何思，竇娜，胡健，李娟，蔣騫

（華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000）

吞咽障礙（dysphagia）是腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～65%，其臨床表現(xiàn)為發(fā)生于不同部位的固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現(xiàn)運動障礙或傳送延遲而表現(xiàn)出的咽下困難[1]以及未輸送到口腔之前的認(rèn)知障礙導(dǎo)致的拒絕進(jìn)食，最終使得身體不能得到足夠的營養(yǎng)和水分。目前的康復(fù)治療只注重口咽部基礎(chǔ)和攝食訓(xùn)練，往往忽視了頭頸部、軀干的穩(wěn)定性對吞咽功能的影響[2]，從而造成患者的康復(fù)期長，營養(yǎng)不良、吸入性肺炎的發(fā)生率升高。我們需要引入新的技術(shù)，操作性強的手段來更快的恢復(fù)患者的吞咽功能，防止并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年8月～2017年1月中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院康復(fù)科住院患者的腦卒中后有吞咽障礙的患者60例。兩組患者在性別、年齡和吞咽障礙時期各方面無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過臨床檢查或?qū)嶒炇覚z查診斷為腦卒中，年齡≤70；②經(jīng)過篩查有吞咽困難；③不存在顯著誤吸危險；④一般情況及病情允許，能夠坐起或者站立；⑤沒有明顯認(rèn)知障礙或感覺性失語等影響患者理解一定指令的情況；⑥知情同意并簽訂協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重、意識障礙、重要臟器功能衰竭的腦卒中患者；②精神失?；蛑卸纫陨现橇罢J(rèn)知功能障礙；③既往有或同時合并影響吞咽功能的其他疾病（頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力、格林一巴利綜合征等疾?。?。

表1 兩組患者的一般情況比較（n）Table 1 General comparison of two groups of patients(n)

1.3 治療方法 將60例腦卒中后有吞咽障礙的患者按照入院接收順序隨機分成干預(yù)組和對照組，每組30例。兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療。①對照組：采用傳統(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與攝食訓(xùn)練。A.構(gòu)音器官的運動：包括口、舌、唇、咽、喉肌的運動，根據(jù)患者情況進(jìn)行被動運動、輔助運動、主動運動和抗阻運動。B.冰刺激：用冰棉棒在患者口周、舌兩側(cè)，口腔內(nèi)壁刷擦進(jìn)行感覺刺激。舌跟部、頸部進(jìn)行拍打刺激、引出患者的吞咽反射，促進(jìn)空吞咽。C.發(fā)音訓(xùn)練：練習(xí)元音、舌尖音、舌根音等。D.當(dāng)患者具備一定能力時，可進(jìn)行部分進(jìn)食訓(xùn)練，選用稍稠、易消化、患者喜歡的食物。上述治療1次/d，每次 25～30 min。②干預(yù)組：在對照組訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行Bobath技術(shù)訓(xùn)練：A.降低頸部肌張力：將患者由平臥位轉(zhuǎn)至半臥位，按壓胸鎖乳突肌和斜方肌，并對其深部小肌肉在仔細(xì)觸診后進(jìn)行松動和牽伸，以降低肌張力，每次頸部控制訓(xùn)練前進(jìn)行3～5組/次。B.頭頸部控制訓(xùn)練：保持半臥位，分別指導(dǎo)患者低頭、抬頭、左右旋轉(zhuǎn)、左右側(cè)曲以及頭部的縮進(jìn)運動；運動方式包括被動運動、輔助運動、主動運動再過度到抗阻運動；運動強度：每個動作10個/組，2～4組/次，1次/d；注意事項：囑咐患者不能憋氣，做最大努力進(jìn)行頭部控制訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。C.聳肩運動：兩肩盡量向兩耳靠近，保持10 s，不能屈肘。然后，兩肩同時下降到最低點。每個動作16個/組，3～5組/次，1次/d。D.上肢伸展體側(cè)屈訓(xùn)練：上肢外展上舉，Bobath握手置于頭頂，上肢與軀干一起進(jìn)行左右往返的屈曲運動，每個動作左右為一組，15組/次，1次/d。

