李 凱 許光中 王桐生 劉 晨 朱 斌

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院普通外科，北京 100038)

腹股溝疝是常見外科疾病，手術(shù)是目前有效的治療方式，雖然經(jīng)典疝修補手術(shù)逐漸規(guī)范，無張力疝修補術(shù)得到普及，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯下降，但仍有小部分患者術(shù)后疝復(fù)發(fā)，原有解剖層次的破壞加大了再次手術(shù)的難度和風(fēng)險，目前尚無規(guī)范化的復(fù)發(fā)疝手術(shù)操作規(guī)范和指南[1]。李金斯坦(Lichtenstein)手術(shù)是無張力疝修補術(shù)常用術(shù)式，也常用于復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療；開放腹膜外腹股溝疝修補術(shù)(total extraperitioneal hernoirrhaphy，TEP)用于復(fù)發(fā)腹股溝疝治療的研究不多，有關(guān)比較這兩種術(shù)式治療復(fù)發(fā)腹股溝疝的研究很少。本文通過回顧性研究，比較兩種術(shù)式治療復(fù)發(fā)腹股溝疝的臨床效果，擬為復(fù)發(fā)腹股溝疝的治療提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究病例來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院2008年1月至2014年6月就診患者，原手術(shù)均為腹股溝疝行Bassini及李金斯坦等未破壞腹膜前間隙的開放手術(shù)。腹股溝疝的分型參考中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁學(xué)組2004年制定的《成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)》[2]的分型標準，均是Ⅳ型。完成手術(shù)并配合隨訪者共48例，分為A(開放TEP)、B(李金斯坦術(shù)式)兩組，其中A 組 25 例，B組23例。

1.2 手術(shù)情況

1.2.1 材料

A、B兩組術(shù)式所使用的材料為聚丙烯材質(zhì)的預(yù)裁式平片，根據(jù)手術(shù)需要選擇8 cm×12 cm或者4.5 cm×10 cm型號，邊緣進行適當(dāng)裁剪，A組補片剪為橢圓形，B組補片在一側(cè)剪成圓弧形，另一側(cè)剪成上下兩頁。

1.2.2 圍術(shù)期綜合處理

對伴有各種內(nèi)科疾病的患者，術(shù)前均正規(guī)治療，爭取術(shù)前達到相對好或穩(wěn)定的狀態(tài)，如血壓、血糖的穩(wěn)定等。必要時口服治療前列腺增生的藥物，減少排尿障礙發(fā)生。手術(shù)前一天常規(guī)給予小量導(dǎo)瀉藥物，促進排便1～2次。對高齡、合并糖尿病者，術(shù)前給予預(yù)防性抗生素一次；必要時置導(dǎo)尿管。手術(shù)選用持續(xù)硬膜外或者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。術(shù)后平臥休息，切口處沙袋壓迫6～12 h，術(shù)后第一天常規(guī)給予開塞露等藥物促進排氣，手術(shù)后1周拆除縫線。整個圍術(shù)期注意醫(yī)患溝通，減輕患者壓力。

1.2.3 術(shù)式

參加手術(shù)醫(yī)師均為同組人員，以盡可能保障手術(shù)質(zhì)量一致性。

A組：取下腹部正中切口，下緣到恥骨聯(lián)合上2cm，依次切開皮膚、皮下組織和腹白線，然后牽開腹直肌及腹橫筋膜，并鈍性分離顯露恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束、恥骨梳韌帶、腹壁下血管及精索，暴露腹膜前間隙。游離精索后分離疝囊，當(dāng)疝囊較小易分離時，游離疝囊并將其內(nèi)翻縫合納入腹腔，當(dāng)疝囊較大時，橫斷疝囊，近端結(jié)扎，遠端曠置，將精索腹壁化，使其和下方緊貼之腹膜分開，然后將補片置于腹膜前間隙，充分覆蓋恥骨肌孔，將展平補片，在恥骨梳韌帶及腹直肌外緣縫合固定，逐層關(guān)閉切口。

B組：沿原手術(shù)切口或取腹股溝管切口，常規(guī)逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，充分游離腹外斜肌腱膜和精索，分離疝囊，游離較小的疝囊并將其內(nèi)翻縫合納入腹腔，當(dāng)疝囊較大或粘連嚴重時，橫斷疝囊，近端結(jié)扎，遠端曠置；原手術(shù)如放置補片則盡量取出，重新置補片，內(nèi)側(cè)和恥骨結(jié)節(jié)相重合1.5cm，下緣和腹股溝韌帶連續(xù)縫合，上緣間斷縫合于腹直肌鞘及腹內(nèi)斜肌腱膜，外側(cè)剪成上下兩頁可使精索穿行，兩頁部分重疊縫至腹股溝韌帶，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)中根據(jù)原手術(shù)補片不同情況進行處置，鋪放平整而且不影響二次手術(shù)者可以不予清除，出現(xiàn)攣縮、扭曲、移位等情況時予以清除或部分清除，以不影響二次放置補片為原則。

