岳英明 孟 琨 邱小建

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100050)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是一種具有潛在危險(xiǎn)性的睡眠呼吸疾病，可引起心、腦、肺血管的合并癥[1-2]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多臟器損傷[3]，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和壽命。隨著生活水平的提高和人們對(duì)身體健康的關(guān)注度不斷加強(qiáng)，臨床對(duì)于OSAHS的重視程度和研究進(jìn)展也在不斷加深。有研究[4-5]顯示OSAHS可直接導(dǎo)致患者肺臟出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，但也有相關(guān)研究[6]顯示OSAHS與阻塞性通氣功能障礙之間并無直接相關(guān)，而是與限制性通氣功能障礙的發(fā)生存在相關(guān)。OSAHS會(huì)對(duì)肺功能造成損傷，但疾病本身的嚴(yán)重程度與肺功能損傷程度并無相關(guān)[7]，也有研究[8]顯示OSAHS患者肺功能存在一定程度損傷且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。OSAHS患者最早出現(xiàn)的肺功能損傷表現(xiàn)為小氣道病變[9]。氣道高反應(yīng)的嚴(yán)重程度與OSAHS的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10-11]。目前研究[12-15]對(duì)于OSAHS所直接導(dǎo)致何種肺功能損傷尚沒有一致觀點(diǎn)，在臨床工作中，正是由于缺少明確的理論依據(jù)指導(dǎo)，使得OSAHS患者肺功能損傷的早期預(yù)防和后期診療工作均面臨著挑戰(zhàn)，探究OSAHS與肺功能損傷之間確鑿必然的因果關(guān)系意義重大，本研究通過對(duì)多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)監(jiān)測(cè)重度的OSAHS患者和單純鼾癥的正常對(duì)照組患者進(jìn)行肺功能檢查，比較相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行后續(xù)分析，以期得出相應(yīng)結(jié)論，并指導(dǎo)臨床制定行之有效的防治方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科2015年6月至2017年6月門診和住院的已經(jīng)PSG確診的呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index， AHI)>30次/h，夜間最低血氧飽和度(nighttime the lowest pulse oxygen saturation， L SaO2)<80%的重度OSAHS患者60例作為研究對(duì)象，其中男性46例，女性14例?；颊吣挲g30～45歲，平均年齡 (39.95 ±4.23)歲。按數(shù)字表法隨機(jī)分為持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機(jī)(continuous positive airway pressure，CPAP)組和 Auto-CPAP組各30例，患者和經(jīng)治醫(yī)師知曉分配組別，分配情況對(duì)結(jié)局和數(shù)據(jù)分析者屏蔽。經(jīng)PSG確診的單純鼾癥患者56例作為正常對(duì)照，其中男性48例，女性8例。年齡30～45歲，平均年齡(41.10 ±5.62)歲。所有病例的Epworth嗜睡量表評(píng)分(Epworth Sleepiness Scale，ESS)評(píng)分都在9分以上。OSAHS患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[16]進(jìn)行劃分。所有受試者除外吸煙因素且就診時(shí)未發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病及肺部疾病。研究均在患者簽署知情同意書后進(jìn)行。

1.2 研究方法

1.2.1 肺功能檢查

采用德國(guó)JAEGER公司的Master Screen Body肺功能儀，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師操作。測(cè)定通氣功能、容量功能和彌散功能：用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、1 秒用力呼出容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、FEV、占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1 %)、1秒鐘用力呼出容積/ 用力肺活量(FEV1/ FVC)、殘氣量(residual volume， RV)、最大肺容量(total lung capacity，TLC)，TLC實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值(實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值)、閉合總量(closing capacity，CC)/功能殘氣量(functional residual capacity，F(xiàn)RC%)、50%肺活量流速(peak expiratory flow， PEF50)實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、最大呼氣中段流速(maximum midexpiratory flow，MMEF)實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、一氧化碳彌散量(carbon monoxide diffusing capacity，DLCO)實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、氣道總阻力(airway resistance 5，R5)實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值。反復(fù)測(cè)量2次取最好結(jié)果作為最終測(cè)定結(jié)果。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組[17]制定的肺功能檢查指南，分析評(píng)價(jià)重度OSAHS組的肺功能結(jié)果?；颊咴跈z查時(shí)采取坐位。

1.2.2 無創(chuàng)呼吸機(jī)

