一系列的問題，到最后一步一步都解決了，實在是太厲害了?！盩3-5表示：“學(xué)習(xí)=行動+思考，真正實現(xiàn)了學(xué)以致用，開啟了我們主動思考的意識。臨床工作中缺少的就是思考的力量，護士大部分是機械地完成工作，如果能讓她們也體驗這樣的學(xué)習(xí)，那真正受益的豈止是護士，更是患者?！?/p>

2.2 數(shù)據(jù)資料結(jié)果 參考管理類培訓(xùn)效果評估模型[8]從培訓(xùn)內(nèi)容、過程互動、組織安排、學(xué)員技能、團隊精神與組織氛圍、組織績效等六個方面，對22項培訓(xùn)效果指標(biāo)進行了問卷反饋，見表1、表2。

表1 各維度滿意結(jié)果（±s）

表1 各維度滿意結(jié)果（±s）

評分4.65±0.55 4.26±0.26 4.31±0.66 4.91±0.28 4.75±0.43 4.42±0.49一級指標(biāo)培訓(xùn)內(nèi)容過程互動組織安排學(xué)員管理技能團隊精神與組織氛圍組織績效

3 討論

3.1 行動學(xué)習(xí)法有利于提高護理管理人員的管理技能。已有對比研究結(jié)果表明，護士長管理能力的培訓(xùn)對患者護理并發(fā)癥發(fā)生率、護理缺陷發(fā)生率、護患糾紛發(fā)生率、患者滿意度等都有顯著的改善效果[9]。從質(zhì)性資料和表1的結(jié)果可見，在六個維度中，得分最高的是學(xué)員的管理技能，在決策、組織協(xié)調(diào)、壓力管理和應(yīng)急處理方面均得到提升。這對于已在臨床工作多年,技術(shù)性和技巧性達到一定高度的護士長和護理組長們在領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)上有著顯著的作用，為未來的科室管理奠定了良好的基礎(chǔ)。護理管理人員首次接觸行動學(xué)習(xí)法，改變了一貫以來的課堂授課模式，由被動的接受轉(zhuǎn)變成為主動的參與培訓(xùn)。由于小組成員來自于不同的科室，本身知識結(jié)構(gòu)和工作經(jīng)驗的不同，因此出于對新事物的好奇和對新知識的探求，整個過程的參與程度較高。這對于突破自我，提高培訓(xùn)效果有著積極的作用，有效解決了長期以來臨床護理工作者有技能而缺乏管理技巧的問題。

表2 各項目滿意度結(jié)果（±s）

表2 各項目滿意度結(jié)果（±s）

評分4.89±0.31 4.67±0.58 4.39±0.59 4.89±0.31 4.06±0.62 4.00±0.58 4.11±0.46 4.11±0.66 4.17±0.76 4.44±0.60 4.50±0.50 4.94±0.23 4.94±0.23 4.83±0.37 4.94±0.23 4.89±0.31 4.94±0.23 4.94±0.23 4.61±0.49 4.50±0.50 4.39±0.49 4.44±0.50二級指標(biāo)（具體項目）培訓(xùn)內(nèi)容的啟發(fā)性培訓(xùn)內(nèi)容的實用性培訓(xùn)內(nèi)容的豐富性課堂參與程度督導(dǎo)師的感染力與會議氣氛培訓(xùn)課程教師講解的邏輯性與清晰度學(xué)員對相關(guān)知識和原理的掌握情況培訓(xùn)資料的準(zhǔn)備情況培訓(xùn)環(huán)境及設(shè)備支持情況培訓(xùn)時間安排的合理性培訓(xùn)組織工作情況學(xué)員的決策能力的提高學(xué)員的組織協(xié)調(diào)能力的提高學(xué)員的創(chuàng)新能力的提高學(xué)員的壓力和應(yīng)急處理能力的提高學(xué)員的崗位持續(xù)學(xué)習(xí)能力的提高學(xué)員的人際和文化適應(yīng)能力的提高團隊合作精神的增強學(xué)員滿意度的提升學(xué)員工作積極性的提高科室的效率的提高制度執(zhí)行力的提升

3.2 行動學(xué)習(xí)法對督導(dǎo)師有較高的要求 督導(dǎo)師在整個過程中起著非常重要的作用，需要具備專業(yè)的知識，能夠把握方向。從表1的結(jié)果可以看到“過程互動”維度得分最低，表2中“督導(dǎo)師的感染力與會議氣氛”和“培訓(xùn)課程教師講解的邏輯性與清晰度”得分最低。分析原因在于第一次開展行動學(xué)習(xí)法，對督導(dǎo)師的資質(zhì)和能力沒有做到很好的把控，以至于小組成員更多時候處于自我摸索、自我探尋的學(xué)習(xí)過程。為了順利開展項目，在整個學(xué)習(xí)過程中又增添了外部專家向行動學(xué)習(xí)小組成員傳授解決問題的工具，主要包括：頭腦風(fēng)暴法，六頂思考帽，魚骨圖法等等。以此來彌補行動學(xué)習(xí)過程中所需要的基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)理論。

