指導(dǎo)專家:上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院神志病科主任醫(yī)師 許 紅重慶婦幼保健院睡眠心理科副主任醫(yī)師 蔣成剛
執(zhí) 行:楊麗偉
抑郁癥是一種以持久的抑郁心境為主要臨床癥狀的精神障礙,臨床表現(xiàn)以情緒低落、焦慮、遲滯和眾多軀體不適癥狀為主,對(duì)愉快事物的興趣丟失,有罪惡感或無(wú)價(jià)值感,甚至嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生自殺觀念和行為。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告,過(guò)去10年內(nèi)全球受抑郁癥影響的人數(shù)增加了18%。全球大約有3億多人患有抑郁癥,占到全球人口的4.4%。
秋冬季是抑郁癥的高發(fā)時(shí)節(jié)。調(diào)查顯示,高達(dá)38%的抑郁癥患者會(huì)在秋冬季發(fā)作,這一階段的自殺率也是全年中最高的。
通過(guò)合理用藥,大部分抑郁癥患者都能恢復(fù)正常。但不少患者對(duì)常見(jiàn)的抗抑郁藥物了解不多,對(duì)可能出現(xiàn)的副作用認(rèn)識(shí)不足,或頻繁換藥,或感覺(jué)病情減輕就停藥,影響治療效果。本期專家評(píng)藥,讓我們一起了解常見(jiàn)的抑郁癥用藥以及常見(jiàn)的用藥問(wèn)題。
近年來(lái),抑郁癥發(fā)病率越來(lái)越高,除了新聞屢屢爆出的有關(guān)明星藝人等因壓力過(guò)大而引發(fā)抑郁,其實(shí)在日常生活中,我們身邊患有抑郁癥或是存在抑郁情緒者比比皆是。
抑郁又被稱為“情緒感冒”,意指其發(fā)生率就像感冒那樣平常。任何類(lèi)型的抑郁癥后果都是極其嚴(yán)重的。因此,一定要熟悉抑郁癥的癥狀表現(xiàn),及時(shí)在精神科/心理科??漆t(yī)師的指導(dǎo)下用藥干預(yù),這樣才能把患抑郁癥的危害降到最低。
抗抑郁藥物有多種,其中,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI類(lèi))口服吸收良好,生物利用度較高,耐受性好,依從性佳,適用于各種類(lèi)型抑郁癥,在世界各國(guó)均被作為抗抑郁藥的首選。
氟西?。ò賾n解)、帕羅西?。ㄙ悩?lè)特)、舍曲林(左洛復(fù))、氟伏沙明(蘭釋)以及西酞普蘭(喜普妙)這5種藥屬于5-羥色胺再攝取抑制劑的典型代表,被我國(guó)精神醫(yī)學(xué)界形象地稱為抗抑郁的“五朵金花”。
氟西汀是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,可選擇性地抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體,阻斷突觸前膜對(duì)5-羥色胺的再攝取,延長(zhǎng)和增加5-羥色胺的作用,從而產(chǎn)生抗抑郁作用。
實(shí)踐證實(shí),氟西汀能讓人精力充沛,對(duì)海馬體萎縮的恢復(fù)有促進(jìn)作用,非常適合老年抑郁癥、廣泛性焦慮障礙及抑郁癥及伴隨焦慮的患者。另外,也可以用于治療強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性貪食癥和驚恐障礙。
氟西汀口服后吸收良好,生物利用度70%,易通過(guò)血腦屏障,但對(duì)個(gè)別人起效較慢,有的甚至6周才逐漸起效,需要有耐心等待起效。
氟西汀可單次或分次給藥,可與食物同服,亦可餐間服用。作為監(jiān)護(hù)人或者患者的家屬,應(yīng)注意密切觀察患者在藥物服用過(guò)程中,特別是初期和劑量變動(dòng)期時(shí),行為異常與精神情緒異常,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止惡性事件發(fā)生。
雖然氟西汀沒(méi)有成癮性,但美國(guó)食品和藥品管理局曾經(jīng)表示,擅自濫用鹽酸氟西汀可增加某些人群的自殺風(fēng)險(xiǎn)。而且,氟西汀容易引起躁狂,服用一年內(nèi)可能會(huì)使體重降低,對(duì)性功能有一定影響。
左洛復(fù)是“五朵金花”中抗抑郁作用最強(qiáng)的,其作用強(qiáng)度甚至可以和利他林(哌甲酯,中樞興奮藥)相比。
左洛復(fù)尤其適合缺少快樂(lè)感的人,對(duì)運(yùn)動(dòng)和警覺(jué)性抑制相對(duì)來(lái)說(shuō)較小,對(duì)女性抑郁癥治療效果較男性好,且對(duì)性功能影響較小。而且,左洛復(fù)是起效較快的抗抑郁藥。
臨床上,左洛復(fù)主要用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥,療效滿意后,繼續(xù)服用可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)。
左洛復(fù)也用于治療強(qiáng)迫癥,療效滿意后,繼續(xù)服用可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。
