溫冬華+劉鈺華+譚堅(jiān)

[摘要] 目的 探討（1，3）-β-D-葡聚糖動(dòng)態(tài)檢測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)侵襲性真菌感染的抗真菌藥物療效的價(jià)值。 方法 應(yīng)用真菌（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)試劑盒定量檢測(cè)梧州市人民醫(yī)院2013年3月～2017年3月42例侵襲性真菌感染患者的血漿（1，3）-β-D-葡聚糖的含量，并結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 經(jīng)抗真菌治療后，40例患者血漿（1，3）-β-D-葡聚糖濃度顯著降低，其中有5例患者血漿（1，3）-β-D-葡聚糖先小幅度上升后再下降至正常水平。此外，2例患者血漿（1，3）-β-D-葡聚糖未降至正常水平。 結(jié)論 對(duì)侵襲性真菌感染的患者進(jìn)行血漿（1，3）-β-D-葡聚糖動(dòng)態(tài)檢測(cè)是有效評(píng)價(jià)抗真菌藥物療效的指標(biāo)，可指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗真菌藥物。

[關(guān)鍵詞] （1，3）-β-D-葡聚糖；真菌感染；抗真菌藥物

[中圖分類號(hào)] R519 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）12（b）-0110-05

[Abstract] Objective To investigate the value of （1，3）-beta-D-glucan dynamic detection in evaluating the efficacy of antifungal drugs in invasive fungal infections. Methods The levels of （1，3）-beta-D-glucan from 42 patients with invasive fungal infections were detected by fungi （1，3）-beta-D-beta-glucan assay kit， who were treated in the People′s Hospital of Wuzhou from March 2013 to March 2017， with analyzing the clinical data of the cases. Results After antifungal treatment， the levels of plasma （1， 3）-beta-D-dextran were significantly reduced in 40 patients， of which the levels of 5 patients decreased to normal levels after a small increase. Besides， the levels of 2 patients were not decreased to normal levels. Conclusion Dynamic detection of plasma （1，3）-beta-D-glucan in patients with invasive fungal infection is an effective indicator to evaluate the efficacy of antifungal drugs， which can guide the rational use of antifungal drugs in clinic.

[Key words] （1，3）-beta-D-glucan； Fungal infection； Antifungal drug

近年來(lái)，臨床侵襲性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）的發(fā)病率和病死率有明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)，在醫(yī)院獲得性感染的致病菌中，真菌占越來(lái)越重的比例。如何早期診斷和治療IFI成為臨床醫(yī)師面臨的重要課題。傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)與鑒定存在耗時(shí)長(zhǎng)、特異性和靈敏度低等局限性，且其陽(yáng)性率易受到抗真菌藥物的影響[1]。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，血漿（1，3）-β-D-葡聚糖[（1，3）-bete-D-glucan，BDG]檢測(cè)（即G試驗(yàn)）對(duì)IFI的診斷有一定的價(jià)值[2]。葡聚糖是真菌細(xì)胞壁的特異性成分，占其干燥重量的80%～90%，而B(niǎo)DG是由D-葡聚糖合成的細(xì)胞壁多聚糖，占真菌細(xì)胞壁成分的50%以上[3]。人體細(xì)胞、病毒和原核生物的細(xì)胞成分和細(xì)胞外液都不存在這種多聚糖。當(dāng)侵襲性真菌感染時(shí)，經(jīng)吞噬細(xì)胞處理，細(xì)胞壁降解成分大量入血，而在真菌定值和淺表真菌感染時(shí)則極少釋放入血，因此，在機(jī)體的血液和其他體液（如胸水、腹水、腦脊液等）中檢測(cè)到BDG是診斷IFI的有效依據(jù)，并可用來(lái)鑒別非致病性定值和侵襲性感染[4]。因此，G試驗(yàn)在臨床上主要用于輔助診斷IFI，其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)價(jià)抗真菌藥物療效及病情的指標(biāo)[5-6]。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IFI患者BDG濃度，探討該方法在評(píng)價(jià)IFI時(shí)抗真菌藥物療效的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇梧州市人民醫(yī)院2013年3月～2017年3月診斷為IFI的住院患者42例進(jìn)行血漿BDG檢測(cè)。其中，男20例，女22例；年齡40 d～87歲，平均（43.6±17.1）歲?；颊叩?次檢測(cè)結(jié)果均>100 pg/mL，應(yīng)用抗真菌藥物后每例患者至少動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2次以上。

