黃文潔，王麗娟，丁小燕

（昆山市第四人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215331）

2017年10 月18日，習(xí)近平同志在十九大報告中指出，實施健康中國戰(zhàn)略。2018年，我國首部《健康管理藍皮書：中國健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告（2018）》發(fā)布，藍皮書指出，我國慢性病發(fā)病人數(shù)在3億左右，其中65歲以下人群慢性病負(fù)擔(dān)占50%。我國城市和農(nóng)村因慢性病死亡占總死亡人數(shù)的比例分別高達85.3%和79.5%。慢性病呈現(xiàn)患病人數(shù)多、患病時間長、醫(yī)療成本高、服務(wù)需求大等特點，已成為危害我國居民健康的頭號殺手。作為慢病主要成員之一的糖尿病，當(dāng)前在我國的發(fā)病率增長較快，已成為全球糖尿病第一大國。

護理門診(NLC)主要以病人為中心，采用護患合作模式，應(yīng)用整體護理理念，根據(jù)患者及其家屬的需求進行個性化、針對性專業(yè)評估、自我護理技能指導(dǎo)，提供多層次、多形式、精準(zhǔn)化的延續(xù)性護理，以保持和促進患者健康。作為提供?？谱o理服務(wù)的護理門診日益受到關(guān)注。香港黃金月[1]教授認(rèn)為，護理門診是為滿足患者及其家庭的護理需求而開展的一種正式的、有組織的衛(wèi)生保健服務(wù)形式。

我院是一所地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基層二級綜合性醫(yī)院，自2017年起開設(shè)糖尿病護理門診，同時聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)e+模式對糖尿病患者進行延續(xù)性護理取得較好成效，現(xiàn)報道如下。

1 護理門診聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)+護理模式建立

1.1 人員資質(zhì)

糖尿病護理門診以糖尿病患者提供飲食、運動、血糖自測等技能指導(dǎo)為宗旨，門診成員以團隊結(jié)構(gòu)建立，由1名主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師，2名副主任護師、6名主管護師、2名護師組成，其中3名為糖尿病護理?？谱o士，4名分別為康復(fù)、靜療、危重癥護理專科護士，其余4名護士均具有內(nèi)科慢病臨床護理經(jīng)驗5年以上，并可長期為糖尿病出院患者及家屬提供需要的服務(wù)。

1.2 門診時段

護理門診服務(wù)時間為每周四上午。

1.3 環(huán)境設(shè)置

醫(yī)院設(shè)置獨立護理門診診室，按診室基本要求進行設(shè)施配置，同時備有糖尿病護理手冊、糖尿病飲食知識、胰島素使用知識等宣教手冊。同時，通過網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)院微信公眾號、健康教育欄、候診大廳顯示屏等多種形式介紹糖尿病護理門診的接診對象、團隊人員、接診內(nèi)容和就診方式等，以便于患者了解門診就診信息，主動就診。

2 護理門診聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)+護理模式實施與管理

2.1 建立電子檔案

門診護士對就診的糖尿病患者進行電腦信息錄入，建立個人檔案，登記患者一般信息，包括姓名、性別、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式，記錄本次就診時主訴、藥物治療、健康行為促進情況（運動、吸煙、飲酒等情況）、體檢檢查結(jié)果（血壓、體重、體重指數(shù)、心電圖、足部皮膚情況、末梢神經(jīng)情況以及肝腎功能、血糖、血脂、糖化血紅蛋白等檢驗結(jié)果）以及提供下次就診預(yù)約。

2.2 =采用免費面對面咨詢方式。

重點針對生活方式、用藥依從性等進行進行個體化指導(dǎo)，測量血壓、腰圍、體重、BMI；查看血糖自我檢測記錄詢問，了解血糖控制情況患者；詢問每天的飲食量和主要進餐種類、食鹽量、油量、運動量、戒煙限酒落實情況，評估患者健康行為促進狀況；引導(dǎo)其進行自我評價總結(jié)，分析未能改進的生活方式，共同擬定下一階段健康行為促進的目標(biāo)和計劃。咨詢時間一般每次10～15分鐘。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)+ 建立糖尿病患者微信群，將糖尿病患者的臨床護理、護患關(guān)系、出院隨訪、康復(fù)指導(dǎo)等傳統(tǒng)護理工作，與移動互聯(lián)網(wǎng)融合，便于可視護患交流、遠程護患互動的作用，使糖尿病患者的護理自醫(yī)院延續(xù)至社區(qū)和家庭，達到基于患者需求的精準(zhǔn)護理的目標(biāo)。

3 效果評價

糖尿病護理門診建立以來，共進行護理評估190例次，開展藥物、飲食、運動等健康宣教207例次，跟蹤管理30例次。通過發(fā)放調(diào)查問卷、電話調(diào)查等形式，抽選就診糖尿病患者進行滿意度調(diào)查，根據(jù)結(jié)果顯示，就診患者中對生活質(zhì)量改善的滿意度從就診前的57%提升到85%，其中主要是在控制飲食、合理運動、改變不良的生活習(xí)慣、按時服藥、血糖監(jiān)測、足部護理等行為改進情況自我及家屬的滿意度明顯提高，對護理服務(wù)質(zhì)量的滿意度達到96%。

4 討 論

《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015 年）》明確提出，要探索建立長期護理服務(wù)體系，提高為患者提供長期護理、康復(fù)、健康教育等服務(wù)的能力[2]。開設(shè)糖尿病護理門診是建立延續(xù)護理服務(wù)模式的體現(xiàn)，是基層醫(yī)院護理服務(wù)的延伸，是開展精準(zhǔn)護理模式的探索。

糖尿病患者對糖尿病健康教育有著多方面、多層次的需求，通過為患者提供糖尿病相關(guān)知識和技能培訓(xùn)、提供咨詢跟蹤隨訪服務(wù)，以最大限度的協(xié)助提高自我管理能力及治療依從性，增強患者的遵醫(yī)行為[3]，提高其自我照護能力，促進健康行為的形成，改善軀體和精神部分健康狀況[4]。護理門診資料存檔有助于持續(xù)關(guān)注患者和家屬需求，及時調(diào)整護理指導(dǎo)和培訓(xùn)中的不足，為糖尿病患者提供精準(zhǔn)的護理服務(wù)。

糖尿病護理門診對于護理人員而言，需要對患者給予藥物治療、藥物使用技能的規(guī)范性指導(dǎo)，同時對心理、生活起居、飲食行為習(xí)慣等方面指導(dǎo)患者進行自我管理[5]。糖尿病護理門診不僅有效地發(fā)揮護士在糖尿病相關(guān)風(fēng)險因素評估、健康教育、促進患者健康行為等方面的作用，同時是門診醫(yī)療工作的延續(xù)和補充，能夠滿足就診患者的個體化需求，促進患者的康復(fù)，提高醫(yī)、護、患的滿意度，運用效果良好，值得長期開設(shè)和推廣，在下一階段聯(lián)合信息軟件的運用，逐步形成更為完善的糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理體系。