齊志麗 劉 培 莊海舟 段美麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，北京 100050)

近些年來，院內(nèi)獲得性感染受到越來越多的重視，雖然提出了合理使用抗生素，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，感染病例的防護(hù)和隔離等多種措施，但是院內(nèi)感染的發(fā)病率和病死率仍居高不下[1-2]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)既是院內(nèi)感染防控的重點(diǎn)部門，也是各級醫(yī)院感染管理目標(biāo)監(jiān)測的重點(diǎn)科室，了解掌握ICU院內(nèi)感染的流行病學(xué)特征與常見病原微生物的耐藥情況，對院內(nèi)感染的防控和抗菌藥物的合理選擇具有現(xiàn)實(shí)意義。本研究回顧調(diào)查了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院綜合ICU自2015年1月1日至2016年12月31日兩年期間住院患者院內(nèi)獲得性感染情況，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院綜合ICU自2015年1月1日至2016年12月31日所有上報(bào)院內(nèi)獲得性感染患者相關(guān)資料，收集分析調(diào)查對象性別、年齡、住院時(shí)間、感染部位、感染病原菌情況。

1.2 研究方法

1)資料收集：通過院內(nèi)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system,HIS)，查找2015年1月1日至2016年12月31日所有上報(bào)院內(nèi)獲得性感染患者相關(guān)資料，收集信息包括患者住院號、性別、年齡、住院時(shí)間、出院時(shí)間、上報(bào)時(shí)間、感染部位、感染診斷、病原菌情況。

2)耐藥性分析：送檢患者病原菌均經(jīng)本院檢驗(yàn)科依照國家及院內(nèi)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了細(xì)菌檢測及藥敏分析，回顧性分析院內(nèi)獲得肺炎克雷伯桿菌感染患者的耐藥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。院內(nèi)獲得性感染病原菌的構(gòu)成比、感染部位占比及肺炎克雷伯桿菌的耐藥率用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染患病情況

統(tǒng)計(jì)期內(nèi)，上報(bào)院內(nèi)感染的患者共有363人次，其中2015年181人次，2016年182人次。院內(nèi)感染患者男女比例為1∶1.7，平均年齡為(62±22.98)歲(1～100歲)，平均住院天數(shù)為(55±49.94)d(3～413 d)。

2.2 醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成

2年間本院ICU送檢感染患者標(biāo)本中共檢出病原菌271株，其中2015年143株，2016年128株，居前5位的病原菌為肺炎克雷伯桿菌(16.97%)、鮑曼不動桿菌(13.28%)、銅綠假單胞菌(12.18%)、屎腸球菌(10.7%)、金黃色葡萄球菌(5.9%)。2016年較2015年肺炎克雷伯桿菌的發(fā)生率明顯增加(χ2=4.134，P<0.05)。鮑曼不動桿菌及表皮葡萄球菌2016年的發(fā)生率較2015年降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.633,P=0.031;χ2=6.432,P=0.000)，詳見表1。

2.3 院內(nèi)感染病原菌感染部位分布情況

兩年間363人次院內(nèi)感染中，下呼吸道感染超過半數(shù)(55.7%)，其他主要感染部位包括血液(17.6%)、腹部盆腔內(nèi)組織(9.9%)、泌尿道(7.7%)、皮膚軟組織(2.5%)。2016年下呼吸道感染率較2015年明顯下降(χ2=14.69,P=0.000)，詳見表2。

2.4 肺炎克雷伯桿菌的耐藥情況

對于近兩年院內(nèi)感染病原菌的分析上看，肺炎克雷伯桿菌的發(fā)生率明顯增高，且存在多重耐藥情況，因此對檢出的46株肺炎克雷伯桿菌的藥敏情況進(jìn)行了進(jìn)一步分析。2016年較2015年肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素的耐藥率增加(P<0.05)，詳見表3。

*P<0.05vs2015；2015and2016: from Jan. 1,2015 to Dec. 31,2016;2015: from Jan. 1, 2015 to Dec. 31, 2015;2016: from Jan. 1, 2016 to Dec. 31, 2016.

表2 兩年間院內(nèi)獲得性感染病原菌的分布情況Tab.2 Distribution of hospital acquired infection of pathogenic bacteria during 2 years ()

*P<0.05vs2015；2015and2016: from Jan. 1,2015 to Dec. 31,2016;2015: from Jan. 1, 2015 to Dec. 31, 2015;2016: from Jan. 1, 2016 to Dec. 31, 2016.

表3 院內(nèi)獲得性肺炎克雷伯桿菌感染耐藥性分析Tab.3 Resistance analysis of hospital acquired pneumonia caused by klebsiella infection

*P<0.05vs2015;2015and2016: from Jan. 1,2015 to Dec. 31,2016;2015: from Jan. 1, 2015 to Dec. 31, 2015;2016: from Jan. 1, 2016 to Dec. 31, 2016.