對(duì)CPAP組應(yīng)用CPAP(澳大利亞ResMed公司生產(chǎn)的SULLIVAN Ⅶ型CPAP呼吸機(jī))治療，對(duì)Auto-CPAP組用Auto-CPAP(澳大利亞ResMed公司生產(chǎn)的AutoSet spirit呼吸機(jī))進(jìn)行治療。采用自身對(duì)照的方法，比較CPAP與Auto-CPAP分別在重度OSAHS患者治療時(shí)PSG參數(shù)的變化。由專業(yè)人員采集記錄。

CPAP滴定方法是患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)后以4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)壓力做為起始?jí)毫λ竭M(jìn)行滴定，根據(jù)呼吸事件出現(xiàn)的情況，通過遠(yuǎn)程遙控面板按照0.5～1.0 cmH2O/次的調(diào)節(jié)度通過逐漸提高治療壓力，糾正最低血氧飽和度維持在90%以上。觀察一個(gè)完整睡眠周期(Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ期及REM期)，當(dāng)所有呼吸事件出現(xiàn)時(shí)能夠維持最低血氧飽和度均在90%以上的壓力水平為治療壓力。

Auto-CPAP滴定方法是患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)后Auto-CPAP呼吸機(jī)根據(jù)呼吸事件的發(fā)生觸發(fā)呼吸機(jī)自動(dòng)根據(jù)呼吸事件情況調(diào)節(jié)壓力輸出。次日治療醫(yī)師回放治療數(shù)據(jù)加以分析，以最高有效治療壓力的95%水平作為治療壓力。

1.2.3 多導(dǎo)睡眠儀

采用美國(guó)EMBLA N7000睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行睡眠檢查，睡眠前24 h內(nèi)禁止服用安眠藥、禁止飲酒、茶、咖啡等，監(jiān)測(cè)時(shí)間達(dá)到7 h以上，由專業(yè)人員負(fù)責(zé)睡眠監(jiān)測(cè)儀操作。監(jiān)測(cè)患者治療前、第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月的睡眠潛伏期(sleep latency，SL)，睡眠效率(sleep efficiency，SE)，覺醒次數(shù)(wake after sleep onset，WASO)，Ⅰ期+Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期及REM期睡眠各占總睡眠時(shí)間(total sleep time，TST)的比例，呼吸AHI，夜間平均血氧飽和度(nighttime mean pulse oxygen saturation，M SaO2)，夜間最低血氧飽和度(nighttime the lowest pulse oxygen saturation， L SaO2)變化。

1.2.4 相關(guān)生活質(zhì)量和依從性評(píng)估

由專業(yè)人員進(jìn)行ESS評(píng)分，ESS包括8個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，每項(xiàng)0～3分，總分0～24分，(正常0～5分，輕度嗜睡6～10分，中度嗜睡11～15分，重度嗜睡16～24分)。以治療6個(gè)月末隨訪的依從性指標(biāo)為主要終點(diǎn)指標(biāo)，包括呼吸機(jī)治療所需平均有效壓力及平均每晚呼吸機(jī)使用時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

重度OSAHS組和對(duì)照組在年齡、例數(shù)、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CPAP組和 Auto-CPAP組在年齡、例數(shù)、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 治療前肺功能指標(biāo)分析

重度OSAHS組與對(duì)照組治療前肺功能各指標(biāo)對(duì)比分析結(jié)果提示，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、TLC實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、DLCO實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、R5實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CC/FRC%(P=0.038)、PEF50實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值(P=0.041)、MMEF實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值(P=0.037)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。重度OSAHS患者組肺功能損傷表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙(7例，11.76%)，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙(6例，10.00%)，彌散功能下降(7例，11.76%)，氣道阻力增加(12例，20.26%)，小氣道功能受損(37例，其中包括了氣道阻力增加和彌散功能下降例數(shù)，61.67%)。

IndexControlgroup(n=56)SevereOSAHSCPAP(n=30)Auto-CPAP(n=30)TotalAge/a41.10±5.6239.69±4.3340.21±4.1439.95±4.23Gender(M∶F)56(48∶8)30(22∶8)30(24∶6)60(46∶14)BMI/(kg·m-2)27.59±3.6827.50±2.9627.69±3.1627.60±3.06Time/a7.78±2.987.44±2.317.56±2.277.50±2.29 OSAHS:obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome;CPAP:continuouspositiveairwaypressure;Auto-CPAP:au-to-continuouspositiveairwaypressure;BMI:bodymassindex;M:male;F:female.

