馬巧云，王秀臣，林雪棉，何晶晶

（中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入一區(qū)，廣東 廣州 510060）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人均壽命的延長(zhǎng)，人們對(duì)生活質(zhì)量的提高及醫(yī)學(xué)技術(shù)的要求越來(lái)越高，對(duì)腫瘤治療的要求也隨之越來(lái)越高。冷凍消融術(shù)治療作為一種新的局部微創(chuàng)治療腫瘤技術(shù)，探針具有多探頭、精確度高、冷凍速度快、復(fù)溫時(shí)間短、電腦監(jiān)控等特點(diǎn)，可快速制冷形成包裹腫瘤組織的低溫冷凍消融靶區(qū)，有效摧毀腫瘤細(xì)胞，使細(xì)胞壞死更加完善[1]；不催毀膠原蛋白，不破壞組織的支撐結(jié)構(gòu)和功能[2]，對(duì)其耐受好，年齡范圍大，且治療范圍廣。我科在局部浸潤(rùn)麻醉、CT引導(dǎo)下對(duì)67例惡性腫瘤患者實(shí)施了冷凍消融術(shù)的治療，取得了較為滿意的療效?，F(xiàn)將我科CT引導(dǎo)下冷凍消融術(shù)治療惡性腫瘤的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組病例67例患者，男51例，女16例;年齡12～83歲，平均年齡為52.7歲?；颊呔驮\前時(shí)均行CT平掃及增強(qiáng)檢查，其中肝癌28例，肝轉(zhuǎn)移癌5例，盆腔腫瘤8例，脂肪肉瘤6例，肺癌4例，肺轉(zhuǎn)移瘤7例，乳腺癌3例，骨轉(zhuǎn)移2例，胸腺惡性腫瘤、腋窩鱗癌、肋骨轉(zhuǎn)移、腎轉(zhuǎn)移各均為1例。

1.2 所有患者術(shù)前血常規(guī)、止凝血4項(xiàng)、肝、腎功能及心電圖檢查基本正常?；颊呔橥?。

1.3 手術(shù)治療方法

首先根據(jù)腫瘤的位置，協(xié)助患者采用平臥位、側(cè)臥或俯臥位。依據(jù)術(shù)前CT片顯示病灶所在的區(qū)域分別于體表皮膚貼附金屬絲定位標(biāo)志，行CT 定位明確病灶所在層面，確定穿刺進(jìn)針路徑。于病灶穿刺點(diǎn)皮膚區(qū)域碘伏消毒，鋪孔巾及中單，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)刀尖在各個(gè)穿刺點(diǎn)位置作2-3mm的小切口。于確定完好的病灶穿刺點(diǎn)位置將冷凍針穿刺腫瘤病灶，本組病例均采用冷凍消融探針在CT掃描確認(rèn)冷凍消融探針已穿入腫瘤組織后，按由淺入深的原則及疊加的方法對(duì)腫瘤區(qū)域行冷凍治療，每次冷凍15分鐘后復(fù)溫3-5分鐘，重復(fù)2個(gè)循環(huán)，冷凍溫度最大為-140℃到-165℃，術(shù)畢拔針后再次常規(guī)CT掃描有無(wú)出血等。常規(guī)行CT掃描后觀察冷凍效果、CT值、冰球大小及覆蓋腫瘤的比例以及有無(wú)氣胸、出血等。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 評(píng)估病情：包括病人的病史，治療經(jīng)過，飲食、睡眠情況，身體情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 全面了解患者的化驗(yàn)檢查及輔助檢查結(jié)果，按麻醉方式通知禁食：局部麻醉的術(shù)前禁食2h。盆腔腫瘤的患者遵醫(yī)囑予術(shù)晨留置尿管，必要時(shí)灌腸。常規(guī)術(shù)前留置20-22G靜脈留置針備用,監(jiān)測(cè)生命體征。備齊心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧用物及熱水袋。

2.1.3 心理護(hù)理及健康宣教 冷凍消融術(shù)是新興的腫瘤治療技術(shù)，大多數(shù)人對(duì)此治療不了解，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼，家屬會(huì)有懷疑態(tài)度，通過了解病人的家庭狀況及心理狀態(tài)，了解患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及應(yīng)對(duì)方法及患者受教育的程度。做好心理護(hù)理，主動(dòng)與患者及家屬溝通，做好解釋工作, 介紹冷凍治療的基本原理、優(yōu)越性、操作過程、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥及預(yù)防方法[3]，告知注意事項(xiàng)以及費(fèi)用等，以取得病人及家屬的信任和合作。請(qǐng)術(shù)后成功的病人現(xiàn)身說(shuō)法，使患者保持良好的心態(tài)配合治療。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀，急救藥品。術(shù)中全程心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)給予吸氧。

2.2.2 取合適體位，注意患者保暖，術(shù)中均開暖爐保暖。

2.2.3 肌注鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)予備用的留置針靜脈通道輸液。

2.2.4 創(chuàng)面保護(hù)，在冷凍消融探針穿入腫瘤組織后，在針梗上方覆蓋75%酒精方紗，防止皮膚凍傷。

2.2.5 病情觀察：注意患者有無(wú)出現(xiàn)面色蒼白、肢體溫度低、寒站、疼痛、呼吸急促及出血的情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后評(píng)估：患者麻醉、手術(shù)方式及部位，術(shù)中出血情況。術(shù)后30-60分鐘測(cè)生命體征一次，連續(xù)3小時(shí)，有異常則監(jiān)測(cè)至平穩(wěn)。

