張興坤，司福全，張 麗，劉亞燊，何學志，毛 玲，張宗禮

(1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120； 2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

糖尿病腎病是糖尿病常見的嚴重并發(fā)癥，是終末期腎臟病的主要原因之一。近年來研究[1]表明：在糖尿病腎病的發(fā)病發(fā)展過程中，轉化生長因子β1(transforming growth factor β1，TGF-β1) 起著關鍵的作用，可以促進腎小球纖維化和間質纖維化過程的發(fā)生、發(fā)展，而骨形態(tài)發(fā)生蛋白7(bonemorphogenetic protein 7，BMP-7)具有抗纖維化的作用，能夠拮抗TGF-β1的作用。2011年6月—2013年12月，筆者采用益元軟堅法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療糖尿病腎病30例，觀察益元軟堅法對糖尿病腎病患者血清TGF-β1和BMP-7表達的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選擇本院就診的糖尿病腎病患者60例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組30例，其中男16例，女14例；年齡平均(51.2±10.3)歲；糖尿病病程平均(9.45±3.19)年；糖尿病腎病病程平均(4.46±2.01)年。對照組30例，其中男19例，女11例；年齡平均(54.7±9.2)歲；糖尿病病程平均(9.29±2.82)年；糖尿病腎病病程平均(3.95±1.70)年。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

①符合糖尿病的診斷標準[2]，糖尿病腎病Mogensen分期[3]為Ⅱ～Ⅳ期；②年齡18～75歲；③知情同意，依從性好。

2.2 排除病例標準

①有難治性水腫、難治性高血壓及肝功能異常者；②血清白蛋白低于25 g/L，血肌酐>353.6 μmol/L者；③有重度佝僂病、心腦血管疾病(如心肌梗死、腦出血、腦梗死)、肝腎免疫和造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤嚴重營養(yǎng)不良及對本研究治療藥物過敏者；⑥近1個月內有糖尿病酮癥酸中毒及嚴重感染者；⑦未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效者。

3 治療方法

兩組均給予糖尿病綜合治療教育，低鹽、低脂、優(yōu)質低蛋白飲食，控制血糖[空腹血糖(FPG)≤7.0 mmol/L、餐后2 h血糖(2 hPG)≤10.0 mmol/L]，控制血壓[≤140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]等常規(guī)西醫(yī)治療。

對照組給予鹽酸貝那普利片(由北京諾華制藥有限公司生產，批號X1656，10 mg/片)，10 mg/次，1次/d，口服。

治療組在對照組治療基礎上加用益元軟堅法，給予中藥湯劑，藥物組成：生黃芪60 g，川芎30 g，車前子15 g，車前草15 g，半枝蓮20 g，大黃炭15 g，浙貝母15 g，煅牡蠣15 g。加減：血瘀型，加丹參15 g、當歸15 g；濕熱型，加萆薢15 g、黃連15 g；痰濕型，加陳皮15 g、半夏15 g；腎虛型以陰虛為主，加女貞子15 g、旱蓮草15 g；腎虛型以陽虛為主，加仙茅15 g、淫羊藿15 g。1劑/d，180 mL/次，2次/d，溫服。

兩組均于治療12周后判定療效。

4 觀測指標

①兩組均于治療前、后晨起空腹抽取靜脈血, 經凝固離心后收集血清, 采用全自動生化儀測定血肌酐，采用免疫抑制比濁法測定糖化血紅蛋白，采用酶聯(lián)免疫吸附法及配套試劑，檢測血清TGF-β1、BMP-7水平；②兩組均于治療前、后收集24 h尿液，采用放射免疫r計數(shù)器測定法檢測24 h尿蛋白定量。

5 統(tǒng)計學方法

6 結 果

6.1 兩組治療前、后血肌酐、糖化血紅蛋白和24 h尿蛋白定量水平對比

見表1。

組 別例數(shù)時間血肌酐/(μmol·L-1)糖化血紅蛋白/%24h尿蛋白定量/g治療組30治療前169．61±74．827．70±0．992．13±1．12治療后107．56±36．31??##6．24±0．45??##1．23±0．60??##對照組30治療前152．58±72．887．83±1．092．43±1．12治療后144．45±62．616．78±0．52??1．79±0．79?

