陳清祥 劉洋洋 楊進貴 王國良

（福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復中心 三明365001）

運動性失語亦稱Broca失語，是腦卒中后失語的常見類型[1]，嚴重影響患者的日常生活、職業(yè)康復和社會回歸，同時將延長康復進程。目前失語癥的專業(yè)康復主要集中在高等級的醫(yī)院或者有康復專科的醫(yī)院進行，其干預手段豐富，但也造成了過重的家庭負擔，研究表明僅有不到20%的患者能夠堅持進行言語康復治療[2]。中醫(yī)作為傳統(tǒng)療法，具有簡便廉價的特點，頭皮針治療被證明對腦卒中后失語具有良好作用[3]，而中藥方劑中的補陽還五湯也常用于腦梗死后的康復治療[4]。因此，本研究驗證補陽還五湯結(jié)合頭針對患者語言功能的改善，探索改善腦梗死后運動性失語的最佳方法?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年12月就診于本院康復中心的腦梗死后運動性失語患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為針藥組和基礎組，每組30例。針藥組中，年齡41～75歲，平均（46.822±24.175）歲；基礎組中，年齡 40～75歲，平均（46.163±26.513）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

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1.2 診斷標準 腦梗死診斷標準：現(xiàn)代醫(yī)學診斷參照2006年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國腦血管病防治指南》。中風病中醫(yī)診斷標準：采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的診斷標準。運動性失語診斷標準：使用西方失語癥成套測驗診斷為Broca失語。

1.3 納入標準 （1）符合西醫(yī)腦卒中診斷標準者；（2）符合中醫(yī)中風病診斷標準者；（3）符合Broca失語診斷標準者；（4）病程為 1～12 個月者；（5）責任血管為大腦中動脈（MCA）者；（6）年齡為 40～75歲者；（7）神志清楚者；（8）可由經(jīng)顱超聲多普勒經(jīng)顳窗探及大腦中動脈者；（9）母語為漢語者；（10）簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 （1）構(gòu)音障礙或吞咽障礙者；（2）經(jīng)檢查證實神經(jīng)功能缺損由感染、腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、心臟病及其他心臟病合并房顫引起腦梗塞者，代謝障礙等疾病引起者；（3）合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病、并發(fā)癥者，或妊娠及哺乳期婦女；（4）合并精神疾病、智力障礙、癡呆病史無法合作者；（5）聲帶疾病、聾啞等導致聲音嘶啞、發(fā)音困難者；（6）文盲及有視力或聽力障礙而無法配合檢查者。

1.5 治療方法 兩組治療期間均依據(jù)《中國腦血管病防治指南》給予常規(guī)腦血管病藥物治療，療程為30 d，同時由康復治療師“一對一”進行Schuell刺激法語言康復訓練，1次/d，14 d為1個療程，共治療2個療程，療程之間間隔2 d。

1.5.1 針藥組 頭針治療：針刺選語言一區(qū)。定位標準：按照《針灸學》中頭針語言一區(qū)的的定位標準，在頂顳前斜線，即前神聰至懸厘穴連線的下2/5。操作：患者取仰臥位，由針灸治療師進行頭針治療，取病灶側(cè)語言一區(qū)，穴位常規(guī)消毒，采用1.5寸（0.3 mm×40 mm）佳健牌一次性針灸針，從頂顳前斜線的上3/5和下2/5的交點，將針體與皮膚呈30°角進針，針刺入帽狀腱膜下層，使針體平臥，針尖向懸厘穴進針1.2寸左右，得氣后行平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)頻率為200次 /min，持續(xù) 2～3 min。1次 /d，14 d為1個療程，共治療2個療程，療程之間間隔2 d。補陽還五湯治療，方藥組成：黃芪120 g、川芎3 g、當歸尾 6 g、紅花 3 g、赤芍 5 g、桃仁 3 g、地龍 3 g。煎服法：1 劑 /d，加水 500 ml，煎取 200 ml，復煎加水 300 ml，煎取200 ml，混合均勻后分2次溫服或鼻飼管注入，共治療30 d。

