李秀娜 周玉杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所心內(nèi)十二病房，北京 100029)

中國(guó)是人口老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家之一，到2050年，預(yù)計(jì)65歲以上人口將達(dá)到25%[1]。而高血壓作為老年人群體中最常見(jiàn)的慢性病，在老年人群中的患病率高達(dá)55.3%[2-3]。龐大的人口基數(shù)使得高血壓老年患者成為公共衛(wèi)生界必須重視的一個(gè)群體。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，研究者除了考慮疾病本身以外，逐漸重視心理、行為等因素對(duì)疾病的影響。近年來(lái)研究[4]表明：70%以上的老年疾病與心理因素有關(guān)。胡大一教授在其“雙心醫(yī)學(xué)”理論中指出：精神心理問(wèn)題和心血管疾病存在相互轉(zhuǎn)歸、相互影響的現(xiàn)象[5]。其他很多研究也證實(shí)：一方面在高血壓患者中，焦慮抑郁的發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非高血壓患者[6-9]，另一方面，嚴(yán)重抑郁又是引發(fā)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。因此，關(guān)注焦慮抑郁等心理健康對(duì)高血壓的防控有著重要意義[11-13]。近年來(lái)很多研究者[14-15]還提出，可以采用一個(gè)綜合指標(biāo)來(lái)對(duì)心理健康狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，即主觀幸福感(subjective well being， SWB)，用以反映人們對(duì)于生活質(zhì)量的自我評(píng)價(jià)。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)老年高血壓患者的心理健康研究多集中在焦慮抑郁方面，主觀幸福感方面的研究相對(duì)較少，且樣本量往往較少[16-21]。本研究以北京市通州區(qū)臺(tái)湖地區(qū)65歲以上老年高血壓患者為研究對(duì)象，通過(guò)較為嚴(yán)格的方案設(shè)計(jì)，選取適當(dāng)?shù)臉颖?，以監(jiān)測(cè)本地區(qū)老年高血壓患者的心理健康現(xiàn)狀并探索其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

采取整群抽樣方法，選取北京市通州區(qū)臺(tái)湖地區(qū)次渠社區(qū)1 500名65歲以上高血壓老年患者。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查采集基本信息，通過(guò)量表采集焦慮、抑郁及主觀幸福感和睡眠情況等指標(biāo)信息。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究按照以下標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象：1)年齡大于等于65周歲；2)3次測(cè)量的平均血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，有高血壓病史或服用降血壓藥物；3)長(zhǎng)期居住在次渠社區(qū)。

本研究排除意識(shí)不清無(wú)法回答問(wèn)題者；排除患卒中、心臟病、慢性肺病、慢性腎病及惡性腫瘤患者；排除1年內(nèi)受過(guò)嚴(yán)重外傷、感染、車(chē)禍或者親友離世者。

1.3 研究工具

1.3.1 心理評(píng)估量表

采用患者健康問(wèn)卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire，PHQ9)對(duì)高血壓老年患者的抑郁狀況進(jìn)行評(píng)分，采用廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder 7-item，GAD7)對(duì)研究對(duì)象的焦慮狀況進(jìn)行評(píng)分：完全不會(huì)、幾天、一半以上日子和幾乎每天分別代表0至3分。分別計(jì)算焦慮、抑郁的總分，分值越高，焦慮抑郁情況越嚴(yán)重。參考量表制作者等[22-24]的研究結(jié)果，分別采用5、10、15作為輕度、中度及重度焦慮或抑郁的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

采用中國(guó)城市居民主觀幸福感量表簡(jiǎn)本對(duì)研究對(duì)象的主觀幸福感進(jìn)行評(píng)價(jià)，共計(jì)20道題(含11道反向積分題)。很不同意、不同意、有點(diǎn)不同意、有點(diǎn)同意、同意、非常同意分別賦值1至6分。計(jì)算20道題的總分，分值越高，主觀幸福感越高。

1.3.2 睡眠評(píng)估量表

采用阿森斯失眠量表對(duì)研究對(duì)象的睡眠質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量，從嚴(yán)重影響、顯著影響、輕微影響到不受影響分別賦值1至4分。計(jì)算8道題的總分，分值越高，睡眠質(zhì)量越好。

1.3.3 用藥依從性評(píng)估

用藥依從性通過(guò)8道題進(jìn)行測(cè)量，同樣采取計(jì)分形式，前7道題選“否“得1分，第8題按照?qǐng)?jiān)持服藥難度由困難到容易分別記為1～5分。計(jì)算8道題總分作為評(píng)估用藥依從性的指標(biāo)，得分越高用藥依從性越好。

