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        應(yīng)用空腹1 h尿鈣濃度能否診斷糖尿病患者高尿鈣?

        2018-01-30 03:15:35張鵬睿
        關(guān)鍵詞:切點空腹一致性

        劉 崢 張鵬睿 陳 哲 高 霞

        (1.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院門診辦公室, 北京 100043;2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科, 北京 100020)

        尿鈣診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是24 h尿鈣(24 hour urine calcium,24 hUCa)測定。一般認(rèn)為,對于正常飲食的成人,若女性尿鈣>6.2 mmol(250 mg/24 h),男性尿鈣>7.5 mmol(300 mg/24 h),則定義為高尿鈣[1]。尿鈣的大量排泄可以導(dǎo)致腎結(jié)石的形成,并且導(dǎo)致骨骼中鈣質(zhì)流失。因此,對于高尿鈣的檢測十分重要。但是,在臨床工作中,門診患者收集24 h尿很不方便,由于收集標(biāo)本不完整,會影響檢測結(jié)果。作為替代方法,有研究者[2]應(yīng)用即刻尿鈣與肌酐比值(spot urine calcium to creatinine ratio, SUCCR)作為尿鈣評價指標(biāo),但是隨后的進(jìn)一步研究[3]又否定了這一方法。

        2010年Jones等[2]所做的實驗,選取Y-24 hUCa,X1-SUCCR,X2-甲狀旁腺激素,X3-體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI),X4-1,25雙羥維生素D。人體內(nèi)鈣的代謝與調(diào)節(jié)是受體內(nèi)激素控制的:甲狀旁腺激素是最重要的鈣調(diào)節(jié)激素,調(diào)控骨鈣釋放入血和腎小管對鈣的重吸收;1,25雙羥維生素D負(fù)責(zé)將腸內(nèi)食物提供的鈣攝入體內(nèi)。鈣由食物提供,腸道吸收入體內(nèi),存儲于骨,由腸道和腎臟排泄,血鈣受激素調(diào)節(jié),維持于穩(wěn)態(tài)范圍內(nèi)。而肥胖與較低的血漿25-羥基-維生素D濃度有關(guān)[4]。因此BMI由于影響1,25雙羥維生素D而間接影響24 hUCa,也被列為影響因素之一。但是他們的實驗存在一個Bland-Altman偏倚,筆者懷疑還有其他的影響因素未考慮到,這個因素可能是肌酐清除率。而肌酐清除率的測定也較為復(fù)雜,需要留取24 h尿標(biāo)本或者較多的其他數(shù)據(jù),很不方便。因此,筆者嘗試直接用清晨空腹1 h尿鈣濃度(1 hour urine calcium, 1 hUCa)值代替SUCCR進(jìn)入回歸方程。這樣也可以解決用清晨空腹尿標(biāo)本代替留取24 h尿標(biāo)本的問題。并且,應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線尋找好的切點,以提高診斷高尿鈣的靈敏度和特異度。

        依據(jù)筆者所做的研究[5],以300 mg/24 h為24 hUCa上限,則內(nèi)分泌科的住院患者(均為糖尿病患者)高尿鈣的患病率是24.38%。高尿鈣癥是鈣性尿結(jié)石患者最常見的代謝異常,而我國人群泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為1%~10%[6]??梢姡芯亢吞接懱悄虿』颊叩墓谴x問題具有十分重要的意義。

        糖尿病患者骨吸收增加,骨形成減少、緩慢,骨礦物含量減少[7]。長期高血糖刺激破骨細(xì)胞,骨質(zhì)破壞增加,溶骨作用增強(qiáng),引起鈣磷代謝紊亂[8]。糖尿病患者長期血糖控制不佳,高血糖使?jié)B透性利尿加強(qiáng),增加尿鈣磷排泄,而且,高尿糖抑制腎小管對鈣的重吸收,機(jī)體鈣丟失增加,骨量減少[9]。但是,筆者研究的是24 h尿鈣與清晨空腹1 h尿鈣濃度的關(guān)系,而不是其絕對值。因此,就如同飲食不會影響兩者的關(guān)系一樣,患者的血糖情況也同樣不會影響實驗的結(jié)果。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者,伴有腎功能不全、骨折、不能正常進(jìn)食的患者均予以剔除。

