策劃：本刊編輯部

執(zhí)行：邱婷婷

數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患者已經(jīng)躍居世界首位，患病率已達11.6%。更為可怕的是，另有50.1%的中國人正處于糖尿病前期。需要重視的是，中國2型糖尿病患病人群中80%合并心血管危險因素，血糖達標率低，血糖、血脂、血壓綜合達標率更低，且還未得到重視，治療率只占25.8%。

很多人都知道這樣一句話：“糖尿病不可怕，可怕的是并發(fā)癥”。臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者往往伴隨著代謝的改變，高血壓、高血脂、高膽固醇血癥如影隨形，很多研究表明，僅僅控制血糖不能很好地控制并發(fā)癥的發(fā)生，只有高血糖、高血壓、高膽固醇血癥這些危險因素一起控制，才能起到事半功倍的效果。

中國女排總教練郎平的父親也是一位糖尿病患者，像很多患者一樣，血糖高、血壓高、體重也高，是名副其實的“三高”。而在父親患病和治療過程中，無論是患者還是家人都未意識到心血管并發(fā)癥離他有多近，也沒有對血壓、體重等心血管危險因素進行控制，最終，郎平父親因為心血管并發(fā)癥不幸離世?！霸缦任蚁窈芏嗳艘粯硬涣私馓悄虿≈R，更不知道，糖尿病除了控制血糖，還需要對血壓、血脂、體重等進行綜合管理，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生?！苯?，作為公益大使，郎平在糖尿病公益項目溝通會上呼吁大眾重視糖尿病心血管并發(fā)癥風險。

北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科主任邢小平教授指出，“多年來，糖友都在遵循‘五駕馬車’，該原則主要以控糖為目的。然而，糖尿病是個‘并發(fā)癥大王’，單單控糖是不夠的，在治療過程中還應考慮到低血糖風險、心血管風險、體重、肝腎安全問題及經(jīng)濟成本等層面。尤其是對于老年、肥胖、合并高血脂或腎功能不全的患者，應采取差異化的治療方案?！敝腥A醫(yī)學會糖尿病學分會副主任委員鄒大進教授表示，如今，糖尿病的治療模式和治療理念需要轉變。他結合2017版《中國2型糖尿病防治指南》，對糖尿病的綜合控制目標進行細化和調整，提出新“五駕馬車”理論，即控制膽固醇、控制血壓、血糖管理、體重管理、抗血小板治療。

控制膽固醇

研究表明，糖尿病患者主要死亡原因不是糖尿病本身，而是動脈粥樣硬化性心血管疾病，最終約70%的患者因此失去生命。糖尿病患者的膽固醇水平，尤其是“壞”膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇LDL-C）水平，是預測糖友未來發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病的最危險因素。

【控制目標】

●對于年齡在40歲以上、伴有1個以上心血管疾病危險因素（如高血壓、冠心病家族史等）的糖尿病患者，應該使用他汀類藥物降低膽固醇。按照這個標準，大約80%的糖尿病患者須啟動治療。

●糖尿病患者未得冠心病時，LDL-C需降至低于2.5毫摩/升，因為降至這一水平時，不會形成新的斑塊；當糖尿病合并心血管疾病且有斑塊形成時，LDL-C必須降至1.8毫摩爾/升以下，因為降至這一數(shù)值時可以縮小斑塊體積，從而打破高LDL-C→斑塊增大→心腦血管疾病發(fā)作的惡性循環(huán)，避免心腦血管事件。

【控制方法】

少吃富含脂肪的食物 少吃動物肝臟、雞蛋、牛羊肉等紅色肉類食物。因為過量的飽和脂肪會加重人體內負責清除膽固醇系統(tǒng)的負擔，從而導致動脈血管堵塞。

多吃富含膳食纖維的食物 整粒谷物、蔬菜等膳食纖維含量非常高的食物，能有效降低人體內低密度脂蛋白膽固醇的含量。為了達到降低膽固醇的效果，可以在早餐中加上1個水果，在午餐中加入半碗豆類，在晚飯中加入1份全麥面食，再加上半把堅果作為零食。

多吃大豆及其制品 大豆及其制品中，含有一種天然的植物化學物質——大豆異黃酮。研究顯示，這種化學物質有助于清除人體中危害血管健康的低密度脂蛋白膽固醇，利于調節(jié)控制血脂。

攝入足量的維生素C 血液中維生素C含量與人體內高密度脂蛋白膽固醇含量成正比。建議每天吃400～700克維生素C含量豐富的食物，如柑橘類水果、馬鈴薯、椰菜、花椰菜、草莓、番木瓜和深綠色多葉蔬菜等，能提高人體血液中維生素C的含量，從而提高體內的高密度脂蛋白膽固醇含量，保證血管暢通。

