畢凱麗 李長東

一、病例摘要

患者，女性，24歲，主因“陰道分泌物增多11余年”于2016年5月8日入院。既往有性生活史，無性交困難，無其它特殊病史。平素月經(jīng)規(guī)律，7/35天，末次月經(jīng)為2016年4月13日。11年前自初潮后陰道間斷性分泌大量白帶，色黃、稀薄、偶伴魚腥味，無外陰瘙癢、尿頻、尿痛等不適；月經(jīng)間期常間斷性排出少量咖啡色分泌物，活動(dòng)后加重。超聲檢查未見明顯異常，考慮為細(xì)菌性陰道炎，予高錳酸鉀清洗外陰及甲硝唑口服藥物治療后效果可，但反復(fù)發(fā)作至今。6月前因同房后陰道咖啡色分泌物明顯增多就診，婦檢：陰道：距處女膜緣6 cm處可見一隔膜封閉穹隆部，一點(diǎn)處可見一小孔，按壓小孔可見少許咖啡色分泌物流出；宮頸未見。肛查：陰道中上段較厚，似囊性感，子宮及附件未及異常。超聲示陰道偏左可見一帶狀強(qiáng)回聲，長約1.2 cm(陰道斜隔？)；雙腎輸尿管未見異常。診斷為先天性陰道橫隔，于2016年5月11日行全麻下超聲下陰道橫隔切除術(shù)+宮腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見：陰道深度約6 cm處，可見一橫向陰道隔膜，一點(diǎn)處可見一小孔，直徑約1mm。1號(hào)擴(kuò)宮棒自一點(diǎn)處小孔探入，注射器注入生理鹽水20ml，超聲示隔膜將陰道分為上、下兩段，橫隔斜向左側(cè)陰道后穹隆，隔膜與陰道壁連接處厚約0.5～1 cm。切開陰道隔膜，流出少量黃色膿性分泌物及咖啡色月經(jīng)血(B超示切隔過程中可見不規(guī)則暗區(qū)逐漸縮小)，暴露宮頸，未見明顯畸形。隔膜切開至陰道寬容兩橫指松，行宮腔鏡探查未見異常。撤鏡后修補(bǔ)陰道創(chuàng)面，2/0聚酯線間斷“8”字縫合陰道橫隔切緣，電刀止血。甲硝唑沖洗陰道，陰道填塞碘伏紗布2塊，術(shù)后48h取出，每日陰道擦洗，術(shù)后抗炎止血治療3d后出院。

二、討論

陰道隔有橫隔、縱隔和斜隔三種，系由胚胎期中腎導(dǎo)管下端發(fā)育異常所致。

1.陰道橫隔的發(fā)生是胚胎發(fā)育時(shí)期陰道板未完全腔化或泌尿生殖竇與子宮陰道始基衍生物未完全融合的結(jié)果。據(jù)報(bào)道陰道橫隔的發(fā)病率1/72000～1/2100[1]，分為完全性和不完全性兩種。其可位于陰道的任何部位，更常見于陰道上中1/3，位于陰道上部的橫隔多半是通暢的，而位于陰道下部的橫隔更多是完整的。隔得厚度也不同，有的薄如紙，有的厚達(dá)1～1.5 cm。陰道橫隔很少伴有泌尿系統(tǒng)和其它器官的異常。完全性陰道橫隔，在月經(jīng)來潮前有可能因陰道積液或來潮后經(jīng)血被阻于橫隔之上，從而發(fā)生明顯或不明顯的周期性腹痛及陰道橫隔上部及子宮積血而及早就醫(yī)。不完全陰道橫隔位于陰道中上段者多無特殊臨床癥狀，因不影響月經(jīng)，不影響性生活可延誤診斷，多因不孕、或胎先露下降受阻而就診發(fā)現(xiàn)。如橫隔部位較低，則性感不快也可及早就醫(yī)。

