黎艷 黃鵬 鐘小紅 莫麗 秦山艷 粟霞

530021廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西南寧1

530006廣西民族大學醫(yī)院，廣西南寧2

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特有的、可能致命的少見疾病。國外文獻報道，AFLP發(fā)病率1/0.7萬～1/1.6萬[1]，國內發(fā)病率1/1.3萬～1/100萬[2]，多數(shù)在妊娠30～38周發(fā)病，也有妊娠26周發(fā)病的報道[3-4]。近年來由于對AFLP認識的不斷提高、肝衰竭救治的進步以及多學科、多專業(yè)的密切合作，AFLP導致的孕產婦和圍產兒死亡率從以前的75%和85%下降至1.8%～18.0%和7%～23%。AFLP患者發(fā)病急驟、病情危重，及時有效的救治及嚴密的監(jiān)護是降低死亡率的關鍵。本研究收治妊娠期急性脂肪肝患者17例，給予及時剖宮產終止妊娠、藥物治療、血漿置換或膽紅素吸附和周密、精心的護理后，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2015年1月-2017年11月收治AFLP患者17例，既往均無肝病腎病病史，年齡24～42歲；其中初產婦5例，經產婦12例，所有患者均符合妊娠合并脂肪肝診斷標準，分娩方式均為剖宮產，其中早產兒12例，足月兒5例。所有患者于妊娠28～40周無明顯誘因出現(xiàn)消化道癥狀，主要表現(xiàn)為嘔吐、食欲缺乏、腹脹、惡心、腹痛，出現(xiàn)蜘蛛痣、出血、黃疸、少尿、低血壓休克、多臟器功能損害、昏迷等。其中昏睡3例，肝性腦病12例，明顯胸悶、氣短4例，伴牙齦出血、皮下出血、鼻出血8例，黃疸15例，陰道出血7例。所有患者病情均快速進展，逐漸加重，時間1～3 d，血氨增高14例，低血糖8例，17例AFLP患者B超檢查均符合脂肪肝顯像。

