葉鴻風(fēng) 詹志川 姜景堯 丘天雄

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的不斷發(fā)展，老年患者股骨頸骨折越來越常見并呈現(xiàn)逐年上升趨勢，給老年患者正常生活帶來嚴(yán)重影響。老年股骨頸骨折患者因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌闹委熝诱`使之成為陳舊性骨折，陳舊性股骨頸骨折可導(dǎo)致骨折斷端異?；顒?dòng)、磨損萎縮性骨不連，骨嚴(yán)重時(shí)造成股骨頸縮短，進(jìn)而引起患肢短縮及相應(yīng)髖關(guān)節(jié)周圍疤痕生長、軟組織攣縮。目前，臨床上主要采取手術(shù)進(jìn)行治療，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最常用的臨床手術(shù)方式之一[1]。為此，我院采用生物型假體治療伴有患肢短縮高齡陳舊性股骨頸骨折患者34例，術(shù)后患者各項(xiàng)功能恢復(fù)良好，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月—2017年9月在我院行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的伴患肢短縮陳舊性股骨頸骨折患者34例的臨床資料，其中男10例，女24例；年齡61～82歲，平均年齡（69.3±3.7）歲；均為股骨頸骨折保守治療失敗，查體患肢短縮1.2～4.4 cm，平均（2.5±1.1）cm；骨折病史2～35個(gè)月，平均（11.3±3.8）個(gè)月。合并內(nèi)科疾病控制穩(wěn)定并全面評估后擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

1.2 治療方法

術(shù)前所有患者行心臟彩超、血?dú)夥治隽私庑姆喂δ?；同時(shí)行下肢血管彩超排除深靜脈血栓；術(shù)前合并感染者，內(nèi)科治療穩(wěn)定后1個(gè)月，擇期行手術(shù)治療；白蛋白明顯減低及貧血者，術(shù)前予輸白蛋白、輸血。麻醉方式為硬膜外麻醉。術(shù)前所有患者拍攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、髖關(guān)節(jié)CT，測量髖關(guān)節(jié)偏心距、旋轉(zhuǎn)中心、髖臼值和股骨假體大小、頸長和截骨位置。手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。患者取健側(cè)側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌，切斷旋后肌。打開關(guān)節(jié)囊，切除髖關(guān)節(jié)后方、髖臼周圍增生疤痕，顯露髖臼邊緣、股骨頭。脫位髖關(guān)節(jié)后，保留1～1.5 cm股骨矩截骨，取出股骨頭，顯露髖臼并清理髖臼周圍骨贅，注意保護(hù)橫韌帶，以免損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支。銼磨髖臼后以45°外翻角、15°前傾角植入合適大小假體。股骨端開髓、逐號(hào)擴(kuò)髓，插入股骨頸試模，選用合適的股骨頭、股骨頸，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性松緊及下肢長度。如軟組織緊張無法復(fù)位者，可安放短號(hào)股骨頸、球頭并復(fù)位，保持髖關(guān)節(jié)張力下從外側(cè)到內(nèi)側(cè)松解關(guān)節(jié)囊周圍組織。取出試模，植入對應(yīng)大小生物型股骨柄及股骨頭。復(fù)位髖關(guān)節(jié)。盡可能修補(bǔ)外旋肌群及關(guān)節(jié)囊。術(shù)后患者均給予常規(guī)靜脈輸液，同時(shí)給予抗生素輸注24 h，引流管置管24～48 h，使用低分子肝素或利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1～2天下地站立，逐漸助行器保護(hù)下患肢部分負(fù)重行走，助行器保護(hù)至術(shù)后2～3個(gè)月。

1.3 療效判斷

術(shù)后記錄每個(gè)患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口引流量、術(shù)后輸血量及是否合并術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后第二天復(fù)查X線片；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年門診復(fù)查并X線檢查，對比了解假體位置及骨長入情況。采用Harris評分[2]評估術(shù)前、術(shù)后患者髖功能恢復(fù)情況，滿分為100分，優(yōu)為評分≥90分，良為80～89分，中為70～79分，差為＜70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所用數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）或中位數(shù)（四分位間距）形式表示，術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間45～120 min，平均（63.12±10.26）min；術(shù)中出血200～750 ml，平均（315±53）ml；術(shù)后切口引流量50～400 ml，平均（130±45）ml，術(shù)后輸血量0～5 u，平均（1.62±0.46）u。術(shù)后切口均愈合好，無發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

32例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月，中位數(shù)（四分位間距）17.5（18.25），無術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，無假體周圍骨折，無假體松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，其中2例分別于術(shù)后9個(gè)月及16個(gè)月死亡。術(shù)后Harris評分（89.3±4.5）分，優(yōu)于術(shù)前（27.5±3.5）分，t=6.804 6，前后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后患者肢體縮短（0.8±0.5）cm，明顯短于術(shù)前患肢短縮（2.5±1.3）cm，t=2.280 2，前后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

典型病例圖片見圖1。女性患者，67歲，摔傷致右股骨頸骨折，保守治療6個(gè)月，術(shù)前患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、畸形、無法行走。A.術(shù)前X線提示右側(cè)股骨頸陳舊性骨折，較左側(cè)肢體明顯短縮；B.術(shù)后X線提示右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，關(guān)節(jié)假體位置良好，患側(cè)肢體長度恢復(fù)好。

