周莉+高穎+賴新星+徐天舒+于明+王珩+趙建軍+譚子虎

[摘要] 進一步評價銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液上市后擴大用藥人群范圍對缺血性腦卒中患者的臨床安全性。采用多中心、前瞻性、開放、非對照的臨床研究設(shè)計方法，于2013年6月—2014年12月，在82家臨床單位開展銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液上市后臨床安全性再評價研究。完成病例入組6 300例，試驗中，共觀察記錄到29例次不良反應(yīng)，ADR發(fā)生率為0.46%，其中約86.21%（25例次）的ADR為輕度，表現(xiàn)為一過性，無需干預(yù)即可緩解或消失；13.79%（4例次）為中度，頭痛2例次，頭暈1例次，皮疹1例次；未見重度不良反應(yīng)。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液安全性研究中發(fā)生的不良反應(yīng)均為前期已知不良反應(yīng)或注射劑常見不良反應(yīng)，整體不良反應(yīng)發(fā)生率較低且風險可控。

[關(guān)鍵詞] 銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液； 安全性研究； 不良事件/不良反應(yīng)； 上市后再評價

[Abstract] To further evaluate the safety of ginkgo diterpene lactone meglumine injection in the clinical use in ischemic stroke patients. Clinical safety study was conducted in 82 clinical units and 6 300 cases were completed and included from June 2013 to December 2014 by using multicenter， prospective， open and uncontrolled design methods for clinical research. A total of 29 cases of adverse reactions were observed in the experiment. Adverse reaction ratio （ADR） was 0.46%， and about 86.21% （25 cases） of them was mild with transient response which could be alleviated or disappeared without intervention； about 13.79% （4 cases） was moderate， including 2 cases of headache， 1 case of dizziness and 1 case of rash； no serious adverse reactions were found. The adverse reactions occurred in this study were pre-known adverse reactions or common adverse reactions of Chinese medicine injection. The overall incidence of adverse reactions was low， and the risk was controllable.

[Key words] ginkgo diterpene lactone meglumine injection； study on clinical safety； adverse events/adverse reactions； post-marketing re-evaluation

腦卒中是嚴重危害人類健康和生命的重大疾病，我國最新的腦卒中大型流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國居民腦卒中的患病率約為1 114.8/10萬人，死亡率為114.8/10萬人，每年有大約240萬新發(fā)卒中患者，造成了巨大的社會與經(jīng)濟負擔[1]。由于中醫(yī)藥獨特的原創(chuàng)優(yōu)勢，在腦卒中防治領(lǐng)域中，相關(guān)中成藥已得到了認可并在臨床中廣泛應(yīng)用[2]。然而，隨著中成藥尤其是中藥注射劑臨床不良反應(yīng)問題日益受到關(guān)注，中藥注射液臨床應(yīng)用安全性已成為其上市后再評價的關(guān)鍵問題之一[3]。隨著2009年科技部設(shè)立國家“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項——“中藥上市后再評價關(guān)鍵技術(shù)”，我國針對中藥的上市后安全性再評價開展了大量的研究，并積累了一定的方法學與實踐經(jīng)驗[4]。

銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液（ginkgo diterpene lactone meglumine injection，GDLMI）是2012年獲批上市的新藥（國藥準字Z20120024），功能主治為活血通絡(luò)，臨床用于中風病中經(jīng)絡(luò)（輕中度腦梗死）痰瘀阻絡(luò)證。Ⅲ期臨床試驗結(jié)果表明，GDLMI在改善患者神經(jīng)功能和中醫(yī)證候積分方面具有顯著的療效，并且不增加患者的安全風險[5]。然而，由于藥品上市前研究存在病例數(shù)相對較少、用藥人群范圍較窄、合并用藥控制嚴格等原因[6]，僅根據(jù)臨床前研究難以對藥品的安全性進行全面地評估。為了進一步評價GDLMI在臨床應(yīng)用中的安全性，根據(jù)藥品注冊批件（批件號2012S00646）、《藥品注冊管理辦法》等要求，課題組于2013年6月—2014年12月，在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院、江蘇大學附屬醫(yī)院、天津市南開醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院等82家臨床單位組織開展了GDLMI上市后臨床安全性再評價研究。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