GroupFVC/LFEV1/LFEV1%FEV1/FVCTLCAct/PredControl3.61±0.693.02±0.6296.21±5.6893.01±9.9096.44±8.69SevereOSAHS3.47±0.882.86±0.5195.56±5.9690.07±8.8793.01±9.96t0.1270.3380.7960.8030.926P0.9060.7490.4390.4360.368GroupCC/FRC%PEF50Act/PredMMEFAct/PredDLCOAct/PredR5Act/PredControl87.62±7.9185.21±14.7185.26±17.5975.75±14.60139.16±14.76SevereOSAHS113.11±6.4669.76±13.7168.77±16.4077.49±18.89168.97±18.86t-2.3262.2532.2490.074-1.181P0.0380.0410.0370.9040.250

FVC: forced vital capacity;FEV1: forced expiratory volume in one second;TLC: total lung capacity;CC: closing capacity;FRC: functional residual capacity;PEF50: peak expiratory flow；MMEF: maximum midexpiratory flow;DLCO: carbon monoxide diffusing capacity;R5: airway resistance 5;OSAHS: obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome;Act/Pred:actual value/predicted value.

2.3 無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后結(jié)果分析

2.3.1 肺功能指標(biāo)

CPAP組和Auto-CPAP組兩組間比較，第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月的FVC、FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、TLC實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、DLCO實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、R5實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、CC/FRC%、PEF50實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、MMEF實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組內(nèi)CC/FRC%、PEF50實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、MMEF實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3。)

2.3.2 睡眠指標(biāo)

CPAP組和Auto-CPAP組兩組間比較，第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月的AHI、M SaO2、L SaO2、SL、SE，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在覺醒次數(shù)(WASO)，Ⅰ期+Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期及REM期睡眠各占TST比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月的AHI、WASO、Ⅰ期+Ⅱ期比例指標(biāo)較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，M SaO2、L SaO2SE、Ⅲ期+Ⅳ期比例、REM比例指標(biāo)較治療前均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SL和SE 指標(biāo)較治療前都升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

GroupNumberofcasesTimeFVC/LFEV1/LFEV1/%CPAP30Pretherapy3.51±0.852.88±0.5895.35±5.831Month3.56±0.893.01±0.6195.48±6.043Months3.57±0.972.96±0.6295.44±5.766Months3.60±0.843.06±0.6795.52±6.02Auto-CPAP30Pretherapy3.62±0.912.81±0.5996.00±5.531Month3.65±0.872.94±0.6296.13±5.743Months3.67±0.892.90±0.6096.29±5.366Month3.84±0.772.98±0.5896.27±5.72 CPAP:continuouspositiveairwaypressure;Auto-CPAP:auto-continuouspositiveairwaypressure;PFT:pulmonaryfunctiontest;FVC:forcedvitalcapacity;FEV1:forcedexpiratoryvolumeinonesecond.

GroupNumberofcasesTimeWASOⅠ+Ⅱ/%Ⅲ+Ⅳ/%REM/%AHIMSaO2/%LSaO2/%CPAP30Pretherapy198.0±32.381.4±6.49.6±3.39.1±2.949.7±11.388.6±2.372.7±4.61Month51.8±8.166.3±4.216.6±4.118.1±3.75.1±1.892.5±2.891.7±2.63Months50.7±8.865.7±6.717.3±3.918.6±4.55.7±2.192.9±3.491.3±3.16Months50.6±8.163.2±4.517.9±5.119.7±3.65.2±1.393.1±3.290.6±2.3Auto-CPAP30Pretherapy201.0±31.882.3±7.79.6±2.79.2±3.148.1±8.988.8±3.173.1±3.71Month32.6±7.958.2±4.520.6±3.922.8±4.15.8±1.392.7±3.390.6±4.33Months30.9±8.456.6±4.221.7±4.623.1±4.35.2±1.192.5±3.491.2±3.16Months31.8±7.655.2±5.621.9±5.323.9±2.95.9±1.993.3±2.690.8±3.6

CPAP:continuous positive airway pressure;Auto-CPAP:auto-continuous positive airway pressure;PSG:polysomnography；WASO: wake after sleep onset;REM: rapid eye movement;AHI: apnea-hypopnea index;MSaO2: nighttime mean pulse oxygen saturation;LSaO2:nighttime the lowest pulse oxygen saturation.