2.陰道縱隔是由兩側(cè)副中腎導(dǎo)管融合時(shí)尾端中間隔膜未消失(形成完全縱隔)或部分消失(形成不完全縱隔)。陰道完全縱隔陰道被分為兩個(gè)孔道，一般對(duì)性交及分娩無影響，往往婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道被縱形粘膜分割成兩條縱形通道，上達(dá)宮頸，下至陰道外口。陰道不完全縱隔，可能有婚后性交困難或不適，婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道縱形粘膜未達(dá)陰道外口，分娩時(shí)可阻礙先露下降。陰道縱隔常合并雙子宮。如雙子宮，陰道縱隔一側(cè)閉鎖，月經(jīng)來潮后，未閉鎖側(cè)因月經(jīng)正常而會(huì)延誤閉鎖側(cè)的診斷或誤診，但其常伴發(fā)同側(cè)泌尿系發(fā)育不全如腎缺如、腎發(fā)育不全或輸尿管發(fā)育異常等。此異常尚需作超聲檢查，必要時(shí)作腎盂造影而與陰道斜隔綜合征相鑒別。

3.陰道斜隔病因不明，可能是副中腎管向下延伸未到達(dá)泌尿生殖隔而形成一個(gè)盲端。陰道斜隔并非罕見的生殖道畸形，這種畸形的突出表現(xiàn)在于陰道有一個(gè)斜行附著的隔，也稱之為陰道斜隔綜合征，其定義包括(1)雙子宮雙宮頸。個(gè)別的可有單宮頸合并子宮中隔；(2)陰道斜隔表現(xiàn)為一片兩面均覆蓋陰道上皮的膜狀組織，起源于兩個(gè)宮頸之間，斜向附著于一側(cè)陰道壁，形成一個(gè)盲管把該側(cè)的宮頸遮蔽在內(nèi)，隔的后方與宮頸之間有一個(gè)腔為“隔后腔”；(3)泌尿系畸形，幾乎無一例外的合并與斜隔處于同一側(cè)的腎臟及輸尿管的缺如。協(xié)和醫(yī)院將該病分為3種類型，分為無孔斜隔型(I型)、有孔斜隔型(II型)、無孔斜隔合并宮頸瘺管型(III型)。I型患者多以痛經(jīng)為主訴。發(fā)病年齡較小，而且初潮至發(fā)病時(shí)間短，I型易被誤診為原發(fā)性痛經(jīng)、陰道壁囊腫、盆腔包塊等。Ⅱ型和Ⅲ型(尤其是Ⅱ型)主要以陰道膿性或血性分泌物為主訴，易被誤診為青春期功能失調(diào)性子宮出血、陰道炎、盆腔炎、陰道壁囊腫、盆腔包塊等。

4.本例患者多年來以反復(fù)發(fā)作的陰道炎為主要臨床表現(xiàn)，而月經(jīng)后陰道間斷性少量血性分泌物的臨床癥狀被忽視，這樣就極易引起醫(yī)生的誤診、漏診，對(duì)于有反復(fù)陰道異常排液的患者，應(yīng)該盡可能明確分泌物的性質(zhì)及來源，以明確診斷。本例患者月經(jīng)規(guī)律且正常，陰道橫隔位于陰道中上段且不影響性生活，月經(jīng)后陰道血性分泌物因量少而被反復(fù)發(fā)作的陰道炎癥狀所掩蓋，導(dǎo)致診斷延誤。不完全陰道橫隔通常易與II型有孔型陰道斜隔相混淆。陰道橫隔很少伴有泌尿系統(tǒng)和其它器官的異常。II型有孔型陰道斜隔超聲?？商崾倦p子宮及雙宮頸及一側(cè)子宮頸的擴(kuò)張積血，并提示同側(cè)腎臟缺如。所以可排除II型有孔型陰道斜隔。因此超聲診斷非常重要。超聲能清晰顯示泌尿、生殖器官畸形及陰道斜、橫隔造成的相應(yīng)梗阻圖像。目前一致公認(rèn)超聲檢查具有簡易、迅速、重復(fù)性、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，是該病的首選檢查。在診斷生殖道畸形中，超聲對(duì)于先天性無陰道、處女膜閉鎖、雙子宮、無子宮，始基子宮等均能準(zhǔn)確診斷，但由于超聲技術(shù)人員的技術(shù)局限及陰道隔的罕見原因。臨床及超聲醫(yī)師對(duì)于陰道斜隔、橫隔等應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)[2]，因?yàn)榇祟惢颊吲R床少見且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，無特異性，極易引起漏診，仍需宮腔鏡檢查進(jìn)一步明確診斷。早診斷可以使梗阻性的陰道隔盡早切除，從而可以快速緩解癥狀和防止并發(fā)癥的發(fā)生，并保留生育能力。若不進(jìn)行治療，則可繼發(fā)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、盆腔感染，嚴(yán)重者發(fā)生輸卵管積膿和陰道積膿等。

