邱慧萍 劉艷 陳小琪 柯昌林 周洪波 史芳 李瑤

（江西省胸科醫(yī)院腫瘤科 南昌330008）

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)，目前肺癌放療定位的主流技術(shù)即四維CT（Four-Dimensinal CT，4D-CT）也日漸成熟，但關(guān)于結(jié)合支氣管鏡勾畫(huà)中央型肺癌靶區(qū)體積（Gross Tumor Volume，GTV）的研究甚少，并且目前很多放療單位未開(kāi)展4D-CT掃描技術(shù)。本文旨在研究結(jié)合支氣管鏡勾畫(huà)中央型肺癌GTV與不結(jié)合支氣管鏡勾畫(huà)GTV大小、靶區(qū)包含度以及匹配指數(shù)，探討結(jié)合支氣管鏡勾畫(huà)是否能更好地涵蓋中央型肺癌GTV，從而為放療科醫(yī)師勾畫(huà)中央型肺癌GTV的精準(zhǔn)性提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月～2016年1月我科確診的中央型肺癌病例58例，其中小細(xì)胞癌25例，鱗癌19例，腺癌11例，腺鱗癌2例，腺樣囊性癌1例；男36例，女22例；年齡29～71歲，中位數(shù)59歲。

1.2 CT模擬定位掃描 采用美國(guó)通用GE CT（Bright Speed 16），在自由呼吸狀態(tài)下完成胸部掃描，自患者第2頸椎掃描至第2腰椎水平，層厚5 mm，將圖像傳至瑞典ELEKTA Xio TPS（Treatment Planning System）計(jì)劃系統(tǒng)。

1.3 支氣管鏡檢查 由一名有操作資格的醫(yī)師采用日本PENTAX EPX-1000支氣管鏡對(duì)每一位患者在局麻下行支氣管鏡檢查，了解氣管、左右主支氣管及各葉段支氣管的腔內(nèi)情況，對(duì)有病灶位置進(jìn)行標(biāo)記及測(cè)量。

1.4GTV勾畫(huà)原發(fā)腫瘤肺窗勾畫(huà)條件[1]（窗寬-1600 HU、窗位-600 HU），由具有資質(zhì)的放療科醫(yī)師先勾畫(huà)GTVx，然后同一醫(yī)師結(jié)合支氣管鏡結(jié)果再次在同一肺窗勾畫(huà)GTVy。

1.5 靶區(qū)分析 TPS計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算GTVx與GTVy的具體體積，分析GTVx和GTVy的靶區(qū)包含度（Degree of Inclusion，DI）及匹配指數(shù)（Matching Index，MI）。靶區(qū)x對(duì)靶區(qū)y的靶區(qū)包含度定義為靶區(qū)x和y重合部分體積占靶區(qū)x體積的百分比[2]，計(jì)算公式為DI（x，y）=（x∩y）/x。靶區(qū)x和y的MI定義為靶區(qū)x和y交集與合集的比值，計(jì)算公式為MI（x，y）=（x∩y）/（x∪y），反映兩靶區(qū)相互之間的匹配情況，如果兩靶區(qū)完全一致MI為1，如果兩靶區(qū)完全不重合MI為0。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0軟件系統(tǒng)對(duì)組間資料比較行Wilcoxon軼和檢驗(yàn)，對(duì)配對(duì)資料行配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 58例中央型肺癌患者GTV、包含度及匹配指數(shù)比較 58例中有32例GTVy大于GTVx，3例GTVy小于GTVx，其他的23例相等。靶區(qū)包含度為（97.35±2.82）%；匹配指數(shù)為（0.91±0.07）。見(jiàn)表1。

表1 58例中央型肺癌患者GTV、包含度及匹配指數(shù)比較

2.2 兩種勾畫(huà)GTV的體積相關(guān)性分析 進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)23例GTVy=GTVx的病例體積都較大，32例GTVy＞GTVx的體積偏小，而GTVy＜GTVx的病例數(shù)僅3例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩種勾畫(huà)GTV的體積相關(guān)性分析（±s）

表2 兩種勾畫(huà)GTV的體積相關(guān)性分析（±s）

注：組 1為 GTVy=GTVx，組 2為 GTVy＞GTVx，組 3為 GTVy＜GTVx；*P＜0.05。

組別 n G T V x G T V y 1 2 3 2 3 3 2 3 2 6 1.9±9 0.9 1 8 3.7±6 1.8 1 8 2.9±5 0.4 2 6 1.9±9 0.9 1 9 4.1±7 4.3*1 6 1.9±5 3.4