1.4 樣本估算

本研究的樣本估算主要基于率的抽樣調(diào)查樣本估算公式：

為保證調(diào)查到足夠的焦慮和抑郁樣本，根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)不同地區(qū)老人焦慮抑郁的研究結(jié)果，本研究采用抑郁的患病率進(jìn)行估算(抑郁患者相對(duì)更少)，患病率取30%。研究中按社區(qū)采用整群抽樣，需要考慮1.5倍的設(shè)計(jì)效應(yīng)，同時(shí)考慮90%的應(yīng)答率，按公式計(jì)算可知所需問(wèn)卷為1 493份，實(shí)際發(fā)放1 500份。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共調(diào)查臺(tái)湖地區(qū)所轄次渠社區(qū)65歲以上高血壓老人1 500人，收回有效問(wèn)卷1 409份，應(yīng)答率為93.9%。參與調(diào)查的老人其受教育程度偏低，小學(xué)學(xué)歷者接近一半，占48.69%(表1)，高中及以上學(xué)歷者僅占29.88%。研究對(duì)象中79.13%為城鎮(zhèn)戶口。絕大部分受訪者(79.13%)享有基本醫(yī)保，其次為合作醫(yī)療(20.73%)。99.65%的研究對(duì)象為漢族人，僅有5人為回族或滿族。研究對(duì)象中已婚者占74.95%；喪偶者居第2位，占18.38%；離異及單身者分別占6.10%和0.57%。受訪者過(guò)半數(shù)能夠完全獨(dú)立生活(57.70%)，22.40%的老人某些復(fù)雜的活動(dòng)需要幫助，完全依賴他人者僅占4.60%。

表1 北京市通州區(qū)臺(tái)湖地區(qū)65歲以上高血壓老年患者人口學(xué)資料基本描述Tab.1 Demographic characters of hypertension patientsaged 65 years or older in Taihu， Tongzhou， Beijing area

2.2 焦慮、抑郁總體情況

北京市通州區(qū)臺(tái)湖地區(qū)高血壓老人的焦慮抑郁總體情況較好，焦慮評(píng)分均值為(5.110±3.973)分，抑郁評(píng)分均值為(5.495±5.049)分(表2)。大部分老人焦慮或抑郁的評(píng)分都在5以下，僅少部分人群評(píng)分在5～25之間。共計(jì)502名老人患有不同程度的焦慮癥狀，焦慮的患病率為35.6%。共計(jì)426名老人患有不同程度的抑郁癥，抑郁癥患病率為30.2%，其中重度抑郁的患病率為4.6%。通州臺(tái)湖地區(qū)高血壓老人的主觀幸福感平均水平較高，為(64.755±15.321)分。

2.3 焦慮多因素分析結(jié)果

在進(jìn)行多因素分析之前，本研究對(duì)自變量的資料類(lèi)型進(jìn)行了轉(zhuǎn)換和賦值(表3)。焦慮多因素分析結(jié)果(表4)顯示：獨(dú)立程度、用藥是否有不良反應(yīng)、血壓控制是否滿意、睡眠質(zhì)量以及服藥依從性5個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

表2 北京市通州區(qū)臺(tái)湖地區(qū)65歲以上高血壓老年患者心理健康現(xiàn)狀Tab.2 Mental health status of hypertension patients aged 65 years or older in Taihu， Tongzhou， Beijing area

表3 二元Logistic回歸賦值表Tab.3 Explanation of category of variables

表4 北京市通州區(qū)臺(tái)湖地區(qū)65歲以上高血壓老年患者焦慮影響因素分析Tab.4 Results of Logistic analysis on anxiety

基本能夠獨(dú)立生活的老人，較依賴他人者其患焦慮的可能性下降0.094倍(95%CI：0.060～0.158)；用藥無(wú)不良反應(yīng)者其患焦慮的可能性比有不良反應(yīng)者下降0.002(95%CI：0.001～0.011)倍；血壓控制滿意者患焦慮的可能性比不滿意者下降0.055(95%CI：0.020～0.200)倍；睡眠質(zhì)量高者患焦慮的可能性比睡眠差者降低0.173(95%CI：0.070～0.455)倍；服藥依從性高者患焦慮的可能性比依從性差者低0.038(95%CI：0.010～0.139) 倍。

2.4 抑郁多因素分析結(jié)果

抑郁的多因素分析結(jié)果(表5)顯示：婚姻狀況、獨(dú)立程度、疾病認(rèn)知程度、腦血管病史、用藥是否有不良反應(yīng)、血壓控制滿意與否、睡眠質(zhì)量、用藥依從性8個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

表5 北京市通州區(qū)臺(tái)湖地區(qū)高血壓老年患者抑郁心理影響因素分析Tab.5 Results of Logistic analysis on depression