2.3.3 生命質(zhì)量和依從性指標(biāo)

2組間第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月的ESS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Auto-CPAP組的平均有效治療壓力小于CPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Auto-CPAP組的平均每晚呼吸機(jī)使用時(shí)間大于CPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月的ESS評(píng)分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。

GroupNumberofcasesTimeEPR/cmH2O△AT/hESS/minCPAP30Pretherapy--18.19±3.981Month10.59±2.824.19±2.129.51±4.60b3Months10.27±2.934.62±2.218.10±4.036Months10.21±3.054.96±2.417.21±2.16Auto-CPAP30Pretherapy--17.39±3.461Month8.39±2.076.79±1.229.21±3.143Months8.07±2.316.82±1.468.33±3.176Months7.69±2.177.07±1.377.74±2.86 CPAP:continuouspositiveairwaypressure;Auto-CPAP:auto-continuouspositiveairwaypressure;EPR:meaneffectivepressurere-quiredforventilationtreatment;AT:ventilatoraveragetimenightly;ESS:EpworthSleepinessScale;1cmH2O=0.098kPa.

2.4 呼吸機(jī)不良反應(yīng)

5例患者應(yīng)用初期有憋氣，鼻塞不適，未發(fā)現(xiàn)其他明顯的不良反應(yīng)。所有患者均能全程接受CPAP治療。

3 討論

目前內(nèi)科治療OSAHS疾病應(yīng)用最廣泛的方法且療效最好的方法是無創(chuàng)正壓通氣(non invasive positive pressure ventilation，NIPPV)[11]療法，即通過給予經(jīng)鼻(口鼻)CPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療。近些年，隨著機(jī)械通氣技術(shù)和呼吸機(jī)工藝水平的持續(xù)發(fā)展，Auto-CPAP通氣療法也已逐漸應(yīng)用到OSAHS患者的治療中。臨床治療方法的多樣化也使得對(duì)如何選擇最佳方案的探索不斷加深，筆者搜集整理以往相關(guān)資料[12-15]發(fā)現(xiàn)，比較重度OSAHS患者經(jīng)以上兩種呼吸機(jī)輔助通氣方式治療前后，患者睡眠質(zhì)量改善，肺功能指標(biāo)變化，治療方案依從性等綜合效果方面少有探索。在此，筆者通過監(jiān)測(cè)患者治療前、治療后不同時(shí)段的睡眠指標(biāo)、肺功能指標(biāo)、呼吸機(jī)參數(shù)等來進(jìn)行有效性分析，對(duì)重度OSAHS患者選擇性應(yīng)用CPAP或Auto-CPAP治療的療效、依從性及對(duì)肺功能改善方面進(jìn)行初步探討。

本研究開展之初，筆者查閱了相關(guān)資料和文獻(xiàn)，在總結(jié)過程中發(fā)現(xiàn)目前對(duì)于OSAHS所直接導(dǎo)致何種肺功能損傷，國(guó)內(nèi)外學(xué)者并無一致結(jié)論。主要原因在于OSAHS是一種可累積全身多系統(tǒng)器官的疾病，并非單一肺臟損傷，而且人體肺功能到達(dá)一定階段后也會(huì)隨著年齡的增加逐年呈現(xiàn)進(jìn)行性下降趨勢(shì)[18]，還受到人種差異，環(huán)境因素，生活習(xí)慣等諸多因素影響，所以制定研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。通過前期總結(jié)筆者發(fā)現(xiàn)臨床中的絕大部分單純輕中度OSAHS患者和年齡小的重度OSAHS患者肺功能多未受損，而隨著年齡的增加以及心腦血管疾病等合并癥的重疊，都會(huì)導(dǎo)致肺功能呈現(xiàn)多樣性的損傷改變，會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生干擾。因此本研究選擇了30～45歲做為年齡區(qū)間，排除心腦血管合并癥、吸煙等干擾因素的重度OSAHS患者與對(duì)照組比較并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以減少干擾因素的影響，得出可靠的結(jié)果。

OSAHS是一種以長(zhǎng)期間歇性缺氧為主要損傷機(jī)制的綜合征，而肺臟小氣道在長(zhǎng)期間歇缺氧情況下的受損機(jī)制可表現(xiàn)：①支氣管黏膜上皮細(xì)胞受損所致慢性炎性反應(yīng)，使細(xì)支氣管管腔狹窄；②局部毛細(xì)血管床收縮導(dǎo)致血液供應(yīng)減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙；③炎性反應(yīng)刺激巨噬細(xì)胞釋放蛋白分解酶增多，損傷小氣道周圍肺組織。小氣道是指在吸氣狀態(tài)下氣道直徑≤2 mm的細(xì)支氣管，包括了全部細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管，其數(shù)量多，總橫截面積巨大，氣流速度慢，氣道阻力小，往往在病變已經(jīng)發(fā)生時(shí)，臨床上并無任何癥狀和體征，甚至常規(guī)肺功能檢查項(xiàng)目都不能敏感發(fā)現(xiàn)，因此筆者在研究中增加了針對(duì)小氣道損傷有敏感提示的肺功能檢查項(xiàng)目CC/FRC%、PEF50實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、MMEF實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值[17]，避免遺漏陽性的檢查結(jié)果。