有研究認(rèn)為,左洛復(fù)可誘發(fā)或加重失眠,其原因可能與5-羥色胺-2受體的激活和破壞睡眠的連續(xù)性有關(guān)。一般來(lái)說(shuō),在服用左洛復(fù)期間,如果出現(xiàn)失眠,可在醫(yī)生指導(dǎo)下同時(shí)服用鎮(zhèn)靜劑或者改用具有改善睡眠的抗抑郁藥如米氮平、曲唑酮等藥。
西酞普蘭對(duì)除5-羥色胺外的其他受體幾乎沒(méi)有親和性,所以認(rèn)為它選擇性高,副作用也相對(duì)來(lái)說(shuō)較少。不過(guò),它對(duì)5-羥色胺再攝取抑制能力比帕羅西汀、左洛復(fù)弱。
長(zhǎng)期服用西酞普蘭可以恢復(fù)表達(dá)能力。有文獻(xiàn)報(bào)道,服用西酞普蘭很少產(chǎn)生耐藥性,而且針對(duì)抑郁癥的最終治療效果比較好。而且,西酞普蘭抗焦慮效果也好,還很適合那些反應(yīng)遲鈍的抑郁癥患者。
不過(guò),西酞普蘭不宜與氟哌利多合用,因?yàn)榭赡軙?huì)增加心臟毒性;也不宜與丙米嗪合用,因?yàn)樗鼤?huì)抑制丙米嗪的代謝,使其生物利用度增加,半衰期延長(zhǎng)。另外,該藥和其他作用于中樞神經(jīng)的藥物合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。
西酞普蘭用藥過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括食欲減退、惡心、口干、腹瀉、便秘、頭暈、頭痛、震顫、嗜睡、睡眠時(shí)間縮短或失眠、性欲減低、性快感缺失、疲乏、發(fā)熱等,偶爾也可發(fā)生激素分泌紊亂(甲狀腺功能減退、男子乳房女性化等)、心動(dòng)過(guò)速或味覺(jué)異常。
同時(shí)建議,對(duì)其他5-羥色胺再攝取抑制劑過(guò)敏者,或是有心血管疾病,肝功能不全,嚴(yán)重腎功能不全,有躁狂病史、癲癇病史的患者,一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用,并且在使用過(guò)
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第六朵金花
近年來(lái),抑郁癥治療家族又有一員虎將——艾司西酞普蘭(來(lái)士普)上市,被喻為“第六朵金花”,其具有起效快、治療1周就表現(xiàn)出顯著療效、癥狀改善明顯等特點(diǎn)。
目前,艾司西酞普蘭在臨床上主要用于重癥抑郁癥和廣泛性焦慮癥的治療。
約5%的患者服用艾司西酞普蘭后可能出現(xiàn)失眠、陽(yáng)痿、惡心、便秘、多汗、口干、疲勞、嗜睡等不適,約2%的患者主訴存在頭痛、上呼吸道感染、背痛、咽炎和焦慮等副反應(yīng)。
但作為一種新型抗抑郁藥,對(duì)其認(rèn)識(shí)還需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證和探索。程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)心電圖、肝功能、腎功能、血常規(guī)。孕婦、青少年慎用,哺乳期婦女使用本品時(shí)建議停乳。
注意,該藥應(yīng)避免突然停藥。當(dāng)停止使用本品治療時(shí),應(yīng)在至少1~2周內(nèi)逐漸減少劑量,以便降低停藥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
帕羅西汀抗焦慮的作用很強(qiáng),可以治療廣泛性焦慮癥和社交焦慮癥,對(duì)廣泛性焦慮癥療效不錯(cuò)。所以,在用于抑郁癥的治療時(shí),也比較適合治療伴有焦慮癥的抑郁癥患者,而且遠(yuǎn)期療效比丙米嗪好。此外,它還可以用于原恐障礙、社交恐怖癥及強(qiáng)迫癥的治療。
另外,帕羅西汀也有輕微抗膽堿作用,這是“五朵金花”中唯一有抗膽堿作用的抗抑郁藥。帕羅西汀不易產(chǎn)生興奮性,對(duì)失眠者是一個(gè)較好的選擇。該藥的不良反應(yīng)輕微而短暫。
一次性給藥后,可出現(xiàn)輕微的心率減慢、血壓波動(dòng),一般無(wú)臨床意義,但對(duì)有心血管疾病或新發(fā)現(xiàn)有心肌梗死者,應(yīng)注意其反應(yīng)。
服用帕羅西汀常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括輕度口干、惡心、厭食、便秘、頭疼、震顫、乏力、失眠和性功能障礙,偶見(jiàn)神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、體位性低血壓。
需要注意的是,有癲癇或躁狂病史,閉角型青光眼,有出血傾向、自殺傾向者或嚴(yán)重抑郁狀態(tài)病史者要慎用;肝、腎功能不全者仍可安全使用,但應(yīng)降低劑量。
不過(guò),抑郁癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙患者在運(yùn)用該藥時(shí),維持治療期均較長(zhǎng),換句話說(shuō),用藥時(shí)間足夠長(zhǎng)才可鞏固療效。
【用藥答疑】
1.有些抑郁癥患者,已經(jīng)服藥1~2周,病情還沒(méi)有好轉(zhuǎn),是用藥治療效果不好嗎?