采用多中心、前瞻性、開放、非對照的臨床研究設(shè)計方法，旨在評價GDLMI用于缺血性腦卒中患者的安全性。

1.2 研究對象

1.2.1 診斷標準 缺血性腦卒中西醫(yī)診斷標準，參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》制定[7]。痰瘀阻絡(luò)證辨證標準，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]制定。endprint

1.2.2 納入病例標準 符合西醫(yī)缺血性腦卒中診斷標準，并符合中醫(yī)中風病中經(jīng)絡(luò)診斷標準和痰瘀阻絡(luò)證辨證標準者；年齡18～80歲者；病程在發(fā)病后2周～6個月之間；簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 伴有神智障礙者（神志障礙或嚴重癡呆者）；肝功能實驗室指標AST≥2倍正常值上限或ALT≥2倍正常值上限，或嚴重腎功能異常者；合并有其他嚴重循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者；精神異常者；合并梗死后出血轉(zhuǎn)化，或有出血傾向者；有下肢靜脈血栓形成者；對本品或銀杏類制劑有過敏或嚴重不良反應(yīng)病史者，對葡甲胺及葡甲胺類制劑過敏者；妊娠、哺乳者和6個月內(nèi)有妊娠計劃者；近1個月參加其他臨床研究者；醫(yī)生認為不宜參加臨床研究者。

1.2.4 剔除標準 對已被選入本研究，屬于以下情況之一者，作為剔除病例：誤診；誤納；未用藥；用藥后無任何記錄。

1.2.5 中止標準 研究中發(fā)生嚴重安全性問題（如出現(xiàn)嚴重不良事件者或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或病情迅速惡化者），應(yīng)及時中止；研究中發(fā)現(xiàn)研究方案制訂有重大失誤，或?qū)嵤┯兄卮笃?，難以評價藥物效應(yīng)；申辦者要求中止；CFDA撤銷本研究。

1.3 用藥方案

1.3.1 試驗用藥 銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液，每支裝5 mL（含銀杏二萜內(nèi)酯25 mg），由江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)。每次1支（25 mg），每日1次，臨用前，將藥物緩緩加入到0.9%氯化鈉注射液250 mL中稀釋，緩慢靜脈滴注，用藥期間嚴格控制滴速，首次使用時滴速控制在每分鐘10～15滴，觀察30 min無不適者，可適當逐漸提高滴注速度，但不高于每分鐘30滴。療程為14 d。

1.3.2 合并用藥 參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010》規(guī)范用藥，受試者入組前已使用的缺血性腦卒中恢復(fù)期合理治療方法盡量維持不變。用藥期間禁止使用具有類似功能主治的中藥或中成藥（如注射用血塞通、丹參注射液、注射用丹參多酚酸鹽、丹紅注射液、復(fù)方丹參片、步長腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等），或從功能主治類似中藥的提取物（如磷酸川芎嗪注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液等），以及其他中藥注射劑（如痰熱清注射液、生脈注射液、雙黃連注射液等）；合并用藥情況詳細記錄于研究病歷與病例報告表。

1.4 安全性評價

1.4.1 不良事件的分類標準和內(nèi)容 不良事件名稱采用 MedDRA 20.0 中文版編碼進行不良事件分類。主要觀察本品在前期臨床試驗中觀察到的不良反應(yīng)（如面部皮疹、頭暈、肝功能異常等），同時應(yīng)觀察中藥注射劑其他常見不良反應(yīng)（如局部反應(yīng)、血管刺激、心悸、過敏性哮喘、呼吸困難、熱原反應(yīng)等）。

1.4.2 其他安全性指標 生命體征治療前后變化，實驗室指標治療前后異常變化，包括血常規(guī)（RBC，WBC，HGB，PLT）、尿常規(guī)（ERY，LEU，GLU，PRO），便常規(guī)+潛血、肝功能（ALT，AST，TBil，ALP，GGT）、腎功能（BUN，Cr）、凝血功能（PT，APTT，TT，F(xiàn)IB）；常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖；安全性觀察均在末次用藥后3 d內(nèi)完成。