1.3 觀察指標

采用電話、郵件及門診等方式隨訪，時間24個月以上。

觀察指標：手術(shù)中指標(手術(shù)時間、出血量)、手術(shù)后近期指標(下床活動時間、住院時間)、合并癥(尿潴留、切口感染、切口感覺異?；蛱弁?、血清腫或陰囊水腫)、手術(shù)后遠期指標(隨訪期疝復(fù)發(fā))等。出血量根據(jù)手術(shù)記錄中的出血量進行統(tǒng)計，術(shù)中采用稱血紗布質(zhì)量法估計出血量；下床活動時間是鼓勵術(shù)后早期活動情況下以首次下床活動時間為節(jié)點測算；疼痛采用患者主訴簡易分級法(Verbal Rating Scale,VRS)評估；通過定期隨診判斷患者腹股溝疝是否復(fù)發(fā)，未隨診者通過電話和郵件咨詢，如患者有相關(guān)的不適主訴，則建議來院復(fù)診，以確認是否復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病例資料的比較

A、B兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、疝分型、原手術(shù)方式等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

2.2 兩組病例觀察指標比較

兩組患者手術(shù)時間、下床活動時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中出血量A組為(8.2±2.3)mL，B組為(23.8±5.5)mL，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。合并癥發(fā)生率A組為8%，B組為39.1%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組均無嚴重合并癥。其中切口感覺異常和疼痛類合并癥兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。A、B二組患者在隨訪期內(nèi)均無疝復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of demographic data between two groups

ParametersGroupA(n=25)GroupB(n=23)PIntraoperativeparameters Durationoftheoperation/min52.7±8.861.8±6.90.356 Intraoperativebloodloss/mL8.2±2.323.8±5.50.000Postoperativeshort-termparameters Postoperativeambulationtime/d1.1±0.51.6±0.40.785 Lengthofhospitalstay/d4.8±0.25.7±0.30.667 GroupA:totalextraperitionealhernoirrhaphy(TEP);GroupB:Lichtenstein.

表3 兩組患者合并癥比較Tab.3 Comparison of complications between the two groups

3 討論

目前現(xiàn)有手術(shù)治療腹股溝疝均仍有復(fù)發(fā)可能，復(fù)發(fā)率在1%～3%。有文獻[1]報道腹股溝疝無張力修補術(shù)后復(fù)發(fā)率仍達7%～13%。復(fù)發(fā)疝再手術(shù)尚無公認的“黃金術(shù)式”[3]，總的原則是盡量避開前次手術(shù)造成的解剖困難[1]，如前次手術(shù)是常規(guī)開放手術(shù)，再手術(shù)時應(yīng)盡可能采用后入路或者腹腔鏡手術(shù)。通常，李金斯坦術(shù)式是無張力疝修補的標準術(shù)式。1993年Mckernan等[4]完成了腹腔鏡TEP，開放TEP即由此發(fā)展而來。雖然，腹腔鏡疝修補術(shù)用于復(fù)發(fā)疝有很多優(yōu)點[5-6]，但腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較開放手術(shù)長[7]；需在全身麻醉和氣腹的條件下完成，對一些老年患者更要注重手術(shù)風(fēng)險評估。本研究所用兩種術(shù)式的手術(shù)路徑及治療原理是不同的，李金斯坦屬前入路術(shù)式，是在腹橫筋膜前的腹股溝管后壁放置補片，針對腹股溝管后壁缺損進行修補，未破壞腹膜前間隙；而開放TEP手術(shù)路徑與傳統(tǒng)前入路術(shù)式不同，屬后入路術(shù)式，是在腹橫筋膜后的腹膜前間隙放置補片，修補范圍更加廣泛全面，覆蓋整個恥骨肌孔[7]。兩種術(shù)式均適用于各類腹股溝疝及復(fù)發(fā)腹股溝疝的治療，李金斯坦術(shù)式操作簡單[8-9]；從解剖及理論上講，開放TEP更適用于修補復(fù)發(fā)腹股溝疝。目前有關(guān)比較這兩種術(shù)式治療復(fù)發(fā)腹股溝疝的研究很少，本研究的新意在于比較這兩種術(shù)式治療復(fù)發(fā)腹股溝疝的臨床療效，了解開放TEP治療復(fù)發(fā)腹股溝疝效果是否優(yōu)于李金斯坦術(shù)式。