1.5.2 基礎組 僅予以常規(guī)腦血管病藥物治療，包括抗凝、抗血小板聚集、保護神經(jīng)等治療和語言康復訓練，包括：（1）呼吸方法訓練；（2）舌部鍛煉；（3）口部鍛煉；（4）鼻音練習；（5）嗓音練習；（6）音素訓練；（7）拼音訓練；（8）四聲訓練等。

1.6 觀察指標 西方失語癥成套測驗評分：在治療前后分別對患者進行WAB評估，記錄失語商（AQ）以評價患者失語癥嚴重程度。WAB包括子項自發(fā)言語、聽理解、復述、命名4項檢查，AQ值=（自發(fā)言語+聽理解/20+復述/10+命名/10）×2。功能性語言溝通能力評分：用CFCP對患者進行治療前、后的語言溝通能力評估。責任血管血流速度：在治療前后通過TCD經(jīng)顳窗探測患者大腦中動脈遠端平均血流速度（Vm）。

1.7 統(tǒng)計學方法 由經(jīng)過培訓的專員進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計，采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后西方失語癥成套測驗評分比較兩組患者治療前WAB評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組WAB各亞項評分及AQ評分均較組內(nèi)治療前明顯增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；針藥組WAB各亞項評分及AQ評分均較基礎組增高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組西方失語癥成套測驗評分比較（分，±s）

表2 兩組西方失語癥成套測驗評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與針藥組治療后比較，#P＜0.05。

組別 時間 自發(fā)言語 聽理解 復述 命名 AQ針藥組P基礎組P治療前治療后治療前治療后5.014±2.543 15.498±4.553*0.000 5.024±3.011 13.128±1.914*#0.017 78.370±32.750 139.130±50.150*0.000 80.660±25.120 130.350±49.410*#0.010 20.314±19.244 70.101±26.272*0.001 19.642±15.982 50.847±30.315*#0.001 35.864±12.411 81.105±15.374*0.000 36.215±20.254 70.135±25.360*#0.005 29.101±4.158 75.150±5.698*0.008 29.285±5.215 63.487±5.865*#0.011

2.2 兩組治療前后功能性語言溝通能力評分比較兩組患者治療前CFCP大致相同（P＞0.05）。治療后，兩組均提高了患者的功能性語言溝通能力（P＜0.05），針藥組功能性語言溝通能力強于基礎組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組功能性語言溝通能力評分比較（分，±s）

表3 兩組功能性語言溝通能力評分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t P針藥組基礎組－13.026－20.364 0.000 0.000 tP 120.256±13.264 123.158±14.653－0.995 0.324 205.653±30.325 170.256±22.489－2.156 0.036

2.3 兩組治療前后責任血管血流速度比較 兩組患者治療前MCA平均血流速度無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組MCA平均血流速度均升高（P＜0.05）；與基礎組相比，針藥組MCA平均血流速度提升程度更大（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后責任血管血流速度比較（cm/s，±s）

表4 兩組治療前后責任血管血流速度比較（cm/s，±s）

組別 治療前 治療后 t P針藥組基礎組0.000 0.000 62.348±18.458 52.487±16.249 1.426 0.036 45.324±14.364 46.378±15.247－0.018 0.287－8.623－3.716 tP

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與基礎組相比，針藥組治療后AQ值、CFCP評分顯著升高，MCA平均血流速度明顯提升。說明頭針結(jié)合補陽還五湯能夠增加責任血管血流量，改善腦卒中患者的語言功能，增強患者的日常溝通能力。