5.手術(shù)治療是先天性陰道隔的唯一有效的方法，目的是緩解癥狀和保留生育能力。對(duì)于本例患者，為了進(jìn)一步明確該診斷，在超聲監(jiān)護(hù)下行陰道橫隔切除術(shù)結(jié)合宮腔鏡檢查是最佳的選擇。采用微創(chuàng)聯(lián)合陰道橫隔切除術(shù)具有顯著的優(yōu)勢(shì)：宮腔鏡檢查對(duì)于確定畸形種類、明確手術(shù)方案的意義重大；可明確畸形的起止及走形、是否合并其他生殖道系統(tǒng)疾病[3]；手術(shù)也更安全有效。以往手術(shù)通常選擇在月經(jīng)期較好，因?yàn)殛幍辣趶埩Υ?，易于定位[4]。本例手術(shù)選擇在月經(jīng)間期，便于觀察傷口愈合情況及避免感染，同時(shí)應(yīng)用注射器注入生理鹽水20ml充盈隔膜后陰道，術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)不但可進(jìn)一步排除是否合并其它生殖器畸形，還可以提示陰道橫隔的位置、形狀及厚度，隔后腔情況及指導(dǎo)橫隔切開、縫合的方式[5]，及時(shí)糾正手術(shù)中的偏差，大幅度提高了手術(shù)的安全性[6]。明確診斷后應(yīng)積極早期手術(shù)治療，可明顯緩解經(jīng)期延長、經(jīng)血引流不暢[5]及反復(fù)發(fā)作的陰道炎，可降低子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)對(duì)恢復(fù)患者的生育功能有重要的保護(hù)意義[7-8]。

1 曹澤毅,主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:1284-1285.

2 陳其能.女性先天性生殖道畸形的超聲診斷.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003,13:108-109.

3 張曉穎,王永軍.宮腹腔鏡聯(lián)合診治陰道斜隔綜合征8例分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,6:924-928.

4 王瑾暉,朱蘭.陰道斜隔綜合征的診治.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25:515-519.

5 Sardesai SP,Dabade R,Chitale V.Double Cross Plasty for Management of Transverse Vaginal Septum:A 20-Year Retrospective Review of Our Experience.Obstetr Gynecol India,2015,56:181-185.

6 Deligeoroglou E,Iavazzo C,sofoudis C,et al.Management of hematocolpos in adolescents with transverse vaginal septum.Arch Gynecol Obstetr,2012,285:1083-1087.

7 方秀麗,沈進(jìn),王雪戀,等.超聲引導(dǎo)下宮腔鏡治療陰道斜隔綜合征1例.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12:953,958.

8 Rahman H,Trehan N,Singh S,et al.Transverse Vaginal Septum with Secondary Infertility:A Rare Case.J Mininal gynecol,2016,23:673-674.