3 討論

ICU的發(fā)展對挽救危重癥患者的生命起到了不可替代的作用，但由于ICU的專業(yè)特點(diǎn)，決定了它是一個(gè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素高度集中的場所，使之成為醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重點(diǎn)部門[3]。了解 ICU 病房常見醫(yī)院感染病原學(xué)分布及耐藥性情況，對針對性指導(dǎo)臨床用藥管理有重要參考價(jià)值。

本院的綜合ICU收治全院各個(gè)科室的危重癥患者，包括了內(nèi)科、外科、急診、神經(jīng)內(nèi)科等科室多臟器功能不全患者，2015年及2016年的收治人數(shù)1 645例，病種廣泛。本次調(diào)查結(jié)果顯示，本院ICU近兩年主要的感染病原菌以肺炎克雷伯桿菌居首位，其次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌。陽性球菌感染，以屎腸球菌感染率最高，其次為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌，這與2015 年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告[4]結(jié)果排序略有不同。居前3位的感染部位為下呼吸道、血液、腹部盆腔內(nèi)組織，其中下呼吸道感染比例過半，這與其他報(bào)道[5-7]結(jié)果相近，考慮與留取病原學(xué)部位痰標(biāo)本所占比例最高有關(guān)。

在本調(diào)查中，肺炎克雷伯桿菌的比例明顯升高，這與其他地區(qū)[8]及2015年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告結(jié)果[4]報(bào)道的肺炎克雷伯桿菌感染比例存在差別。近幾年肺炎克雷伯桿菌的感染率及耐藥率明顯增加[9-10]，并且因其高毒力及高耐藥性對院內(nèi)感染的控制產(chǎn)生極大威脅[11]。因此筆者進(jìn)一步對肺炎克雷伯桿菌對抗菌藥的耐藥率和敏感率做了進(jìn)一步分析。結(jié)果顯示，本院ICU肺炎克雷伯桿菌的耐藥率非常高，且2016年(73.8%)較2015年(50.5%)有所升高，對氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素的耐藥率增加(P<0.05)。相對最敏感的抗生素為復(fù)方新諾明，但耐藥率也接近50%，這個(gè)數(shù)據(jù)較其他醫(yī)院報(bào)道的耐藥率增高[9]。在頭孢類抗生素中，頭孢替坦的耐藥率最低，考慮與本院ICU無頭孢替坦應(yīng)用有關(guān)，對亞胺培南的耐藥率為54%，比之前的報(bào)道[12]明顯增高，這與近年碳青霉烯類抗生素使用率增加有關(guān)[13]。提示在控制耐藥肺炎克雷伯桿菌的感染方面面臨巨大挑戰(zhàn)，仍需通過加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用，減少抗生素選擇壓力，加強(qiáng)手部衛(wèi)生及院內(nèi)感染監(jiān)測等方面減少肺炎克雷伯桿菌院內(nèi)感染的發(fā)生。

總之，本調(diào)查統(tǒng)計(jì)了近2年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)獲得性感染的情況，感染的主要部位在下呼吸道，肺炎雷伯桿菌的發(fā)生率明顯增加，且呈現(xiàn)多重耐藥，需引起重視，有待通過加強(qiáng)抗生素的合理應(yīng)用等措施減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

[1] Magill S S， Edwards J R， Bamberg W， et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections[J]. N Engl J Med, 2014，370(13): 1198-1208.

[2] Phu V D， Wertheim H F， Larsson M， et al. Burden of hospital acquired infections and antimicrobial use in vietnamese adult intensive care units[J]. PLoS One, 2016，11(1): e0147544.

[3] 王力紅，趙霞，張京利.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017，27(15):3361-3365.

[4] 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會. 2015年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告[J].中國執(zhí)業(yè)藥師, 2016，13(3)：3-8.

[5] 賈寧，劉丁，羅愛武，等. 30家醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室多藥耐藥菌感染分布特征[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2017,27(13):2885-2888.

[6] 張小江，鄭波，呂媛，等.2012年度全國三級醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房來源細(xì)菌耐藥分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2015，31(11):970-975.

[7] 徐慶嵩，宋群波，方芳，等.重癥監(jiān)護(hù)室患者醫(yī)院感染病原菌菌群分布特點(diǎn)及耐藥性分析[J].預(yù)防醫(yī)學(xué),2017，29(2):187-190.

[8] 阿依吐拉·卡地爾，關(guān)毅. 某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測以及空氣環(huán)境微生物學(xué)特征[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19(4)：579-583.

[9] 周蓉， 朱衛(wèi)民， 黃文祥，等. 855株肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥性分析[J].中國抗生素雜志,2013，38(5): 363-369.

[10] Lee C R， Lee J H， Park K S， et al. Global dissemination of carbapenemase-producing klebsiella pneumoniae: epidemiology， genetic context， treatment options， and detection methods[J]. Front Microbiol, 2016， 7: 895.

[11] Paczosa M K， Mecsas J. Klebsiella pneumoniae: going on the offense with a strong defense[J]. Microbiol Mol Biol Rev, 2016， 80(3): 629-661.

[12] 張水娥， 周齊艷.重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性細(xì)菌感染臨床調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010，20(7):946-948.

[13] Tzouvelekis L S， Markogiannakis A， Psichogiou M， et al. Carbapenemases in klebsiella pneumoniae and other enterobacteriaceae: an evolving crisis of global dimensions[J]. Clin Microbiol Rev, 2012,25(4): 682-707.