1.4.3 不良反應(yīng)判定標準 按照國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》[9]，將“肯定有關(guān)”、“很可能有關(guān)”、“可能有關(guān)”的不良事件判定為不良反應(yīng)。

1.5 倫理審查與方案注冊

該研究于2013年5月通過北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號ECPJ-BDY-2013-17-1），并于美國臨床試驗注冊網(wǎng)ClinicalTrials.gov完成注冊（注冊號NCT01958957）。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

基線數(shù)據(jù)按全分析集進行分析，安全性分析采用安全性分析集。計量資料的描述將計算均數(shù)、標準差、中位數(shù)、最小值、最大值；計數(shù)資料的描述采用頻數(shù)和百分比，描述不良事件/反應(yīng)的分布，列出例次、例數(shù)、發(fā)生率；描述各種合并用藥的分布情況，及不同合并用藥的不良事件發(fā)生分布情況；采用Logistic回歸方法分析不良反應(yīng)和不良事件發(fā)生的影響因素。所有的假設(shè)檢驗取雙側(cè)α=0.05（單因素風險分析除外，此時檢驗水準設(shè)置為0.15）。統(tǒng)計分析及繪圖分別采用SAS 9.4及R 3.3.3統(tǒng)計軟件包完成。

2 結(jié)果

2.1 基線特征

本次試驗實際82家參試單位共入組受試者6 300例，試驗期間中止103例（含缺乏療效脫落5例），數(shù)據(jù)審核時56例完成試驗但是療程≤7 d屬于嚴重違背方案剔除，最終進入FAS集6 300例、PPS集6 146例、SS集6 300例。受試者基線特征見表1。

2.2 藥物使用情況

本研究患者平均用藥時間為（13.87±1.26） d，中位用藥時間為14 d，94.41%的患者接受了14 d用藥。

2.3 安全性分析

2.3.1 不良事件/不良反應(yīng)總體情況 研究中共出現(xiàn)不良事件239例（263例次），不良事件發(fā)生率為3.79%，其中29例（29例次）經(jīng)研究判斷與研究藥物具有相關(guān)性（“肯定有關(guān)”、“很可能有關(guān)”、“可能有關(guān)”），視為藥物的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.46%。其中約86.21%（25例次）的ADR為輕度，表現(xiàn)為一過性，無需干預(yù)即可緩解或消失；13.79%（4例次）為中度，頭痛2例次，頭暈1例次，皮疹1例次；未見重度不良反應(yīng)。

不良反應(yīng)主要集中在各類神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚及皮下組織、血管與淋巴管類等類別，其中各類神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生12例（12例次），主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛；皮膚及皮下組織發(fā)生10例（10例次），主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢；血管與淋巴管類發(fā)生3例（3例次），主要表現(xiàn)為輸液部位血管疼痛、紅腫，見表2。

2.3.2 不良事件/不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素分析 針對不良事件和不良反應(yīng)發(fā)生的其潛在的影響因素，包括年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病、合并用藥情況、過敏史、既往史、滴速等，經(jīng)對上述因素進行分析，未發(fā)現(xiàn)年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病和合并用藥影響不良事件和不良反應(yīng)的發(fā)生，詳細分析數(shù)據(jù)見圖1。本研究將該處單因素分析的檢驗水準設(shè)置為0.15。endprint

2.3.3 與其他藥物聯(lián)合使用不良事件發(fā)生情況 本研究有877例患者未合并用藥，發(fā)生40例（4.56%）AE，5 423例患者使用了方案規(guī)定允許的合并用藥，發(fā)生199例（3.66%）AE，兩者相較，差異無統(tǒng)計學意義。合并用藥的種類包括降壓藥物、降血糖藥物、調(diào)脂藥物、抗血小板藥物、改善腦循環(huán)藥物、神經(jīng)保護藥物等，其發(fā)生AE的例數(shù)（率），見表3，4?？疾炫c抗血小板藥物聯(lián)合使用的安全性，顯示聯(lián)合使用一種或多種抗血小板藥物未見出血風險增加，沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致出血的危險因素，可見本品與抗血小板藥物聯(lián)合使用安全性良好。