1.4 主要觀察指標(biāo)及評定方法

1.4.1 洼田飲水試驗(Kubota drinking test)[3]根據(jù)患者飲下30 m1清水情況進(jìn)行吞咽功能分級。Ⅰ級：正常，5 s內(nèi)順利將水一次性咽下；Ⅱ級：可疑，5 s內(nèi)分2次以上不嗆咳地將水咽下；Ⅲ級：能將水1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上將水咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能將水完全咽下。Ⅲ～Ⅴ級為異常。

1.4.2 吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)[4]由藤島一郎于1999年提出，分值為1～10分，10分為正常吞咽，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽障礙程度越嚴(yán)重，該標(biāo)準(zhǔn)重點關(guān)注患者經(jīng)口進(jìn)食能力，分級比較細(xì)致。具體分級如下：1分為不適合任何吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食；2分為僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食；3分為可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食；4分為在安慰中能少量經(jīng)口進(jìn)食，但需要靜脈或其他非經(jīng)口營養(yǎng)；5分為可以經(jīng)口進(jìn)食1、2種食物，但需要部分靜脈或其他非經(jīng)口營養(yǎng)；6分為可經(jīng)口進(jìn)食3種食物，需要部分靜脈或其他非經(jīng)口營養(yǎng)；7分為可經(jīng)口進(jìn)食3種食物，不需要靜脈或其他非經(jīng)口營養(yǎng)；8分為除特別難咽的食物外均可以經(jīng)口進(jìn)食；9分為可經(jīng)口進(jìn)食，但需要臨床觀察指導(dǎo)；10分為正常進(jìn)食吞咽能力。≤2分為重度異常，3～5分為中度異常，6～8分為輕度異常，9～10分為正常。

方法均于干預(yù)前、干預(yù)后7 d、干預(yù)后14 d、干預(yù)后1個月進(jìn)行評估。在評估過程中，洼田飲水試驗之前需要進(jìn)行試飲水試驗，一般小于5 ml清水，為提高洼田飲水試驗安全性，在通過試飲水試驗情況下再進(jìn)行洼田飲水試驗，如不能通過試飲水試驗則記洼田飲水試驗為V級。當(dāng)床邊吞咽功能檢查后，如果懷疑患者有咽喉期的吞咽障礙而無法明確機制和原因時或有可能吸入性肺炎時進(jìn)行電視透視檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 評價結(jié)果使用Excel統(tǒng)計數(shù)據(jù)，SPSS 22進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用方差檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前洼田飲水試驗評分和藤島評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療2周后，飲水試驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療4周后，兩組的吞咽障礙程度和飲水試驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組治療前后洼田評分比較（±s）Table 2 Comparison of depression scores before and after treatment in groups and two groups(±s)

表2 兩組治療前后洼田評分比較（±s）Table 2 Comparison of depression scores before and after treatment in groups and two groups(±s)

P值1.81 0.84 0.001 0.000項目治療前治療7 d治療14 d治療28 d對照組（n=30）4.23±1.040 4.03±1.066 3.47±1.167 2.83±1.085干預(yù)組（n=30）4.57±0.858 3.53±1.137 2.57±0.898 1.77±0.898 t值2.159 0.186 2.099 1.201

表3 兩組治療前后藤島評分比較（±s）Table 3 Comparison of rattan Island scores before and after treatment in groups and two groups(±s)

表3 兩組治療前后藤島評分比較（±s）Table 3 Comparison of rattan Island scores before and after treatment in groups and two groups(±s)