2.3.2 體位與活動(dòng)：臥床休息12h，6h后可小弧度、慢動(dòng)作的翻身。12h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，注意保暖。

2.3.3 病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察神志、面色、肢體溫度，積極預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，有異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生或主管醫(yī)生，予及時(shí)處理。關(guān)注患者主訴及急診化驗(yàn)檢查結(jié)果。

⑴出血：經(jīng)皮穿刺時(shí)可能誤傷大血管引起或冷凍治療使部分血管管壁損傷引起。如有傷口出血，用壓迫法止血。密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，遵醫(yī)囑使用止血藥物。本組病例中2例出現(xiàn)少量咳血均為肺轉(zhuǎn)移患者，與穿刺造成肺組織損傷有關(guān)，穿刺次數(shù)越多，發(fā)生率越高，及時(shí)給予止血處理，予患側(cè)臥位及止血藥，癥狀可逐漸緩解，術(shù)后第3天無(wú)再咳血。

⑵疼痛護(hù)理：較為常見。經(jīng)常巡視病房，觀察患者疼痛的情況，根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受力和感知程度進(jìn)行必要的心理護(hù)理，說(shuō)明疼痛的原因及緩解時(shí)間,以消除患者緊張、焦慮等不良情緒，遵醫(yī)囑使用止痛藥。按三階梯止痛原則及個(gè)體化用藥，以達(dá)到有效止痛為目的，努力做到“讓癌癥病人不痛”[4]。在本組病例中14例疼痛，急性疼痛最常用的是曲馬多針100mg肌肉注射，其中1例疼痛不能緩解的注射嗎啡針5mg后緩解，3例中重度的疼痛予奧施康定10-20mg q12h口服或多瑞吉4.2mg 外貼72h。

⑶發(fā)熱：與冷凍壞死組織的吸收有關(guān)。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，體溫高時(shí)予百服寧口服或復(fù)方氨林巴比妥2ml肌肉注射降溫。鼓勵(lì)患者多喝溫開水，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗炎藥物。一般2-3天體溫降至正常。

⑷冷休克：病人表現(xiàn)為惡心、面色蒼白、寒戰(zhàn)、肢體溫度低。預(yù)防措施為術(shù)前建立靜脈輸液通道，術(shù)中術(shù)后均注意做好保暖措施，必要時(shí)給予熱水袋保暖，予正確飲食指導(dǎo)。

2.3.4 皮膚護(hù)理

皮膚及周圍組織凍傷：凍傷皮膚表現(xiàn)為局部水泡、水腫，注意保持創(chuàng)面干燥，及時(shí)予以換藥。凍傷周圍組織或臟器如膽道、胃腸道等，一般表現(xiàn)為疼痛，予禁食2-3天以及止痛處理。本組病例中有9例皮膚凍傷，1-3個(gè)小水泡，4例傷口出現(xiàn)黃色滲液，3例出現(xiàn)肢體腫脹。皮膚凍傷的大小與冷凍腫瘤的部位靠近體表的距離有關(guān)，距離體表越近凍傷的機(jī)率越高，冷凍治療后局部均用無(wú)菌紗布覆蓋以保持清潔無(wú)菌，愈合過程中保持痂皮干燥，指導(dǎo)患者勿用手抓或撕，讓其自行脫落。凍傷的皮膚給予凡士林油紗覆蓋，可采用涂擦凍傷膏、燙傷膏、喜療妥或扶他林乳膏，伴有小水泡不處理讓其自行吸收，大水泡予無(wú)菌操作下注射器抽吸后覆蓋無(wú)菌方紗，預(yù)防感染，局部換藥至愈合。傷口滲液的局部換藥至干燥，如滲液嚴(yán)重時(shí)增加換藥次數(shù)，每次換藥后，及時(shí)準(zhǔn)確的描述凍傷的顏色，面積大小，恢復(fù)的情況，并詳細(xì)記錄[5]。容易發(fā)生肢體腫脹的是冷凍的部位在肢體腫瘤或乳腺腫瘤術(shù)后，予抬高腫脹肢體，觀察肢體溫度，明顯者可用生理鹽水或呋喃西林持續(xù)濕敷至腫脹消退。

2.3.5 飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑禁食2h，一般2h后進(jìn)食熱水、熱湯或熱粥，同時(shí)有利于保暖，并逐漸向普食過渡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.4 出院指導(dǎo)

遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及影像檢查，了解治療效果。指導(dǎo)患者及家屬做好冷凍部位皮膚的護(hù)理。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及適當(dāng)鍛煉，保持良好的心理狀態(tài)。如有不適及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

冷凍消融治療腫瘤的原理為利用氬氣作為冷凍劑，將腫瘤細(xì)胞凍死，包括直接的細(xì)胞毀損與間接的微管系統(tǒng)損傷。總之，相信隨著影像與醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷改進(jìn)，CT引導(dǎo)下冷凍消融術(shù)治療惡性腫瘤患者的手術(shù)方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，患者日常生活不受影響的特點(diǎn)，能有效的控制腫瘤，緩解癥狀及穩(wěn)定病情。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)熟悉冷凍治療的原理、方法及?？谱o(hù)理，通過密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征的變化，給患者采取有效的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，做好皮膚的護(hù)理，給予正確的飲食指導(dǎo)，有利于患者盡早康復(fù)，提高生活質(zhì)量，有利于增強(qiáng)再次治療的信心，并改善生存質(zhì)量，是腫瘤患者綜合治療的重要手段之一。