答:通常來(lái)講,抗抑郁藥從開(kāi)始用到起作用,大概需要2~4周的時(shí)間,剛用藥1~2周,不太可能得到明顯的效果。有研究顯示,治療時(shí)間和治療效果是呈正相關(guān)的,治療時(shí)間越長(zhǎng),效果越好,所以患者需要繼續(xù)堅(jiān)持服藥。
2.患者服藥期間,病情反復(fù),時(shí)好時(shí)壞,該怎么辦?
答:開(kāi)始用藥一段時(shí)間病情有反復(fù),是正常的,因?yàn)樗幮н€不穩(wěn)定,患者需要繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥,通常2~4周之后,才能獲得比較好的治療效果。
如果是患者在治療過(guò)程中“見(jiàn)好就收”,用藥一段時(shí)間覺(jué)得好多了,就把藥減量或者停藥,造成病情反復(fù),那么繼續(xù)吃原來(lái)的藥就可以。一定要堅(jiān)持用藥,用足劑量用足療程。
如果患者確實(shí)按醫(yī)生要求吃藥了,而且吃藥也有一段時(shí)間,還是病情反復(fù),那么可以考慮換其他抗抑郁藥。當(dāng)然,這要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,不能自行停藥或換藥。
3.如果患者覺(jué)得吃藥無(wú)效就不吃了,可以嗎?
答:這是不行的。抑郁癥的用藥要求全病程、足劑量、足療程治療,也就是患者要堅(jiān)持急性期、鞏固期、維持期3個(gè)階段完全遵醫(yī)囑用藥,才能獲得比較好的效果。
如果患者自己覺(jué)得吃藥沒(méi)什么效果就不吃了,就相當(dāng)于放棄治療,病情只會(huì)進(jìn)一步發(fā)展。而且,大劑量后突然停藥,有些患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的撤藥反應(yīng),如焦慮、失眠、眩暈等。
4.患者服藥后出現(xiàn)頭暈、嗜睡正常嗎?該怎么辦?要停藥嗎?
藥物都有副作用,但是有些副作用對(duì)身體沒(méi)有太大的影響,而且會(huì)隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)和病情的緩解逐漸消失,姑且把這些藥物副作用稱為良性副作用。
抑郁癥患者服藥后出現(xiàn)頭暈、嗜睡,可能有兩種原因:
第一,確實(shí)是服藥后造成的頭暈、嗜睡,也就是藥物良性副作用。一般患者是可以耐受的,而且對(duì)身體沒(méi)有太大影響,不用過(guò)分擔(dān)心,過(guò)一段時(shí)間這些反應(yīng)就會(huì)消失,正常吃藥就可以。
第二,患者的心理因素在作怪。很多患者都擔(dān)心藥物副作用,擔(dān)心服藥會(huì)產(chǎn)生依賴、吃藥會(huì)吃傻,種種心理負(fù)擔(dān)加重患者對(duì)藥物的恐懼;再加上現(xiàn)在很多患者看藥品說(shuō)明書(shū),只看藥物的副作用而忽略治療作用,對(duì)號(hào)入座,從而就會(huì)覺(jué)得自己頭暈、嗜睡。
相比于藥物副作用,藥物的治療作用更大,過(guò)分擔(dān)心藥物副作用而不遵醫(yī)囑服藥,反而會(huì)加重病情。
5.抗抑郁藥還有哪些副作用?