        1.2 研究方法

        留取早6時至次日早6時(24 h)尿標(biāo)本,記錄24 h尿量,取10 mL測定尿鈣濃度(即24 h平均尿鈣濃度)后,計算24 h尿鈣排泄量,單位是mmol/d,換算為mg/d。隨后繼續(xù)留取清晨空腹1 h尿,空腹至早7時留取空腹尿10 mL送檢(即早6時至7時尿),測定尿鈣濃度,單位為mmol/L。(本實驗的1 h尿是指在空腹?fàn)顟B(tài)下,清晨6至7時所產(chǎn)生的尿液。除非有泌尿系感染的情況,在一般情況下,空腹時,1 h所產(chǎn)生的尿液可能都不足以引起人主動排尿的意愿。實驗中是要求患者在7點鐘準(zhǔn)時留取尿液。)同時檢測25-羥基-維生素D和甲狀旁腺激素。

        并收集患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、25-羥基-維生素D、甲狀旁腺激素、24 h尿鈣和清晨空腹1 h尿鈣濃度數(shù)值。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 患者的臨床特點和實驗室檢查

        共61例患者參加了這項研究?;颊吣挲g、身體一般情況和尿液檢測結(jié)果詳見表1。

        表1 患者的臨床特點和實驗室檢查Tab.1 Clinical features and laboratory examination of patients (n=61)

        2.2 多元回歸分析

        經(jīng)正態(tài)性檢驗,24 h尿鈣呈正態(tài)分布,清晨空腹1 h尿鈣濃度數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布。以24 h尿鈣含量為Y,以X1=BMI、X2=25-羥基-維生素D比較、X3=甲狀旁腺激素比較、X4=清晨空腹1 h尿鈣濃度做逐步多元線性回歸分析。自動保留P<0.05的因素,結(jié)果只保留了清晨空腹1 h尿鈣濃度一個因素。建立回歸方程為:Y=122.056+0.749X,Y-24 h尿鈣X-清晨空腹1 h尿鈣濃度,回歸方程的R2=0.334。

        2.3 應(yīng)用Bland-Altman分析法將空腹1 h尿鈣濃度與24 hUCa進(jìn)行一致性分析

        采用Bland-Altman 繪圖和數(shù)據(jù)分析來評估清晨空腹1 h尿鈣濃度與24 hUCa的一致性,如圖1所示,橫軸為清晨空腹1 h尿鈣濃度與24 hUCa得到的平均值,縱軸為24 hUCa減去清晨空腹1 h尿鈣濃度所得的差異值,即24 hUCa減清晨空腹1 h尿鈣濃度,分析均數(shù)及差異的關(guān)系,結(jié)果表明,清晨空腹1 h尿鈣濃度平均低于24 hUCa 88.2 mg,標(biāo)準(zhǔn)差為119.2,95%一致性界限在-145.4和321.8之間。61個點中,只有2個點不在此范圍內(nèi),即3.28%的點在此區(qū)間以外,說明一致性好。

        圖1 空腹1 h尿鈣濃度與24 hUCa的Bland-Altman 差異圖Fig.1 Bland-Altman bias of fasting 1 hour urinarycalcium concentration and 24 hUCa

        24hUCa:24 hour urine calcium.

        2.4 將24 hUCa>350 mg/d選取為診斷切點,以清晨空腹1 h尿鈣濃度為檢驗變量,做ROC曲線

        將24 hUCa>350 mg/d選取為診斷切點,以清晨空腹1 h尿鈣濃度(mg/L)為檢驗變量,所做ROC曲線下面積為0.925(圖2)。

        根據(jù)ROC曲線的結(jié)果,選取最靠近左上角的Youden指數(shù)最大的點為切點,清晨空腹1 h尿鈣濃度以171.4 mg/L(即4.285 mmol/L)為切點時,靈敏度為100%,特異度為84.9%,總誤診率為50%,詳見表2。