3 討論

對(duì)于中央型肺癌，支氣管的浸潤(rùn)病灶在支氣管鏡下所見(jiàn)較CT圖像中定位更加準(zhǔn)確，并且有約5%的病例可表現(xiàn)為支氣管鏡下多處改變[3]，其中浸潤(rùn)型病灶、多處病灶在胸部CT上難以發(fā)現(xiàn)；若僅根據(jù)CT影像勾畫(huà)GTV，可能會(huì)有部分“漏靶”情況。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)治療中心的支氣管鏡操作醫(yī)生大部分為呼吸內(nèi)科醫(yī)生，他們可能參與了肺癌的內(nèi)科治療如化療及分子靶向治療等，但往往不參與肺癌的放療；而作為腫瘤放療科醫(yī)師，可能不是患者支氣管鏡的操作者，勾畫(huà)靶區(qū)一般僅依據(jù)胸部CT影像，這是目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院的治療現(xiàn)狀。暫時(shí)沒(méi)有關(guān)于結(jié)合支氣管鏡勾畫(huà)肺癌GTV的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。我科為胸部腫瘤科，從患者就診開(kāi)始，綜合參與了其診斷、內(nèi)科及放射治療等，放療醫(yī)師可自行操作支氣管鏡，能夠更加直觀準(zhǔn)確地了解中央型肺癌的支氣管浸潤(rùn)病灶；對(duì)于內(nèi)科治療或手術(shù)治療后的患者，勾畫(huà)中央型肺癌GTV前會(huì)再次復(fù)查支氣管鏡了解治療后支氣管鏡下病灶的改變，實(shí)時(shí)結(jié)合支氣管鏡，更完整地涵蓋支氣管浸潤(rùn)病灶，尤其是段、亞段級(jí)支氣管的情況[4～5]。

本研究中58例病例有35例的GTVx與GTVy不相同，充分提示結(jié)合支氣管鏡勾畫(huà)中央型肺癌GTV是有臨床意義的。進(jìn)一步分析靶區(qū)包含度，與腫瘤體積大小也有一定的相關(guān)性，體積大者靶區(qū)包含度較好，體積偏小者反之。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能有：（1）體積較大的中央型肺癌支氣管鏡下表現(xiàn)往往為新生物樣改變，容易在CT影像中發(fā)現(xiàn)；（2）體積較小的中央型肺癌支氣管鏡下表現(xiàn)則可能為浸潤(rùn)樣改變，需要結(jié)合支氣管鏡勾畫(huà)才能完全涵蓋。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)2例支氣管鏡下可見(jiàn)多處病灶的肺癌病例，分別活檢后其中一例患者考慮為同一病理類型，考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致浸潤(rùn)病灶，而另外一例患者考慮為肺小細(xì)胞癌合并肺結(jié)核病灶，這也是臨床不多見(jiàn)的情況。

目前，由于我院暫時(shí)沒(méi)有開(kāi)展4D-CT掃描技術(shù)，可能在呼吸位移及內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)方面的靶區(qū)精準(zhǔn)性還有提高的空間，但結(jié)合支氣管鏡勾畫(huà)GTV是將我們目前現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)緊密結(jié)合，可減少支氣管病灶的“漏靶”，更好地包含腫瘤病灶，及時(shí)復(fù)查支氣管鏡病理活檢還能了解病理緩解率，進(jìn)一步可能對(duì)患者的放療療效及遠(yuǎn)期生存有所影響。

[1]李奉詳,李建彬,張英杰,等.基于四維CT勾畫(huà)非小細(xì)胞肺癌內(nèi)大體腫瘤靶體積的三種方法比較[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2011,20(2):101-105

[2]Persson GF,Nygaard DE,Brink C,et al.Deviations in delineated GTV caused by artefacts in 4DCT[J].Radiother Oncol,2010,96(1):61-66

[3]楊景偉,崇文玲,張剛,等.肺癌術(shù)前纖維支氣管鏡檢查的診斷價(jià)值[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):528-530

[4]張波,盧冰,蘇勝發(fā),等.Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌化療同期胸部三維放療的前瞻性臨床研究（四）——近期療效對(duì)生存的影響[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2012,21(1):29-34

[5]翁鄧胡,王建,尹中明,等.基于錐形束CT研究肺癌圖像引導(dǎo)放療的內(nèi)靶區(qū)外放邊界值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2014,31(4):5012-5014