腹股溝疝合并癥包括慢性疼痛及復(fù)發(fā)等[10]。復(fù)發(fā)疝再次手術(shù)更易出現(xiàn)合并癥[11-13]。本研究兩種術(shù)式均獲得較好治療效果，但在術(shù)中出血量、術(shù)后總合并癥發(fā)生率方面兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，開放TEP較李金斯坦術(shù)式有優(yōu)勢。合并癥進一步分析顯示，切口感覺異常和疼痛兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，李金斯坦術(shù)式組中這類合并癥占總合并癥的55.6%，由此推理，采用傳統(tǒng)前入路李金斯坦術(shù)式治療復(fù)發(fā)疝時，即使以前手術(shù)可能已經(jīng)造成局部解剖結(jié)構(gòu)破壞，也應(yīng)重視手術(shù)區(qū)域神經(jīng)的保護。在手術(shù)時間、下床活動時間、出院時間等方面比較，開放TEP組較李金斯坦術(shù)式組有縮短趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢婇_放TEP和李金斯坦術(shù)式因手術(shù)路徑不同，對患者機體的影響和主觀體驗還是有所差異[14-15]。通過治療復(fù)發(fā)腹股溝疝的臨床實踐，筆者有以下體會：

1)全面分析疝復(fù)發(fā)原因并處理是復(fù)發(fā)疝手術(shù)治療及防止再復(fù)發(fā)的前提：疝復(fù)發(fā)的原因很多[16-17]，包括患者自身和醫(yī)源性兩方面，因此，在復(fù)發(fā)疝患者手術(shù)治療前要進行充分評估，認真分析復(fù)發(fā)原因并及時治療，把握好手術(shù)時機。糾正凝血機制障礙及術(shù)后局部加壓等有助于減少血清腫等。存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，術(shù)前要給予積極的處理以獲得癥狀緩解和改善，創(chuàng)造手術(shù)時機。必要時術(shù)前行CT等檢查，協(xié)助判斷復(fù)發(fā)疝的情況，以便合理選擇手術(shù)方式，制定術(shù)中可能出現(xiàn)不同情況的應(yīng)對方案。為減少感染等合并癥的發(fā)生，對高齡、肥胖、糖尿病、消瘦、多次復(fù)發(fā)疝、化學(xué)藥物治療或放射治療后和其他免疫功能低下狀況等高?；颊?，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素[8]，以減少再復(fù)發(fā)及其他合并癥的發(fā)生。

2)術(shù)中精細解剖及操作是減少再復(fù)發(fā)等合并癥的關(guān)鍵：復(fù)發(fā)疝行李金斯坦術(shù)式按原入路進行，手術(shù)難度增加。切開腹外斜肌筋膜時應(yīng)盡量推開其深面的組織，避免損傷髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。游離精索時注意避免損傷精索及生殖股神經(jīng)分支。固定補片時，盡量避免縫合神經(jīng)且遠離精索，必要時可行預(yù)防性神經(jīng)部分切除及結(jié)扎殘端，可使術(shù)后慢性疼痛、局部感覺異常等減少[18]。精細解剖及徹底止血可以減少術(shù)后血清腫等。開放TEP游離腹膜前間隙應(yīng)仔細識別腹壁下血管及“死亡三角”(恥骨梳韌帶、腹壁下動脈及閉孔動脈)等解剖標志；放置補片要完全覆蓋恥骨肌孔，超出薄弱區(qū)范圍2cm。熟練輕柔的手術(shù)動作，規(guī)范使用電刀等，均有助于減少切口感染。原手術(shù)補片并非必須全部清除，術(shù)中應(yīng)該衡量為之增加的手術(shù)難度和為患者帶來益處之間的平衡。術(shù)中仔細探查，結(jié)合復(fù)發(fā)時間對復(fù)發(fā)疝的實質(zhì)做出正確判斷，應(yīng)根據(jù)有無真性復(fù)發(fā)疝、遺留疝、遺漏疝、新發(fā)疝、伴發(fā)股疝等分別制定手術(shù)策略，這也決定著手術(shù)治療的成敗。

3)圍術(shù)期綜合處理措施有助于患者快速康復(fù)：圍術(shù)期綜合處理措施除伴發(fā)內(nèi)科疾病的處理外，應(yīng)對患者進行術(shù)前術(shù)后注意事項的告知及指導(dǎo)，如手術(shù)后不宜過早從事重體力活動等。復(fù)發(fā)疝患者在面臨二次或多次手術(shù)時，往往出現(xiàn)焦慮、抑郁、失望、恐懼等負面情緒，術(shù)前良好的醫(yī)患溝通是有效的緩解措施，能夠使患者樹立治愈疾病的信心，使患者更好地配合治療，促進患者快速康復(fù)[19]。

總之，開放TEP和李金斯坦術(shù)式均可用于復(fù)發(fā)腹股溝疝的治療，李金斯坦術(shù)式操作簡單，但開放TEP術(shù)后合并癥更少，更有優(yōu)勢。本研究為回顧性、非隨機對照研究，患者例數(shù)偏少，結(jié)論有一定局限性，有必要進一步行多中心、大樣本的前瞻性研究。

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