張衛(wèi)東 李聰

縣級公立醫(yī)院是我國開展農(nóng)村醫(yī)療工作的基礎(chǔ)單位，加強(qiáng)縣級公立醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展實(shí)踐工作，是新醫(yī)改進(jìn)程中一項(xiàng)極其重要的工作實(shí)踐內(nèi)容。在醫(yī)療改革不斷深化的背景下，擔(dān)任基層醫(yī)院管理性崗位的相關(guān)工作人員，要切實(shí)基于戰(zhàn)略性發(fā)展的認(rèn)知高度，切實(shí)針對我國政府在新醫(yī)改背景之下創(chuàng)立并且提出的各項(xiàng)新政策展開全面系統(tǒng)的研究分析。切實(shí)充分地改良完善基層醫(yī)院內(nèi)部與新醫(yī)改工作實(shí)踐進(jìn)程相互適應(yīng)的體制機(jī)制，支持和確保我國基層醫(yī)院切實(shí)實(shí)現(xiàn)全區(qū)域醫(yī)療、特色醫(yī)療、人才強(qiáng)院、內(nèi)涵發(fā)展、人本服務(wù)等具備充分差異化特質(zhì)的戰(zhàn)略發(fā)展?fàn)顟B(tài)控制目標(biāo)，持續(xù)推動(dòng)我國現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)、健康、穩(wěn)定且可持續(xù)的業(yè)務(wù)建設(shè)發(fā)展?fàn)顟B(tài)[1-2]。

我院自2011年被列入全國311家縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院以來，通過高起點(diǎn)規(guī)劃，確立創(chuàng)建三級醫(yī)院目標(biāo)，實(shí)施分步走戰(zhàn)略，興建新區(qū)醫(yī)院，改善診療環(huán)境，加大設(shè)備投入，要切實(shí)建構(gòu)形成覆蓋我縣全地域性的影像、檢驗(yàn)、病理、消毒供應(yīng)，以及人員教育培訓(xùn)“五大中心”，在硬件達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造軟件發(fā)展平臺(tái)，建立中心實(shí)驗(yàn)室、教學(xué)中心，完善績效考核方案，出臺(tái)多項(xiàng)激勵(lì)政策，加快人才引進(jìn)和培養(yǎng)，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療的建立，使醫(yī)院得到快速、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

1 當(dāng)前縣級公立醫(yī)院面臨的困境

1.1 補(bǔ)償機(jī)制不夠健全

在新型醫(yī)療改革事業(yè)的具體化組織推進(jìn)過程中，縣級公立醫(yī)院面臨著一系列困境：一方面，補(bǔ)償機(jī)制的建設(shè)進(jìn)程并沒有跟上零差率的全面推進(jìn)。雖然地方政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入方面按照5%的比例進(jìn)行財(cái)政資金補(bǔ)償，但是與基層醫(yī)院實(shí)際面對的藥品收入數(shù)額水平還有差距，進(jìn)而對基層醫(yī)院日常業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中實(shí)際獲取的綜合性經(jīng)濟(jì)收益水平產(chǎn)生了影響和制約。另一方面，地方政府對公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備購置、人才培養(yǎng)、離退休人員工資等方面的經(jīng)濟(jì)資金投入數(shù)量不足。在現(xiàn)有的歷史發(fā)展背景之下，我國各級地方政府在財(cái)政資金要素支持水平方面依然存在局限性，在一定程度上無法有效地滿足縣級基層醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營性負(fù)債的全額償還與支持[3-4]。

1.2 民營醫(yī)院在真實(shí)市場環(huán)境中的競爭日趨激烈

在“新醫(yī)改”事業(yè)不斷演進(jìn)背景之下，我國民營醫(yī)院逐步進(jìn)入了快速穩(wěn)定繁榮的實(shí)踐發(fā)展階段，在業(yè)務(wù)運(yùn)行狀態(tài)層面具備充分靈活性。而公立醫(yī)院在實(shí)際開展的改革工作的具體化實(shí)踐進(jìn)程中遭遇了多樣化的具體困難。面對民營醫(yī)院快速有序建設(shè)發(fā)展以及多元化競爭的客觀實(shí)踐局面，我國公立醫(yī)院也遇到了挑戰(zhàn)，應(yīng)當(dāng)在做好現(xiàn)有經(jīng)營發(fā)展境況的調(diào)查評估工作環(huán)節(jié)基礎(chǔ)上，切實(shí)制定和踐行恰當(dāng)合理的改良優(yōu)化策略[5-6]。

1.3 群眾擇醫(yī)自由度太大

由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導(dǎo)致許多經(jīng)濟(jì)條件好的患者稍有小病都奔向大城市的三甲醫(yī)院，找“專家”和“名醫(yī)”就診。并隨著我國全民醫(yī)保改革事業(yè)的逐步發(fā)展推進(jìn)，患者借由對自身醫(yī)?？ǖ倪\(yùn)用，能夠自由且隨意地到達(dá)任何醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診，實(shí)現(xiàn)了對患者自身就醫(yī)選擇權(quán)的充分尊重。從而導(dǎo)致縣級公立醫(yī)院患者的流失。該種問題的發(fā)生，與我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源在不同級別醫(yī)療單位之間的分布和配置不均衡有關(guān)，同時(shí)也與縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配備數(shù)量相對有限具備直接相關(guān)性。