使用他汀類藥物 由于人體內約三分之二的膽固醇是人體自行合成，LDL-C升高絕大多數(shù)都是內源性合成酶升高所致，所以靠減少膽固醇攝入或者減肥控制血糖都無濟于事，須使用他汀類藥物才能降低LDL-C?？刂七_標后，一旦停藥，LDL-C又會升高，血管的損壞將重新開始，所以千萬不能隨意停藥。

控制血壓

根據(jù)美國糖尿病協(xié)會的統(tǒng)計，2000-2012年間，71%的糖尿病患者血壓≥140/90 mmHg或需服藥來維持正常血壓。另據(jù)統(tǒng)計，大約40%的高血壓患者數(shù)年后會患上糖尿病。俄亥俄州立大學威斯納醫(yī)學中心的科學家們通過研究發(fā)現(xiàn)，與高血壓相關的激素醛固酮水平的增加在個體糖尿病發(fā)生上扮演著關鍵角色。腎上腺能夠產(chǎn)生醛固酮，而醛固酮能夠增加機體血壓，近來研究表明，醛固酮還會增加肌肉中胰島素的耐受性，并且損傷胰腺中胰島素的分泌功能，這些作用都會增加個體患2型糖尿病的風險。

【控制目標】

●多數(shù)糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標應該＜140mmHg，舒張壓目標 ＜90 mmHg。

●較低的收縮壓和舒張壓目標，如＜130/80mmHg，如果不增加治療負擔，可能適合心血管疾病高危的患者。

●為優(yōu)化長期產(chǎn)婦健康，減少胎兒生長受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標建議為120～160/80～105mmHg。

【控制方法】

生活方式干預 血壓＞120/80 mmHg的超重或肥胖患者要減重；飲食上減少鈉的攝入，并增加鉀的攝入；增加體力活動。

藥物干預 診室血壓≥140/90 mmHg的患者，除了生活方式干預，還應迅速啟動和及時滴定藥物使血壓達標；診室血壓≥160/100 mmHg的患者，除了生活方式干預，還應迅速啟動并及時滴定兩種藥物聯(lián)合治療或單片復方制劑，以減少糖尿病患者的心血管事件。降壓治療時應使用可以減少糖尿病患者心血管事件的藥物，包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、噻嗪類利尿劑和二氫吡啶鈣通道阻滯劑（CCB）。

血糖管理

2型糖友血糖控制的好壞，影響糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變。

【控制目標】

●對于年輕、初發(fā)、早期的糖尿病患者，需嚴格控制血糖。要把血糖值控制在早餐前108mg/dl（毫克/分升）以下，餐后兩小時180mg/dl以下。除了監(jiān)控血糖，平時還要注意監(jiān)測“糖化血紅素”（也叫糖化血紅蛋白，HbA1c，即3個月平均血糖值）。大多數(shù)成年2型糖尿病患者的合理HbA1c控制目標是＜7%，但也要分成兩種情況：（1）如果患者病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥的前提下，血糖控制目標應更嚴格，建議為HbA1c＜6.5%；（2）如果患者有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的大血管并發(fā)癥，血糖控制目標則相對寬松，建議為HbA1c＜8.0%。

●對于年長、有心腦血管疾病及嚴重糖尿病并發(fā)癥的患者，則需個體化控制血糖，做到適可而止，如空腹血糖8.0毫摩爾/升、餐后2小時血糖10.0毫摩爾/升左右也是可以的，并非越低越好。

【控制方法】

飲食控制 飲食需有規(guī)律，注意控制總熱量的攝入，女性1200～1500千卡/天，男性1500～1800千卡/天，根據(jù)個人的體重進行調整。盡量少吃升糖指數(shù)高的食物，可以多吃些膳食纖維豐富的食物。

增加運動量 進行更多的運動鍛煉，如堅持每天快走30分鐘以上，通過合理的鍛煉能減少藥物的使用量。建議2型糖尿病患者或糖尿病前期的兒童和青少年，每天參加至少60分鐘或以上中等強度或更劇烈的有氧運動，每周至少2天。2型糖尿病患者每周至少進行150分鐘中等強度或75分鐘高強度有氧運動，每周至少3天，每周進行至少2次（不連續(xù)的2天）阻力運動，減少靜坐時間，長時間靜坐應每30分鐘間斷一次。老年2型糖尿病患者每周進行2～3次靈活性和平衡性鍛煉，可根據(jù)個人愛好選擇瑜伽和太極以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。對于合并超重或肥胖的2型糖尿病患者，建議開展高強度的體力活動（200～300分鐘/周）。