相比于伴侶健在者，單身(含離異或喪偶)老人其患抑郁癥的可能性上升2.408(95%CI:1.264～4.585)倍。相比于依賴他人者，能夠基本獨(dú)立生活的老年人得抑郁的可能性降低0.354(95%CI:0.279～0.449)倍；疾病認(rèn)知程度差者其患抑郁癥的可能性較認(rèn)知較好者升高1.719(95%CI:1.021～2.893)倍；無(wú)腦血管病史者發(fā)生抑郁的可能性較有病史者降低0.347(95%CI:0.137～0.881)倍；用藥無(wú)不良反應(yīng)者患抑郁癥的可能性較有不良反應(yīng)者降低0.291(95%CI:0.138～0.614)倍；血壓控制滿意者，發(fā)生抑郁的可能性比不滿意者低0.306(95%CI:0.145～0.646)倍；睡眠質(zhì)量高者，發(fā)生抑郁的可能性較睡眠質(zhì)量差者降低0.233(95%CI：0.149～0.363)倍；服藥依從性高者，患抑郁癥的可能性較依從性低者下降0.241(95%CI：0.107～0.545)倍。性別、年齡、學(xué)歷、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、宗教信仰、是否規(guī)律鍛煉、環(huán)境滿意度以及高血壓病程這8個(gè)變量不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能認(rèn)為與抑郁的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。

2.5 主觀幸福感多因素分析結(jié)果

主觀幸福感多元線性回歸分析結(jié)果(表6)顯示：婚姻狀況(β=-3.432，P<0.001)、獨(dú)立程度(β=5.814，P<0.001)、環(huán)境滿意度(β=0.748，P=0.001)、焦慮(β=-0.454，P<0.001)、抑郁(β=-0.718，P<0.001)、腦血管病史(β=3.896，P=0.002)、用藥是否有不良反應(yīng)(β=-5.788，P<0.001)、血壓控制是否滿意(β=5.292，P<0.001)、睡眠質(zhì)量(β=1.052，P<0.001)、服藥依從性(β=3.893，P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，是主觀幸福感的影響因素。

相比于伴侶健在者，單身老人(含離異及喪偶)的主觀幸福感降低3.432個(gè)單位；依賴程度每升高1個(gè)單位，主觀幸福感升高5.814個(gè)單位；環(huán)境滿意度每升高1個(gè)單位，主觀幸福感升高0.752個(gè)單位；焦慮評(píng)分每升高1個(gè)單位，主觀幸福感下降0.454個(gè)單位；抑郁評(píng)分每升高1個(gè)單位，主觀幸福感下降0.718個(gè)單位；無(wú)腦血管病史者，主觀幸福感比有病史者上升3.896個(gè)單位；用藥有不良反應(yīng)者，主觀幸福感比無(wú)不良反應(yīng)者下降5.788個(gè)單位；血壓控制滿意者，主觀幸福感比不滿意者上升5.292個(gè)單位；睡眠質(zhì)量評(píng)分每上升1個(gè)單位，主觀幸福感上升1.052個(gè)單位；服藥依從性評(píng)分每上升1個(gè)單位，主觀幸福感上升3.893個(gè)單位。

3 討論

本研究結(jié)果顯示：1 409名65歲以上高血壓老年患者中，共計(jì)502名老人患有不同程度的焦慮癥，焦慮癥的患病率為35.6%；共計(jì)426名老人患有不同程度的抑郁癥，抑郁癥患病率為30.2%，其中重度抑郁的患病率為4.6%。焦慮抑郁患病情況均略低于國(guó)內(nèi)其他大型研究報(bào)道[25-26]。臺(tái)湖地區(qū)老年高血壓患者的主觀幸福感平均水平達(dá)到(64.755±15.321)分，而國(guó)內(nèi)其他研究者的報(bào)道[27-28]多在33～66分之間，臺(tái)湖地區(qū)老年高血壓患者的心理健康狀況較好。

表6 北京市通州區(qū)臺(tái)湖地區(qū)65歲以上高血壓老年患者主觀幸福感影響因素分析Tab.6 Results of linear regression on subjective well being

VIFstands for Variance Inflation Factor， when VIF is below 10， we can assume that no multicollinearity exists. When performing linear regression， measurement data are not converted for better use of original information.