研究結(jié)果顯示60例30～45歲的重度OSAHS患者中CC/FRC%、PEF50實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、MMEF實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值均顯示異常的小氣道功能受損患者達(dá)到了37例，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，與重度OSAHS患者夜間長(zhǎng)期簡(jiǎn)歇缺氧導(dǎo)致小氣道黏膜長(zhǎng)期處于慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)[19]，進(jìn)而損傷黏膜上皮細(xì)胞；血管床受損，營(yíng)養(yǎng)障礙，使小氣道結(jié)構(gòu)功能出現(xiàn)異常，睡眠呼吸暫停發(fā)生時(shí)患者又會(huì)用力保持吸氣狀態(tài)，胸腔壓力持續(xù)降低導(dǎo)致大氣道壓力下降，從而對(duì)遠(yuǎn)端小氣道形成負(fù)壓的牽拉吸引，導(dǎo)致小氣道閉塞；小氣道局部范圍內(nèi)氣流流速減慢，有害粉塵微粒和分泌物容易沉積，導(dǎo)致小氣道阻力增加等綜合因素有關(guān)。當(dāng)然，環(huán)境中還會(huì)有其他影響小氣道功能的因素存在，如工作環(huán)境、空氣污染、體質(zhì)量指數(shù)等[20]，這需要進(jìn)一步的隨訪和后期的擴(kuò)大樣本量去研究證實(shí)。

重度OSAHS組中還發(fā)現(xiàn)了少數(shù)阻塞性通氣功能障礙病例(7例，11.76%)，和限制性通氣功能障礙病例(6例，10.00%)和氣道總阻力增加、彌散功能下降病例。限制性通氣功能障礙在OSAHS患者人群中可有少量表現(xiàn)，但大多與患者的體型肥胖體質(zhì)量超標(biāo)影響呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)[21]。小氣道的總橫截面積巨大，隨著受累小氣道總量的增加，總氣道阻力必然會(huì)增加，肺功能就可能表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙的特點(diǎn)[22]，進(jìn)一步發(fā)展為不可逆的慢性阻塞性肺疾病。因此盡早有效地對(duì)OSAHS采用合理治療方法，糾正患者的夜間間歇低氧就顯得尤為重要，但在接下來的呼吸機(jī)治療前后效果研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，雖然患者的AHI、M SaO2、L SaO2都得到了明顯改善，但組內(nèi)比較CC/FRC%、PEF50實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值、MMEF實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比值與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這就表明，雖然患者經(jīng)呼吸機(jī)治療后的臨床效果滿意，夜間間歇低氧及呼吸暫停導(dǎo)致的氣道壓力異常都能得到明顯改善，但已經(jīng)形成的小氣道功能受損并未有恢復(fù)趨勢(shì)，這一結(jié)果可能與本研究的6個(gè)月隨訪時(shí)間尚短或其他如地域、環(huán)境、污染等多因素有關(guān)，仍需以后擴(kuò)大樣本數(shù)量，延長(zhǎng)縱向隨訪時(shí)間進(jìn)一步探討。但目前結(jié)果也應(yīng)引起足夠重視，要特別關(guān)注重度OSAHS患者的小氣道功能監(jiān)測(cè)，早期改善通氣，糾正低氧，減少理化因素?fù)p傷，避免肺功能進(jìn)一步受累。

目前重度OSAHS患者多選擇應(yīng)用呼吸機(jī)治療，臨床應(yīng)用最廣泛的兩種方式為CPAP、Auto-CPAP[14]。CPAP呼吸機(jī)能夠有效幫助患者睡眠結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，減少患者睡眠狀態(tài)呼吸暫停和低通氣的發(fā)生，并起到糾正低氧血癥和高碳酸血癥的作用[13-14]。其治療OSAHS的機(jī)制是在自主呼吸時(shí)不僅在呼氣末，而且是在整個(gè)呼氣和吸氣過程中人為施以一定程度的氣道內(nèi)正壓，提高了氣道壓力，從而維持了氣道的通暢，并增加了功能殘氣量，減少氣道阻力，改善肺順應(yīng)性，通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋?zhàn)饔脕矸瓷湫哉{(diào)節(jié)上氣道肌肉的張力，擴(kuò)張上氣道。防止上氣道的塌陷和阻塞，避免睡眠呼吸暫停的發(fā)生，以達(dá)到改善通氣，糾正缺氧，維持夜間血氧飽和度在正常范圍的目的[23]。