方法：①病情觀察：所有患者臨床主要表現(xiàn)為黃疸、肝性腦病、感染、胸腹腔積液、多器官衰竭、消化道癥狀、腎功能不全等。妊娠晚期患者膽紅素突然進行性升高時應引起高度重視，嚴密觀察病情變化，給予多功能監(jiān)護儀監(jiān)測胎心、胎動、生命體征，采集血標本送檢，做好隨時終止妊娠的準備。密切觀察患者宮底位置，了解子宮收縮情況，定期腹部按摩，子宮收縮欠佳時立即報告醫(yī)生，并進行宮底按摩；觀察嘔吐物顏色、尿色；嚴密觀察全身皮膚有無瘀斑、出血點、針眼滲血；留置尿管，密切注意尿量及性質變化，準確記錄24 h液體出入量；仔細觀察陰道出血量、腹部切口滲血，注意是否有血液不凝固狀況；開通靜脈通路，嚴密監(jiān)測中心靜脈壓，及時調整輸血、輸液速度。②用藥觀察與護理：本研究中15例患者輸注了大量的人血白蛋白、血小板、新鮮血漿、紅細胞，輸注血制品時嚴格執(zhí)行查對制度，輸血過程中嚴密觀察有無輸血反應。17例患者給予了保肝護腎、抗感染藥物、凝血酶原復合物等藥物治療。因此，護士要熟悉藥物的作用及不良反應，隔開或單獨輸入，安排用藥順序。用藥時仔細觀察，反復巡回，保證用藥安全。③乳房的護理：做好患者的乳房護理，因為AFLP患者病情重，往往暫時不能哺乳，注意幫助其采用吸奶器吸奶，溫水熱敷兩乳，防止因乳汁淤積，發(fā)生嚴重的乳腺炎，若患者無喂奶的需要，可遵醫(yī)囑使用山楂、麥芽泡水飲用退奶。④營養(yǎng)支持：營養(yǎng)狀態(tài)是改善患者生命質量及預后的一個關鍵因素。禁食期間，給予腸外營養(yǎng)支持，補充足夠的營養(yǎng)及熱量。保肝治療的同時及時輸注白蛋白，糾正低蛋白血癥。使用腸外或腸內營養(yǎng)支持時，注意監(jiān)測血糖，將血糖控制在8～10 mmol/L水平。開始進食后，患者進食優(yōu)質蛋白、高維生素、低脂肪、高碳水化合物，以促進機體康復。⑤人工肝治療后的護理：人工肝血漿置換及血漿吸附治療AFLP，能明顯改善生化指標、臨床癥狀。熟練的護理是保證人工肝及CVVH治療順利進行的保障。術中及術后24 h內，應密切觀察并記錄患者生命體征的變化，尤其要注意血壓下降的情況；患者每次血漿置換需補充新鮮冰凍血漿2 000 mL，若出現(xiàn)體溫升高、皮疹、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)發(fā)熱等，可能與大量血漿輸入引起的過敏反應有關，要及時通知醫(yī)師處理；傷口出現(xiàn)局部出血和血腫，應及時更換敷料，遵醫(yī)囑給予壓迫止血及止血治療。行膽紅素吸附治療初始，注意分離血漿的速度，分離速度過快容易出現(xiàn)破膜等反應?；颊咝蠧VVH治療時，采用枸櫞酸鈉抗凝劑進行抗凝治療，每2 h采集體循環(huán)的動脈血和體外循環(huán)的靜脈血行血氣分析，以監(jiān)測鈣離子的數(shù)值，以便及時調整枸櫞酸鈉抗凝劑及鈣的速率。在行人工肝治療及CVVH治療過程中，密切監(jiān)測生命體征、出入量、管道及濾器的使用情況，若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。⑥并發(fā)癥的護理：加強觀察AFLP患者繼發(fā)出血的情況，觀察有無新出血點、紫癜有無擴展。仔細觀察出血性狀及子宮收縮情況、宮底高度，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。在患者臀下墊無菌會陰墊，采用會陰墊稱重法計算患者出血量。持續(xù)胃腸減壓，準確記錄胃液量及性狀，給予半坐臥位，有利于減輕腹水對膈肌的壓迫，有利于膈肌的活動，改善呼吸困難，同時有利于腹腔積液向直腸子宮陷凹集聚，有利于腹腔引流，避免引發(fā)膈下感染。鼓勵患者輕咳促進痰液排出，鼓勵及協(xié)助翻身并輕拍背部，防止肺不張加重。每次采血及注射后，穿刺部位按壓時間相對延長，注意觀察有無針眼滲血、瘀斑、瘀點等。嚴密檢測患者血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能的變化情況，及時送檢標本。

結 果

所有AFLP患者入院后由產科積極對癥治療并行剖宮產終止妊娠，術后轉入重癥醫(yī)學科進行監(jiān)護救治。入院后給予保肝、護肝、抗感染、促宮縮、止血、補充凝血因子、輸血漿、冷沉淀、血小板、護胃、營養(yǎng)支持、護肝退黃等對癥支持治療，并給予血漿置換或膽紅素吸附及持續(xù)CRRT治療等一系列人工肝治療。

經過積極救治及精心護理后，除2例患者要求自動出院外，其余患者均搶救成功，順利轉回產科病房繼續(xù)治療后康復出院。

討 論

AFLP起病急，病情危重，孕產婦病死率高，盡快行剖宮產終止妊娠是治療的關鍵。但僅靠及時終止妊娠及藥物治療效果并不理想，應盡早行非生物型人工肝治療，如血漿置換(PE)或膽紅素吸附治療。

本研究中17例患者經剖宮產終止妊娠及藥物治療后，及時行PE或膽紅素吸附治療及持續(xù)CRRT治療，取得了較好的臨床效果。

AFLP患者病情表現(xiàn)為急、危、重，母嬰死亡率高，這就要求護士重點觀察意識、生命體征、尿量、陰道出血量、子宮收縮情況等，密切監(jiān)測有關生化指標，及時匯報給醫(yī)生。運用基礎專科護理的理論與技術及現(xiàn)代護理的監(jiān)護治療設備進行治療，指定一系列的護理方案和護理措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、積極治療。