根據(jù)焦慮的多因素分析結(jié)果，獨(dú)立程度較差的老年人患焦慮和抑郁的情況更普遍，這與馬麗娜等[29]研究者的發(fā)現(xiàn)一致。提示獨(dú)立程度差的老人心理負(fù)擔(dān)更重，要著重注意對(duì)這部分人群的干預(yù)。研究結(jié)果還提示：較高的疾病認(rèn)知程度可能是焦慮抑郁的保護(hù)因素，這與曹慧平等[30]的研究結(jié)論一致：該研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)原發(fā)性高血壓患者實(shí)施為期3個(gè)月的以健康教育為主的認(rèn)知干預(yù)，有效緩解了焦慮抑郁等心理障礙。更為有意義的是：疾病認(rèn)知作為一種可調(diào)控因素，可以通過(guò)健康宣教等多種方式進(jìn)行提高，在社區(qū)具有很好的可操作性。本研究還顯示：對(duì)于因服用高血壓藥物而出現(xiàn)不良反應(yīng)的老年人群，其患焦慮抑郁的現(xiàn)象比無(wú)不良反應(yīng)者更嚴(yán)重，兩者的關(guān)聯(lián)性提示我們：社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)追蹤隨訪轄區(qū)內(nèi)高血壓老年患者的用藥相關(guān)情況，通過(guò)調(diào)整用藥，減少不良反應(yīng)從而降低焦慮抑郁發(fā)生的可能性。本研究中，用藥依從性較好的人群其患焦慮抑郁的現(xiàn)象要好于依從性差的老年人，兩者存在很大的關(guān)聯(lián)性。提示用藥依從性可能是焦慮抑郁的保護(hù)因素，而且該因素同樣是可干預(yù)可控的。此外，根據(jù)其他研究結(jié)果[31-32]的報(bào)道：焦慮抑郁的發(fā)生能夠?qū)е掠盟幰缽男缘南陆担虼擞盟幰缽男院徒箲]抑郁的可能存在雙向影響關(guān)系，互為因果。不加重視就可能形成惡性循環(huán)，應(yīng)當(dāng)告誡患者重視醫(yī)囑，按要求服藥。本研究證實(shí)：睡眠質(zhì)量同樣與焦慮抑郁存在很大關(guān)聯(lián)性，本研究中睡眠質(zhì)量越差的人群，其焦慮抑郁發(fā)生的可能性越大。另一方面，有其他研究報(bào)道：焦慮抑郁發(fā)生后，會(huì)惡化睡眠質(zhì)量[33]，增大治療難度。這一結(jié)果提示：在對(duì)高血壓老人進(jìn)行心理健康干預(yù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視睡眠質(zhì)量的調(diào)控，必要時(shí)結(jié)合藥物進(jìn)行調(diào)整。本研究中，血壓控制較為滿意的人群其焦慮抑郁的現(xiàn)象好于血壓控制較差的人群，結(jié)合鄒志清等[34-35]的結(jié)論可知，血壓控制情況和焦慮抑郁狀態(tài)是相互影響的。血壓若不控制穩(wěn)定，會(huì)提高抑郁發(fā)生的概率，焦慮抑郁一旦發(fā)生，又會(huì)加重高血壓的進(jìn)程。因此，高血壓老年患者遵照醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，控制血壓水平尤為重要。本研究還揭示：?jiǎn)紊?、離異或喪偶的老人比伴侶健在者更容易患抑郁；有腦血管病史者更容易患抑郁，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)對(duì)上述兩組人群給予重點(diǎn)心理輔導(dǎo)。

本研究中，高血壓老年患者發(fā)生焦慮和抑郁的現(xiàn)象往往伴隨出現(xiàn)。其他研究[36-38]也報(bào)道了該現(xiàn)象，說(shuō)明在對(duì)老年高血壓患者采取心理干預(yù)措施時(shí)，對(duì)焦慮和抑郁兩個(gè)方面的調(diào)控要同時(shí)考慮。

本研究顯示：主觀幸福感與多種因素有關(guān)聯(lián)，并且其中影響焦慮抑郁的因素均可以間接影響主觀幸福感。此外，一個(gè)特殊現(xiàn)象是：環(huán)境滿意度雖然與焦慮抑郁的發(fā)生無(wú)關(guān)，但環(huán)境滿意度較高的老年患者其主觀幸福感往往較高，提示改善環(huán)境有助于提升高血壓老人的主觀幸福感。子女應(yīng)當(dāng)重視改善父母的家庭生活環(huán)境，政府應(yīng)當(dāng)重視改善高血壓老年患者的外部生活環(huán)境。

創(chuàng)新點(diǎn)與局限性：創(chuàng)新點(diǎn)：本研究考慮的高血壓患者心理健康影響因素涵蓋基本信息、生活行為、疾病史、睡眠質(zhì)量及高血壓相關(guān)指標(biāo)，較為全面；本研究揭示用藥依從性、睡眠質(zhì)量、血壓控制3個(gè)因素與老年人的心理健康存在相互作用。局限性：整群抽樣在一定程度上限制了本研究人群的代表性，研究結(jié)論適用于北京市通州區(qū)臺(tái)湖地區(qū)，推廣至全北京市尚需謹(jǐn)慎。

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