3 討論

絕大部分患者髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，需大部分時(shí)間臥床，嚴(yán)重影響患者正常生活。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可糾正髖關(guān)節(jié)畸形，有效緩髖關(guān)節(jié)疼痛，重建髖關(guān)節(jié)功能，患者可盡快離床活動(dòng)，減少長期臥床的并發(fā)癥。但是股骨頸陳舊骨折斷端長期磨損導(dǎo)致骨量吸收、丟失、斷端錯(cuò)位，造成髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮及肢體短縮，使得手術(shù)難度增加。

對于老年陳舊性股骨頸骨折的治療，關(guān)節(jié)置換術(shù)為絕對手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)的方式為人工股骨頭置換術(shù)及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]。目前，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作技術(shù)基本成熟，老年陳舊性股骨頸骨折患者選用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療是首選[4]。因此，有部分學(xué)者提出質(zhì)疑，認(rèn)為高齡患者存在多種疾病，并非單純的陳舊性股骨頸骨折，大多伴有糖尿病、高血壓等疾病，手術(shù)耐受能力較差，預(yù)期效果差[5]。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可消除人工股骨頭和髖臼的摩擦，減少髖部疼痛，具有降低關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率、術(shù)后假體返修率低、假體使用壽命長、術(shù)后功能恢復(fù)良好、遠(yuǎn)期效果顯著等特點(diǎn)，應(yīng)該成為治療老年陳舊性股骨頸骨折的首選，降低患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量[6-7]。本次回顧分析中，所有患者手術(shù)時(shí)間用時(shí)（63.12±10.26）min，術(shù)中出血量（315±53）ml，術(shù)后切口引流量（130±45）ml，術(shù)后輸血量（1.62±0.46）u，且所有患者術(shù)后切口均愈合好，無發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；術(shù)后隨訪時(shí)間（中位數(shù)）17.5個(gè)月，所有患者無術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，無假體周圍骨折，無假體松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，術(shù)后Harris評分明顯優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后患肢縮短情況明顯短于術(shù)前，充分說明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能明顯改善高齡患者受損明顯的髖關(guān)節(jié)功能，且術(shù)后并發(fā)癥少，符合報(bào)道[8-9]。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，使用生物型髖關(guān)節(jié)假體時(shí)，可能會(huì)因?yàn)楣晒墙斯琴|(zhì)疏松導(dǎo)致股骨柄與髓腔無法緊密壓配；故高齡患者合并骨質(zhì)疏松，尤其股骨近端皮質(zhì)菲薄患者，需要選擇骨水泥型假體，但是骨水泥在注入股骨髓腔時(shí)有潛在的心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著生物型人工髖假體設(shè)計(jì)制造的進(jìn)步，非骨水泥固定也能獲得良好的穩(wěn)定效果。Dalury等[10]研究表明，近端固定錐形生物型假體在Dorr C型股骨髓腔也能獲得良好的固定效果，而且圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥無明顯增加。陳舊性股骨頸骨折患者骨量丟失，伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，假體骨長入所需時(shí)間較年輕患者長，因此擔(dān)心生物型髖關(guān)節(jié)假體在發(fā)生骨長入之前可能發(fā)生假體下沉，雖然鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，但是髖關(guān)節(jié)置換后8～12周內(nèi)患者需助行器保護(hù)患肢部分負(fù)重行走。

髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、疤痕生長影響髖關(guān)節(jié)復(fù)位，是治療的難點(diǎn)，周圍軟組織松解是解決復(fù)位困難的重要方法。術(shù)前對受傷時(shí)間較短且患肢明顯短縮畸形患者行股骨髁骨牽引。陳舊性股骨頸骨折患者術(shù)前常出現(xiàn)內(nèi)收肌攣縮，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形，術(shù)后癥狀將更為明顯，故麻醉前先行內(nèi)收肌松解術(shù)[11]。術(shù)中則適當(dāng)剝離外旋肌群，剝離部分臀大肌止點(diǎn)，切斷部分髂脛束，切除前外側(cè)關(guān)節(jié)囊、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，適當(dāng)靠近小粗隆截骨、清理髖臼周圍骨贅。

下肢不等長現(xiàn)象在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常見。術(shù)后雙下肢不等長將影響髖關(guān)節(jié)功能及步態(tài)，降低患者滿意度[12]。陳舊性股骨頸骨折患者患肢存在不同程度的骨質(zhì)疏松，術(shù)中增加髖臼假體壓配，銼磨髖臼時(shí)動(dòng)作需緩慢，輕柔，最大保留臼底骨床。亦可利用取下的股骨頭，修剪股骨頭松質(zhì)骨至約4 mm大小骨粒；并將髖臼銼中最后一兩次的骨泥用無菌干紗布吸干血液后，與修剪骨?；旌稀_洗髖臼后，無菌紗布擦干，將松質(zhì)骨、骨泥混合物填充于臼底，并適度打壓植骨。股骨頸與股骨柄之間縫隙也同樣植骨，并用剝離器壓實(shí)，以增加骨量。股骨側(cè)擴(kuò)髓時(shí)需力度輕柔，并從最小號(hào)逐漸遞增，術(shù)中不需過度追求股骨柄與股骨髓腔的最大匹配，必要時(shí)擴(kuò)髓前股骨近端可以預(yù)防性使用鋼絲環(huán)形固定，以降低圍手術(shù)期骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，生物型髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)能有效治療老年陳舊性股骨頸骨折，減少病殘率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，療效確切。