2.3.4 藥物批次與藥物安全性分析 本研究共使用了23個批次的藥物，較多用藥批次為140607，130201，130903，130902等，其中1 548例（25.47%）患者使用了2個批次的藥物，各批次藥物不良事件發(fā)生情況未見明顯差別。

3 討論

銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液以銀杏葉為原料，采用提取、純化獲得其活性最強的銀杏二萜內(nèi)酯類有效組分，包括銀杏內(nèi)酯A、銀杏內(nèi)酯B、銀杏內(nèi)酯K等。前期動物實驗研究結(jié)果表明，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液對缺糖缺氧損傷的SHSY5Y細胞具有明顯的保護作用，其保護機制可能與細胞內(nèi)PI3K/Akt/Bad/caspase-3/7、cAMP/PKA /Bad/caspase-3/7細胞通路的激活有關(guān)[10]。此外，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷具有保護作用，其作用機制可能與其修復(fù)血腦屏障、抗自由基損傷及抑制Caspase-3表達有關(guān)[11]；同時，還具有抗血小板聚集，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，防止或逆轉(zhuǎn)腦缺血后遺癥所引起的腦損傷等作用[10-16]。前期的毒理學實驗通過對2種動物的血常規(guī)、血液生化，主要臟器指數(shù)及主要臟器的組織切片進行了檢查，研究結(jié)果表明：在大鼠長期毒性試驗中，未發(fā)現(xiàn)銀杏二萜內(nèi)酯在經(jīng)腹腔注射連續(xù)給藥8 周后對大鼠有明顯毒性作用。同時，在犬長期毒性試驗中，未發(fā)現(xiàn)銀杏二萜內(nèi)酯在經(jīng)靜脈注射連續(xù)給藥9 周后對犬有明顯毒性作用。

根據(jù)CFDA國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心提供的監(jiān)測數(shù)據(jù)，自2013年GDLMI正式上市銷售，至2017年10月31日，CFDA共收到13份不良反應(yīng)自發(fā)反饋報告，包括皮疹4例，心悸4例，頭痛2例，面部潮紅2例，毛細血管擴張1例。此外，GDLMI上市前臨床試驗中已經(jīng)觀察到ADRs包括頭暈、面部皮疹、白細胞增高等[5]，本次研究中觀察到的頭暈、頭痛、皮疹均為前期臨床研究中已經(jīng)觀察到的不良事件/不良反應(yīng)。參考已發(fā)表的中藥注射劑不良反應(yīng)相關(guān)文獻[17-18]，上述不良反應(yīng)均為中藥注射劑常見不良反應(yīng)。

本研究觀察到的不良事件發(fā)生率為3.79%，經(jīng)研究判斷與研究藥物具有相關(guān)性的不良反應(yīng)發(fā)生率為0.46%，其中86.21%（25例次）為輕度不良反應(yīng)，表現(xiàn)為一過性，無需干預(yù)即可緩解或消失，13.79%（4例次）為中度不良反應(yīng)，包括頭痛2例次，頭暈1例次，皮疹1例次；未見重度不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚及皮下組織、血管與淋巴管類等部分；未見與出血相關(guān)不良反應(yīng)，且GDLMI與抗血小板藥物等聯(lián)用不增加不良事件發(fā)生風險。

本研究具有一定的局限性，如①為明確觀察GDLMI的安全性，研究對合并用藥進行了一定限制 （如不允許使用中藥注射劑等），因此與臨床實際合并用藥情況有一定差異；②研究設(shè)定了入組、排除標準以篩選適合進入臨床觀察的患者，雖然與上市前臨床試驗相比，本研究適當放寬了入選條件，但臨床實際使用時人群特征更為復(fù)雜；③由于未對參加本研究的臨床單位進行整群隨機抽樣，因此納入本研究的患者人群代表性尚存在一定局限性。