調整用藥 視具體情況而定，根據(jù)自身情況讓醫(yī)生選擇使用合理的降糖藥物以及胰島素用量。

做好血糖監(jiān)測 定期進行血糖測試并做好相應記錄。

體重管理

隨著生活方式的改變，全球2型糖尿病和肥胖的患病率不斷提高，這已成為世界共同關注的衛(wèi)生問題。肥胖管理有助于2型糖尿病的治療，減輕體重有助于改善血糖水平并減少2型糖尿病患者對降糖藥物的需求量。

【控制目標】

診斷和評估肥胖嚴重程度最重要的指標仍然是體質指數(shù)（BMI，即體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字），所有2型糖尿病患者在初診及每次復診時均應記錄BMI。美國肥胖的診斷標準：BMI≥25為超重，BMI≥30為肥胖，其中美籍亞裔人群BMI≥23為超重，BMI≥27.5為肥胖。中國肥胖診斷標準目前仍參考《中國成人肥胖癥防治專家共識》，BMI≥24為超重，BMI≥28為肥胖。

【控制方法】

藥物治療 除了參照上面介紹的飲食及運動建議，超重或肥胖的2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時，應優(yōu)先考慮有利于體重減輕或對體重影響中性的藥物［如雙胍類、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑等］，盡可能減少使用增加體重的藥物（如胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類和胰島素）。如果患者應用減肥藥物3個月后體重減輕幅度仍＜5%，或期間出現(xiàn)安全性和耐受性問題，應考慮停用此藥或更改藥物及治療方法。

對于BMI≥27、合并一種或多種肥胖相關并發(fā)癥（例如高血壓、血脂異常）以及BMI≥30、具有減肥積極性的患者，可采用減肥藥物治療。目前我國批準上市的減肥藥物只有奧利司他。

代謝手術 《中國2型糖尿病防治指南》（2017年版）推薦的代謝手術適應證為，年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術風險較低，生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病患者。病例選擇參考以下標準：（1）患者BMI≥ 32.5即屬于“非常肥胖”，有或無合并癥的2型糖尿病患者，可以選擇。（2）患者體重屬于“肥胖”，即27.5 ≤BMI＜32.5，且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素，謹慎選擇。（3）患者只是“過重”，即BMI25～27.5，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高TG（甘油三酯）、低HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）、高血壓中的2項，暫不推薦手術。

國際肥胖與代謝疾病外科聯(lián)合會（IFSO）的數(shù)據(jù)表明，目前最常用的代謝手術術式為腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（45%）、腹腔鏡胃袖狀切除術（37%）、腹腔鏡可調節(jié)胃綁帶術（10%）、膽胰分流合并或不合并十二指腸轉位術（2.5%）。隨機對照試驗表明，術后隨訪1～5年，約30%～63%的患者高血糖得到緩解。

抗血小板治療

糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，80%的糖尿病患者最終死于大血管并發(fā)癥。絕大多數(shù)急性心血管事件都與血栓形成有關。在動脈粥樣硬化發(fā)展過程中，隨著斑塊加重會出現(xiàn)血流動力學障礙，可導致心絞痛、腦供血不足或間歇性跛行。斑塊一旦發(fā)生裂隙或破裂，內皮下膠原等激活血小板，血小板聚集進而形成血栓，造成急性血栓性閉塞；可能導致心肌梗死（MI）、卒中甚至心血管死亡?？梢娦难苁录陌l(fā)生與斑塊破裂基礎上血小板的激活密切相關。糖尿病患者血栓素A2合成增加，內皮損傷部位前列環(huán)素合成減少，其血小板更易發(fā)生聚集，血栓性疾病發(fā)病率更高。

抗栓協(xié)作組薈萃分析納入287項隨機臨床研究，結果顯示，抗血小板治療使嚴重心血管事件減少25%，其中，非致死性心肌梗死減少33%，心血管死亡減少17%。抗血小板治療是預防心腦血管事件的重要組成部分。

【控制方法】

目前，臨床證據(jù)推薦阿司匹林用于糖尿病人群心血管病變的二級預防，以及對有心血管病變高風險的糖尿病人群心血管病變的一級預防。對于動脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）高危因素增加但無出血風險增加的糖尿病患者可考慮給予阿司匹林（75～150 毫克/天）作為一級預防；對于糖尿病合并既往ASCVD者，應給予阿司匹林（75～150 毫克/天）作為二級預防；對于糖尿病合并既往ASCVD者，若阿司匹林過敏，應給予氯吡格雷75毫克/天。