中醫(yī)學認為腦梗死屬“中風病”范疇，腦梗死后Broca失語屬于“喑痱”等范圍?！额愖C治裁》曰：“其中風癥，舌喑不能言者，音如故而舌不掉也?！蹦X梗死后失語病位在腦，“腦為髓之?！?，頭為腦戶，乃“元神之府”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·太素》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”故《壽世保元》指出：“一論中風。氣血衰弱……中風不語……”這說明氣血虧虛不能濡養(yǎng)腦竅，神不主氣，舌喉俱病，故不語或語澀。綜上所述，中風后失語病位主要在腦，病機為氣血虧虛，血脈不通，腦竅失養(yǎng)，故治法以活血、通絡、開竅等為主。語言一區(qū)位于足少陽經(jīng)在頭部折返、循行處，足少陽經(jīng)在頭部循行長、分布廣，針刺頭部的足少陽經(jīng)穴位最能疏通頭部腦竅之氣血。補陽還五湯以補氣活血通絡為著，方中重用黃芪為主藥，益氣通絡而行血，輔以歸尾、紅花補血行血，川芎、桃仁活血，配以赤芍涼血防過于溫燥，又以地龍通絡開竅。頭針與補陽還五湯相得益彰，可引藥上行，使氣血充盈、濡養(yǎng)腦竅，元神受氣血而能主舌喉，故能言。

腦梗死后Broca失語主要是由于大腦中動脈梗塞后，其所灌溉腦區(qū)出現(xiàn)缺血缺氧性損傷，導致額下回后部Broca區(qū)腦細胞壞死而造成相應的神經(jīng)缺損癥狀引起語言編碼障礙。Broca失語表現(xiàn)為語言表達障礙、費力、電報式語言，而語言理解能力相對保留，其中語音障礙是主要臨床特征[5]。

本研究證實通過以頭針結(jié)合補陽還五湯的治療，能夠減輕失語嚴重程度、提高其日常語言應用能力，這可能與本治療方法增加了責任血管的血流量有關(guān)。既往對于腦梗死后語言功能的恢復機制的認知為左側(cè)大腦半球梗死灶周圍殘留的語言區(qū)對語言恢復起重要作用，同時Broca區(qū)鏡像區(qū)域也起到一定的代償作用。本研究中，針刺語言一區(qū)配合口服補陽還五湯增加了大腦中動脈的血流量，從而提高了腦組織中的氧含量，促進梗死灶Broca區(qū)及其周圍殘余神經(jīng)細胞的功能恢復，提高患者的語言能力。語言一區(qū)的體表投影部分主要為大腦Broca區(qū)及其鏡像區(qū)，針刺語言一區(qū)引起的血流動力學變化，可能是針刺刺激提高了Broca區(qū)神經(jīng)細胞功能活躍度，使該區(qū)域分配到更多的血流量以滿足其攝氧需求，從而改善Broca區(qū)神經(jīng)元的低氧超級化。研究表明，補陽還五湯能降低血管緊張素和白介素-6[6～7]，促進腦缺血后血管內(nèi)皮生長因子及其受體表達以修復血管內(nèi)皮細胞[8]，促使大腦中動脈擴張，提高Broca區(qū)的腦血流灌注，為語言相關(guān)神經(jīng)元活動提供所需營養(yǎng)物質(zhì)并清除代謝產(chǎn)物。同時，補陽還五湯也提高了紅細胞的變形能力[9]，從而更容易通過大腦中動脈狹窄處，為損傷的語言功能細胞提供更多氧。頭針結(jié)合補陽還五湯激活了Broca區(qū)神經(jīng)細胞活動并提高了大腦中動脈血流量以滿足其需求，促進了Broca區(qū)及其周圍神經(jīng)細胞的修復和神經(jīng)干細胞的再生、遷移，改善了語言編碼功能，提高了語言溝通能力。綜上所述，頭針結(jié)合補陽還五湯能夠改善大腦中動脈血流量，提高Broca區(qū)腦組織的灌注，從而提升患者的語言功能，改善了日常溝通能力。本研究結(jié)果表明針刺語言一區(qū)結(jié)合口服補陽還五湯是簡便而有效的促進語言功能康復的方法，值得臨床推廣應用。

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