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

6.2 兩組治療前、后血清TGF-β1、BMP-7水平對比

見表2。

表2 兩組糖尿病腎病患者治療前、后血清TGF-β1、BMP-7水平對比

組 別例數(shù)時間TGF-β1BMP-7治療組30治療前2305．32±326．2776．33±31．02治療后626．38±144．94??##137．16±44．97??##對照組30治療前2280．75±304．4975．24±31．72治療后1878．36±185．57??107．08±32．24??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比， ##P<0.01

7 討 論

糖尿病腎病的發(fā)病機制復雜。西醫(yī)學認為：胰島素相對或絕對缺乏引起糖代謝異常，由此引發(fā)腎臟血流動力學障礙[4]，加之多種細胞因子、生長因子及趨炎癥反應物質產生，最終導致腎臟改變[5]。西醫(yī)治療該病的手段主要是嚴格控制血糖、血壓，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，改善患者血流動力學及他汀類降脂等，但不能有效延緩患者腎功能進展。中醫(yī)學認為：糖尿病腎病是一個正氣漸損、濕瘀漸盛、血瘀癥瘕的病理過程，基本病機特點是本虛標實，腎虛是導致糖尿病腎病腎間質纖維化的始動因素，血瘀、癥瘕是構成糖尿病腎病腎間質纖維化的病理基礎[6]。中醫(yī)藥治療該病有著較大的優(yōu)勢。筆者曾采用益元活血清熱利濕法治療糖尿病腎病，取得了較好的臨床療效[7]。本研究在此基礎上加以改進，采用益元軟堅法治療糖尿病腎病。糖尿病腎病病程長久，遷延不愈，久病及腎，久病多瘀，腎虛血瘀這一基本病機貫穿于疾病發(fā)生、發(fā)展的始終，腎虛為本，血瘀為標，互為因果。本研究所用中藥方中生黃芪益氣補虛補元；車前子、車前草、半枝蓮清熱利濕；浙貝母、煅牡蠣軟堅散結；川芎、大黃炭活血化瘀通脈。諸藥合用，共奏益元扶正、軟堅散結、利濕祛邪之效，扶正、祛邪兼顧，扶正邪去，邪去正安。

在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中， TGF-β1的作用受到廣泛關注[8]，其能夠促進多個器官的纖維化。機體內還存在一種天然拮抗TGF-β1的因子即BMP-7，其可以促進胚胎期腎臟發(fā)育過程中間充質細胞向上皮細胞分化，是胚胎腎臟發(fā)育分化及生長不可缺少的重要因子，在成年哺乳動物腎臟中會持續(xù)高度表達。目前普遍認為：BMP-7可能是通過拮抗TGF-β1的致纖維化作用而發(fā)揮其保護腎臟作用的[9-10]。在糖尿病腎病中發(fā)現(xiàn)內源性BMP-7表達減少[11], 提示糖尿病腎病的發(fā)展可能與BMP-7減少有關。Zeisberg等研究[12-14]發(fā)現(xiàn)：BMP-7能夠通過阻斷TGF-β1在細胞內的信號傳導來逆轉腎小管上皮細胞向間質轉化，發(fā)揮抗纖維化作用，從而改善腎功能，延緩疾病的發(fā)展。

本研究結果顯示：益元軟堅法可有效降低糖尿病腎病患者血肌酐、糖化血紅蛋白、24 h尿蛋白定量、TGF-β1水平，提高BMP-7水平，延緩糖尿病腎病進展，其機制可能是通過降低血清TGF-β1的表達、提高血清BMP-7的表達，從而拮抗TGF-β1的致纖維化作用，實現(xiàn)保護腎臟作用的。此為益元軟堅法治療早期糖尿病腎病提供了依據(jù)，有利于拓展中醫(yī)藥在糖尿病腎病這一領域的運用，然而，本研究臨床樣本較少，還需要加大樣本量及進行動物實驗進一步證實。

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