此外，長(zhǎng)期應(yīng)用還可以恢復(fù)呼吸中樞敏感性，使二氧化碳通氣反應(yīng)曲線左移，改善患者呼吸調(diào)節(jié)功能。Auto-CPAP由于壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)，可以根據(jù)病情自動(dòng)調(diào)節(jié)其治療的壓力水平。Auto-CPAP可在家庭確定OSAHS病人所需要的壓力，而無須進(jìn)行傳統(tǒng)的PSG+CPAP調(diào)節(jié)過程，節(jié)省了費(fèi)用和床位。其壓力滴定的可靠性已經(jīng)證實(shí)[24]。對(duì)于重度OSAHS患者分別選擇CPAP 或Auto-CPAP治療，本研究結(jié)果顯示第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月，CPAP組和Auto-CPAP組患者的AHI、WASO、Ⅰ期+Ⅱ期比例、ESS、 M SaO2、L SaO2SE、Ⅲ期+Ⅳ期比例、REM比例指標(biāo)均較治療前明顯改善，并且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)治療效果也更佳，這與相關(guān)文獻(xiàn)[9]報(bào)道一致，但2組治療結(jié)果之間也有明顯差異存在，Auto-CPAP組WASO和I+Ⅱ期占總睡眠時(shí)間的比例分別減少，Ⅲ+Ⅳ期占總睡眠時(shí)間的比例、SE和REM睡眠占總睡眠時(shí)間的比例分別升高。

盡管SL延長(zhǎng)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同時(shí)差異還體現(xiàn)在對(duì)生活質(zhì)量和依從性的研究結(jié)果當(dāng)中，Auto-CPAP組的平均有效治療壓力和平均每晚呼吸機(jī)使用時(shí)間均優(yōu)于CPAP組。如果平均有效治療壓力過高，患者治療時(shí)的不適感必然增大，其平均每晚使用呼吸機(jī)的時(shí)間也會(huì)相應(yīng)縮短，甚至拒絕使用，從而導(dǎo)致治療效果下降，治療收益減少[15]。所以，Auto-CPAP組更低的平均治療壓力和更長(zhǎng)的使用時(shí)間優(yōu)勢(shì)均能體現(xiàn)患者更良好的依從性表現(xiàn)。

筆者通過分析患者治療時(shí)PSG發(fā)現(xiàn)重度OSAHS患者應(yīng)用呼吸機(jī)治療時(shí)所需壓力往往較高，采用CPAP治療時(shí)多為持續(xù)高水平壓力治療，往往因持續(xù)壓力過高不適導(dǎo)致微覺醒次數(shù)增加，使睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。而Auto-CPAP特點(diǎn)是根據(jù)患者所需治療壓力的高低而變化，當(dāng)呼吸機(jī)探知到呼吸事件發(fā)生，其壓力調(diào)控器就會(huì)自動(dòng)輸出治療壓力水平，直至呼吸事件消除或壓力水平達(dá)到預(yù)設(shè)值，避免了持續(xù)高壓力水平下對(duì)患者進(jìn)行治療，減少了與高壓力有關(guān)的潛在不良反應(yīng)，患者易耐受，微覺醒次數(shù)減少，睡眠結(jié)構(gòu)得到更好改善。在使用呼吸機(jī)治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)時(shí)，其治療目的不僅僅只是以改變患者AHI<5、 L SaO2>90%為專一目標(biāo)，同時(shí)還要注意使患者微覺醒指數(shù)<5，并盡量改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，提高患者睡眠質(zhì)量，并且關(guān)注患者的依從性和生活質(zhì)量的改善情況[25-26]。

綜上所述，筆者認(rèn)為CPAP組和Auto-CPAP組在改善重度OSAHS患者AHI指數(shù)和低氧狀況方面療效相當(dāng)，在改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)提高睡眠質(zhì)量和依從性方面，Auto-CPAP組更具優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)治療措施恰當(dāng)與否，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不僅限于確鑿的數(shù)值改善證據(jù)，同時(shí)還應(yīng)盡可能地使患者深入了解該措施，并深入隨訪，努力提高患者的依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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