未來對于GDLMI臨床安全性評價，可以借鑒國內(nèi)外關(guān)于上市后藥品安全性評價的寶貴經(jīng)驗，結(jié)合自發(fā)呈報被動監(jiān)測、主動監(jiān)測、醫(yī)院集中監(jiān)測、藥品使用調(diào)查、登記注冊等多種方法，對GDLMI的臨床安全性進行更全面的綜合評價，為臨床用藥安全提供更充分的依據(jù)[19-20]。

[參考文獻]

[1] Wang W， Jiang B， Sun H，et al. Prevalence， incidence， and mortality of stroke in China： results from a nationwide population-based survey of 480 687 adults[J].Circulation， 2017， 135（8）： 759.

[2] Wu B， Liu M， Liu H， et al. Meta-analysis of traditional Chinese patent medicine for ischemic stroke[J]. Stroke， 2007， 38（6）： 1973.

[3] 謝雁鳴， 田峰. 中藥上市后再評價關(guān)鍵問題商榷[J]. 中國中藥雜志， 2010， 35（11）：1494.

[4] 孫世光， 李子峰， 謝雁鳴，等. 中藥注射劑臨床使用合理性與安全性再評價方法學探討[J]. 中國中藥雜志， 2013， 38（18）：2969.

[5] 趙賓江， 王振中， 凌婭，等. 銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液治療動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)證）Ⅲ期臨床試驗[J]. 中草藥， 2013， 44（24）：3525.

[6] 楊羽， 詹思延. 上市后大數(shù)據(jù)藥品安全主動監(jiān)測模式研究的必要性和可行性[J]. 藥物流行病學雜志， 2016（7）：401.

[7] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中國醫(yī)學前沿雜志：電子版， 2010， 4（2）： 50.

[8] 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M]. 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68.endprint

[9] 國家食品藥品監(jiān)督管理局. 藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法[EB/OL].（2011-05-04）[2017-12-01]. http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0053/62621.html.

[10] 劉秋， 許治良， 周軍， 等. 銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液對缺糖缺氧損傷的SH-SY5Y細胞保護作用[J]. 中國藥理學通報， 2015，31（7）：994.

[11] 陳春苗， 周軍， 陳健， 等. 銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液對大鼠急性腦缺血再灌注損傷的影響[J]. 中國實驗方劑學雜志， 2014，20（17）：133.

[12] 劉秋， 許治良， 金治全， 等. 銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液通過下調(diào)calpain信號通路抑制腦缺血神經(jīng)細胞凋亡[J]. 中國藥科大學學報， 2015，46（6）：707.

[13] 司海紅， 李艷靜， 薛佳， 等. 銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液原料中5種微量銀杏酸的LC-MS/MS含量測定研究[J]. 中國中藥雜志， 2015，40（14）：2832.

[14] 肖展翅， 倪小紅， 李鋼， 等. 銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液對腦梗死恢復(fù)期患者血液流變學的影響[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2015，13（16）：1828.

[15] 章晨峰， 曹亮， 鄧奕， 等. 銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液對腦缺血再灌注大鼠行為學和腦脊液成分的影響[J]. 中國實驗方劑學雜志， 2015，21（20）：118.

[16] 周恩麗， 王仁杰， 李淼， 等. 銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液活性炭吸附工藝的優(yōu)選[J]. 中國中藥雜志， 2015，40（20）：3993.

[17] 張惠霞， 陳建玉， 宋成. 3 414例中藥注射劑不良反應(yīng)分析[J]. 中國藥物警戒， 2006，3（4）：232.

[18] 譚樂俊，王萌，朱彥.中藥注射劑的不良反應(yīng)發(fā)展進展[J].中國中藥雜志，2014，39（20）：3889.

[19] 楊莉， 田麗娟， 羅剛. 全球視角下上市后藥品安全主動監(jiān)測系統(tǒng)比較研究及啟示[J]. 科技管理研究， 2017， 37（7）：182.

[20] 王丹，沈璐.藥品不良反應(yīng)主動監(jiān)測的方法與我國的應(yīng)用[J]. 中國藥物評價， 2012， 29（1）：85.

[責任編輯 孔晶晶]endprint