現(xiàn)在常用的抗抑郁藥是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,這類(lèi)抗抑郁藥是很安全的,對(duì)身體沒(méi)有什么損害。常見(jiàn)的副作用有用藥早期的胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐、腹瀉,通常會(huì)持續(xù)7~10天,這些副作用通常都影響不大,隨著服藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸消失。
個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)坐立不安、睡眠障礙、性功能障礙(如勃起或射精困難、性欲喪失或性冷淡)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛)、體重增加、口干、便秘、多汗、血壓升高、震顫等。
每個(gè)人的身體情況不一樣,如果患者在服藥期間覺(jué)得很難受,不能忍受藥物的副作用,要及時(shí)到醫(yī)院尋求幫助,查看引起身體不適的原因,從而決定該如何治療。
6.抑郁癥患者什么情況下可以停藥?
答:抑郁癥患者能不能停藥,要根據(jù)以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)判斷:
第一,抑郁癥狀消失或穩(wěn)定至少6個(gè)月,而且患者確實(shí)覺(jué)得病真的好了,對(duì)自己有信心了。
第二,客觀檢查顯示正常,比如抑郁癥評(píng)估量表HAMD(漢密爾頓抑郁量表)≤17分或MARDS(蒙哥馬利抑郁量表)≤10分。
第三,社會(huì)功能基本恢復(fù),基本能正常工作生活。
評(píng)估后,患者確實(shí)恢復(fù)正常,就繼續(xù)吃半年藥。如果這種穩(wěn)定的狀態(tài)能保持至少半年,就可以考慮減量。減量后再維持治療、觀察2~3年,如果患者狀態(tài)仍然很穩(wěn)定,就可以考慮停藥。
7.如果患者確實(shí)好了,停藥了,抑郁癥還會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)嗎?
答:抑郁癥本身是會(huì)反復(fù)發(fā)作的,所以停藥可能會(huì)復(fù)發(fā)。但是發(fā)作的頻率個(gè)體差異很大,有的人停藥后1年可能就復(fù)發(fā)了,有的人可能8年、10年、20年才犯1次。
停藥后,患者自己也要注意調(diào)節(jié)自身的心理狀態(tài),家屬也要照顧好患者的情緒,減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。
如果患者5年之內(nèi)有3次或者3次以上的發(fā)作,通常建議長(zhǎng)期治療。另外,如果時(shí)間不到5年,只有一兩次發(fā)作,但是每次發(fā)作都很?chē)?yán)重,比如患者有嚴(yán)重的自殺傾向或有幻覺(jué)妄想,這時(shí)候也建議長(zhǎng)期治療。也就是說(shuō),當(dāng)患者發(fā)作次數(shù)多或者病情很?chē)?yán)重時(shí),都需要長(zhǎng)期治療。
氟伏沙明的抗抑郁作用,主要是通過(guò)抑制腦神經(jīng)細(xì)胞對(duì)5-羥色胺的再攝取,但不影響去甲腎上腺素的再攝取。
其優(yōu)點(diǎn)在于既無(wú)興奮、鎮(zhèn)靜作用,又無(wú)抗膽堿、抗組胺作用,亦不影響單胺氧化酶活性,對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)影響。
臨床實(shí)踐證明,氟伏沙明可迅速減輕抑郁癥患者的消極觀點(diǎn),因此更適合于有較大自殺風(fēng)險(xiǎn)的抑郁癥患者;且其具有良好的鎮(zhèn)靜和促進(jìn)睡眠的作用,所以適合晚上服用。
理論上,對(duì)有肥胖的抑郁癥患者,除可以改善抑郁癥狀,服用氟伏沙明還可以減輕體重。另外,氟伏沙明被證明對(duì)強(qiáng)迫癥狀、焦慮癥狀也有明顯的療效。
【溫馨提醒】
特別需要提醒的是,服抑郁藥期間一般不建議懷孕。這是因?yàn)椋钟舭Y是一種精神疾病,服藥期間任何一種抗抑郁藥都可能會(huì)很快通過(guò)胎盤(pán),從而對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。還有,臨床上會(huì)有一些人因?yàn)閴毫Υ缶蛻岩勺约簳?huì)患抑郁癥,其中有些人就試圖通過(guò)藥物進(jìn)行預(yù)防性治療,事實(shí)上,抑郁癥的預(yù)防性用藥目前是沒(méi)有根據(jù)的。預(yù)防抑郁癥的發(fā)生還是應(yīng)該通過(guò)良好的社會(huì)支持系統(tǒng)和自我情緒的疏導(dǎo)。情緒宜疏不宜堵,保證健康的生活方式和良好的心態(tài)尤其重要。
最后,抑郁癥患者很需要家庭的支持,家屬一方面要保證監(jiān)督患者遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥、堅(jiān)持復(fù)診、充分治療,另一方面還要陪伴、鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病。