P值0.398 0.128 0.006 0.000項目治療前治療7 d治療14 d治療28 d對照組（n=30）3.23±1.832 3.57±1.870 4.20±1.972 5.10±2.074干預(yù)組（n=30）3.63±1.810 4.33±1.971 5.63±1.903 7.27±1.818 t值0.077 0.466 0.002 4.495

3 討論

腦卒中患者中吞咽障礙的患者往往因為不能自主進(jìn)食進(jìn)行鼻飼，鼻飼患者的體位會對其鼻飼造成的反流誤吸產(chǎn)生一定的影響，鼻飼過程中，處于后仰臥位或者平臥位的患者食管與胃部會位于同一水平線，影響其吞咽過程，其食管亦無法清潔反流物，增大了胃食管反流的概率[5]。危及患者生命。證據(jù)顯示，鼻飼時建議患者取30°以上的臥位來減少氣道誤吸[6]。研究者認(rèn)為，鼻飼患者進(jìn)食后應(yīng)保持半臥位30～60 min，以利于食物消化吸收，防止因頭部體位過低食物逆流發(fā)生反流或誤吸[7]。且保持頭部正常位置更易于吞咽動作的完成。所以吞咽障礙患者有利體位的維持很重要。

1984年創(chuàng)立的國際Bobath治療指導(dǎo)者協(xié)會（international Bobath instructors training association,IBITA）定義的Bobath觀念：是對由于中樞神經(jīng)損傷，引起功能、運動和體位控制障礙的患者，進(jìn)行評價和治療，它是一種問題解決方法[8]。姿勢控制由3個要素[9-11]構(gòu)成：姿勢的穩(wěn)定性（postural stability）、姿勢的定向（postural orientation），以及為了適應(yīng)運動中姿勢的變化將身體保持在抗重力位的空間位置調(diào)整（postural adaptation to the ongoing movement）。姿勢的穩(wěn)定性是指形成抗重力姿勢，根據(jù)支撐面調(diào)整身體的質(zhì)量中心（the center of mass），以維持平衡的能力；姿勢的定向是指為了完成任務(wù)調(diào)整身體，在身體與環(huán)境間形成恰當(dāng)?shù)淖藙菪畔ⅲ╬ostural information）[12]的能力。本研究應(yīng)用Bobath技術(shù)，通過頭頸部、軀干和上肢的穩(wěn)定和指向運動訓(xùn)練，為吞咽障礙患者的體位控制起到至關(guān)重要的作用，降低吸入性肺炎發(fā)生率，穩(wěn)定構(gòu)音器官的正常解剖位置和緩解或加強肌肉張力，使得更快的解決吞咽障礙，拔掉鼻飼管。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)盡可能使患者早日恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，避免不必要的非經(jīng)口進(jìn)食途徑，這樣能改善患者的心理狀況[13]；同時經(jīng)口進(jìn)食也能節(jié)省相應(yīng)的費用。

在本次臨床干預(yù)中，接收了幾例顱腦損傷的患者，吞咽障礙的康復(fù)療效也很顯著。吞咽障礙的病因除了腦卒中，還有帕金森，老年癡呆癥，呼吸系統(tǒng)疾病，神經(jīng)肌肉障礙，頭頸部腫瘤術(shù)后、放療后。以及結(jié)構(gòu)異常如頸椎關(guān)節(jié)炎，還包括藥物影響，焦慮抑郁，環(huán)境改變等，都能引起吞咽障礙，筆者希望bobath療法不僅僅對腦卒中患者的吞咽障礙起到效果，還能運用到更廣泛的吞咽障礙患者中去。

再者，吞咽分為五個時期，每個時期出現(xiàn)障礙都會引起吞咽障礙，在本研究中80%的患者存在兩個或以上時期的問題，至于Bobath療法介入對哪個時期治療效果最好，我們需要經(jīng)過下一個臨床研究來回答這個問題。

Bobath介入吞咽障礙，運用人體整體性原則，為患者進(jìn)食提供安全的自身條件，縮短病程。

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