        2.5 一致性檢驗

        將24 hUCa>350 mg/d定為金標(biāo)準(zhǔn),清晨空腹1 h 尿鈣濃度以171.4 mg/L為切點時結(jié)果詳見表3。

        以金標(biāo)準(zhǔn)診斷時,有8例陽性,53例陰性,應(yīng)用清晨空腹1 h尿鈣診斷時,有16例陽性,45例陰性,其中兩項診斷共同為陽性的結(jié)果有8例。即應(yīng)用清晨空腹1 h尿鈣診斷時,8例陽性結(jié)果被正常檢出,但8例陰性結(jié)果成為假陽性。經(jīng)計算,Kappa系數(shù)為0.596,提示一致性一般。應(yīng)用McNemar方法比較兩種方法檢出率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.125,P<0.05)。

        圖2 ROC曲線Fig.2 Receiver operating characteristic (ROC) curve

        When we choose 24 hUCa>350 mg/d as the cut point and use fasting 1 hUCa as the test variable to draw ROC curve,the area under the curve is 0.925.24hUCa:24 hour urine calcium; 1hUCa:1 hour urine calcium.

        表2 應(yīng)用清晨空腹1 h尿鈣濃度診斷高尿鈣與應(yīng)用24 hUCa比較Tab.2 Sensitivity and specificity by fasting 1 hour urinary calcium concentration to diagnose hypercalciuria

        24hUCa:24 hour urine calcium.

        表3 1 hUCa四格表Tab.3 Four-fold table of 1 hUCa

        3 討論

        筆者應(yīng)用當(dāng)日標(biāo)本,留取24 h尿標(biāo)本,并且緊隨其后繼續(xù)留取空腹1 h(早6時至7時)尿標(biāo)本,避免了不同日期飲食差別的干擾。

        24 h尿鈣呈正態(tài)分布,因此可以其為Y,行多元回歸分析,尋找它的影響因素,借以確定與清晨空腹1 h尿鈣濃度的關(guān)系。結(jié)果顯示,BMI、25-羥基-維生素D濃度、甲狀旁腺激素濃度被剔除,清晨空腹1 h尿鈣濃度可與24 h尿鈣建立回歸方程。說明清晨空腹1 h尿鈣濃度是24 h尿鈣的影響因素。將清晨空腹1 h尿鈣濃度與24 hUCa進(jìn)行Bland-Altman一致性分析,結(jié)果顯示,61個點中,只有2個點不在此范圍內(nèi),即3.28%的點在此區(qū)間以外,兩者的一致性好。

        由此推論,在糖尿病患者,其清晨空腹6時至7時尿中,尿鈣濃度與之前一日的24 h尿鈣排泄總量有關(guān)。但是,對于正常人是否也存在這一現(xiàn)象尚需進(jìn)一步驗證。

        本文應(yīng)用了Bland-Altman差異分析法,該方法由英國學(xué)者Bland等[10]提出。該方法在比較兩種不同方法所得出的數(shù)據(jù)時,將同組數(shù)據(jù)的平均值作為橫坐標(biāo),將數(shù)據(jù)分散開,其差異值作為縱坐標(biāo),以說明這一組數(shù)據(jù)的差異大小,各點的差異值越是一致,說明兩種方法所測出的各組數(shù)據(jù)的差異越是一致,即兩種方法所測結(jié)果一致性好,一種方法可以替代另一種方法。

        將24 hUCa>350 mg/d選取為診斷切點,以清晨空腹1 h尿鈣濃度為檢驗變量,做ROC曲線時,曲線下面積為0.925,清晨空腹1 h尿鈣濃度選取171.4 mg/L(即4.285 mmol/L)為診斷高尿鈣的切點時,靈敏度為100%,特異度為84.9%。8例確診病例均被準(zhǔn)確診斷,但是,8個尿鈣不高的患者也被錯誤的診斷為高尿鈣,因此,誤診率為50%。

        在糖尿病的患者,由于誤診率高,清晨空腹1 h尿鈣濃度不能代替24 hUCa診斷高尿鈣,但是,由于其靈敏度好,且操作簡便(僅需留取清晨6時至7時尿液),可以作為初篩實驗,陽性發(fā)現(xiàn)者再進(jìn)一步行24 h尿鈣檢測,大幅減少了做24 h尿鈣檢測的人數(shù),方便了臨床應(yīng)用。

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