2 縣級公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的措施

2.1 固本強(qiáng)基，增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭能力

2.1.1 加強(qiáng)醫(yī)院軟硬件投入 首先是加大對醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、診療環(huán)境、診療設(shè)備等相關(guān)硬件設(shè)施上的投入力度，使其達(dá)到三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。其次是圍繞學(xué)科建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新、人才培養(yǎng)等方面，推進(jìn)“軟件”工程建設(shè)。

2.1.2 完善績效分配機(jī)制 對績效分配制度進(jìn)行完善，將工作量、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度、服務(wù)態(tài)度等作為分配要素，切實(shí)改善強(qiáng)化向著臨床一線、技術(shù)骨干，以及關(guān)鍵崗位工作人員傾斜的實(shí)踐力度，扎實(shí)且充分地保持和體現(xiàn)出高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高效率與高收入相協(xié)調(diào)的利益分配指導(dǎo)原則，合理設(shè)置利益分配檔次，切實(shí)調(diào)動(dòng)和激發(fā)醫(yī)院內(nèi)部所有在職一線工作人員的工作積極性和主動(dòng)性。

2.2 資源下沉，有序?qū)嵤┓旨壴\療制度

2.2.1 組建縣域“五大中心” 依托縣級公立醫(yī)院在人才、技術(shù)、設(shè)備等方面的優(yōu)勢，對縣域影像、檢驗(yàn)、病理、消毒供應(yīng)和人員教育培訓(xùn)實(shí)行中心化管理，建立形成以分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)作互動(dòng)為基本特點(diǎn)的新型服務(wù)實(shí)踐模式，避免重復(fù)投資建設(shè)、人力資源浪費(fèi)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不一的現(xiàn)象，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人才不足問題。

2.2.2 制定完善雙向轉(zhuǎn)診程序 通過健康宣教、社區(qū)義診、送醫(yī)下鄉(xiāng)等各種形式，進(jìn)行政策宣傳，引導(dǎo)小病、慢病在基層，大病上轉(zhuǎn)到縣級醫(yī)院，疑難危重癥則通過互聯(lián)網(wǎng)連接上級醫(yī)院會(huì)診來解決。同時(shí)，醫(yī)院成立專門部門負(fù)責(zé)具體聯(lián)絡(luò)、對接工作，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，暢通上下轉(zhuǎn)診渠道，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)，積極推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)。

2.3 聯(lián)強(qiáng)扶弱，加快推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體

2.3.1 加強(qiáng)與上級醫(yī)院的協(xié)作 縣級公立醫(yī)院當(dāng)前要實(shí)現(xiàn)學(xué)科和技術(shù)能力的躍升只能借助三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源，而主要方式則是與其建立緊密的協(xié)作關(guān)系。目前醫(yī)院與江蘇省人民醫(yī)院合作，成為了江蘇省人民醫(yī)院技術(shù)支持醫(yī)院，與東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、淮安市第二人民醫(yī)院建立了集團(tuán)醫(yī)院。并與上海市第九人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院、南京兒童醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院等諸多三甲醫(yī)院都建立了廣泛的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系[7-8]。

2.3.2 采取“托管+醫(yī)聯(lián)體”模式 作為縣域醫(yī)療中心，除了把患者留下外，還肩負(fù)著輻射自身醫(yī)療資源的責(zé)任。在這一過程中，主要在于對下級醫(yī)院進(jìn)行全面托管。目前醫(yī)院已托管區(qū)域內(nèi)的管鎮(zhèn)衛(wèi)生院、黃花塘衛(wèi)生院，并與其他十幾家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院建立了廣泛的醫(yī)聯(lián)體協(xié)作關(guān)系。醫(yī)院通過信息系統(tǒng)對基層醫(yī)院實(shí)施教學(xué)、會(huì)診等一系列服務(wù)，同時(shí)借助醫(yī)學(xué)影像中心、臨床檢驗(yàn)中心、病理診斷中心、消毒供應(yīng)中心以及技能培訓(xùn)中心五大中心，與下屬醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院實(shí)施資源共享[9-10]。

2.4 積極開拓市場經(jīng)營空間，推動(dòng)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展

積極主動(dòng)地挖掘和占領(lǐng)基層農(nóng)村醫(yī)療市場發(fā)展進(jìn)程中的制高點(diǎn)，下大力氣建設(shè)和發(fā)展基層農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不斷改良完善社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的“六位一體”功能格局，堅(jiān)持面向社會(huì)、面向家庭，功能完善、經(jīng)濟(jì)有效等基本原則，以類型多樣的弱勢群體作為對象，積極發(fā)展老年醫(yī)學(xué)、臨終關(guān)懷等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在建構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度背景之下，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的綜合性實(shí)踐發(fā)展水平，助力我國現(xiàn)代基層衛(wèi)生事業(yè)的繁榮穩(wěn)定發(fā)展[11-12]。