3.3 行動學(xué)習(xí)法有助于提升團隊協(xié)作精神，營造良好的組織氛圍。從表2中可以看到，得分最高的除了“小組成員的管理技能”外，還有“團隊合作精神的增強”該項目得分最高。有研究表明，在護士長個人的團結(jié)協(xié)作精神是影響護士長與護士之間工作關(guān)系的重要因素[10]。因此，護理管理干部的團隊協(xié)作能力對下屬管理有著重要的影響，而參與行動學(xué)習(xí)小組的成員克服了尷尬，積極主動地與其他部門溝通，從一開始礙于面子到后面不恥下問，甚至主動向科室新進的研究生討教，小組成員在整個過程中學(xué)會了溝通，學(xué)會了換位思考，學(xué)會了與不同專業(yè)的人相處的技巧，并且巧妙地通過其他人來協(xié)助團隊完成任務(wù)。同時，項目分了3個小組，就決定了每個小組都不能掉隊，而每組的成員都得跟得上大家的節(jié)奏。如果大家都已經(jīng)完成了數(shù)據(jù)匯總，那么沒有完成或者數(shù)據(jù)收集不全的就無法進入到下一個環(huán)節(jié)，為了融入團隊，不能成為阻礙團隊項目進展的落后者，每1個成員都拼命努力，希望自己小組是做的最快最好的。

3.4 行動學(xué)習(xí)法有助于護理管理者解決護理管理中的難題。根據(jù)行動學(xué)習(xí)法的理論和方法，所有接受培訓(xùn)的人員都逐步了解并反復(fù)運用行動學(xué)習(xí)法，最終解決護理管理中的難題。首先，針對本次行動學(xué)習(xí)的主題——護理績效分配沒有按照工作量、工作難度和風(fēng)險進行的問題召開第一次討論會。大家一致反映該問題的產(chǎn)生主要源于醫(yī)院沒有將護理崗位級別進行劃分。接著，行動學(xué)習(xí)小組整理出各科室護理工作量及初步實施計劃。行動學(xué)習(xí)小組就此主動開展學(xué)習(xí)，查閱文獻、向醫(yī)院管理專家請教等。期間，小組召開了多次會議，經(jīng)歷了“問題—反思—總結(jié)—計劃—行動—發(fā)現(xiàn)新問題—再反思”的循環(huán)往復(fù)過程。最終，經(jīng)過半年的努力，將全院46個科室按照護理工作量、風(fēng)險程度、工作難度劃分出了四個等級，為下一步醫(yī)院護理績效分配方案提供了依據(jù)。

4 總結(jié)

行動學(xué)習(xí)法作為護理管理人員培訓(xùn)的一種新方法，尚處于探索階段。本次應(yīng)用研究證實了行動學(xué)習(xí)法對于解決實際問題，提高護理管理干部的管理能力，提升團隊協(xié)作精神，營造良好的組織氛圍有著明顯成效。但由于行動學(xué)習(xí)法學(xué)習(xí)周期較長，護理管理人員原本就承擔(dān)著各項工作，在保證原有工作順利開展的情況下，安排好充足的時間進行學(xué)習(xí)，這就要求醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和科室領(lǐng)導(dǎo)的大力支持。只有醫(yī)院重視護理工作，才能讓護理管理者認真投入到項目中去，從而創(chuàng)造出最大價值。

[1] 衛(wèi)生部.中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011年-2015年）.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見[S]．2012.

[3] 劉衛(wèi)紅,王霞.我國護士長培訓(xùn)現(xiàn)狀研究及展望[J].全科護理,2011,9(2):340-342.

[4] Boshyk Y.Action learning worldwide［M］.New York：Palgrave Macmillan,2002：32．

[5] Angela Christiansen, Trish Prescott, Judith Ball.Learninginaction: Developingsafety improvement capabilities through action learning［J］.Nursing Education Today,2014,34:243-247.

[6] 李斯儉.采用行動學(xué)習(xí)法提升護生災(zāi)害應(yīng)對能力的應(yīng)用實踐[J].中華護理雜志,2013,48(11):992-994.

[7] Margaret M. Plack.Peer-Facilitated Virtual Action Learning:Reflecting on Critical Incidents During a Pediatric Clerkship[J].Academic Pediatrics,2010,10(2):146-152.

[8] 曹如玲.中小企業(yè)管理培訓(xùn)效果評估模型研究[D].中山大學(xué)2008.

[9] 唐曉寧.護士長的溝通技巧在病房管理中的作用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012(18):135-136.

[10]羅瑞蘭.護士長與護士之間工作關(guān)系的影響因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016(26):83-85.