1.2 儀器與試劑

MB-80S微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀、真菌BDG檢測(cè)試劑盒（光度法），均由北京金山川科技發(fā)展有限公司提供。

1.3 方法

用一次性無(wú)菌無(wú)熱原真空采血管采取靜脈血4 mL，3000 r/min離心10～15 min。取待測(cè)樣品0.1 mL，加入0.9 mL樣品處理液中，混勻后置于70℃恒溫10 min，取出后立即放入冷卻槽中，冷卻至37℃以下5 min后，取0.2 mL直接加入酶反應(yīng)主劑中，輕輕混勻約20 s，待完全溶解后使用微量加樣器移液至9 mm×65 mm標(biāo)準(zhǔn)無(wú)熱源平底試管中（不要產(chǎn)生氣泡），插入MB-80S微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)中進(jìn)行反應(yīng)，反應(yīng)結(jié)束后檢測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出BDG的含量。endprint

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)真菌BDG檢測(cè)試劑盒（光度法）使用說(shuō)明書(shū)：正常BDG濃度<60 pg/mL。<60 pg/mL以下，無(wú)深部真菌感染（隱球菌、接合菌除外）；60～100 pg/mL，為觀察期，需連續(xù)檢測(cè)以便確診；>100 pg/mL，懷疑為深部真菌感染，建議臨床結(jié)合癥狀進(jìn)行治療并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 BDG濃度與抗真菌感染的關(guān)系

及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物后，IFI患者的BDG濃度可降至正常水平，有效控制了真菌感染。在42例IFI患者的G試驗(yàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，有40例患者經(jīng)過(guò)抗真菌治療后，BDG濃度呈下降趨勢(shì)，直至降到正常水平（<60 pg/mL），有效控制真菌感染；2例患者治療后血漿BDG濃度仍>100 pg/mL。見(jiàn)表1。

2.2 診治情況與臨床轉(zhuǎn)歸

42例患者中，血漿BDG濃度大于100 pg/mL，且真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示陽(yáng)性的有19例。而19例中ICU混合感染的患者占多數(shù)，其余患者分布在呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、腫瘤科、血液科、新生兒科等。入院診斷有慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、腎病綜合癥、急性非淋巴細(xì)胞白血病、新生兒呼吸窘迫綜合征等；真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示白色假絲酵母11例、熱帶假絲酵母3例、霉菌2例、酵母菌屬1例、曲霉菌1例、近平滑假絲酵母1例；臨床初始抗真菌治療選擇氟康唑16例，伏立康唑3例（表2）。

在42例患者的G試驗(yàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，有5例患者根據(jù)血漿BDG濃度變化及時(shí)調(diào)整抗真菌藥物，使患者的感染得到了有效控制；有2例患者應(yīng)用抗真菌藥物后血漿BDG濃度仍維持在較高水平，說(shuō)明抗真菌感染治療無(wú)效。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著皮質(zhì)類固醇激素、廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，以及各種導(dǎo)管插管、介入治療、器官移植術(shù)等的普遍應(yīng)用，IFI發(fā)病率有明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)[7]。特別是針對(duì)細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)用廣譜抗菌藥物使機(jī)體內(nèi)敏感的病原菌和定值菌受到抑制，不敏感菌或耐藥菌得以滋生，導(dǎo)致菌群失調(diào)；一些條件致病菌快速增殖，尤其是對(duì)厭氧菌敏感的抗菌藥物是真菌二重感染的重要原因，并且是誘發(fā)假絲酵母菌的主要因素[8-9]。傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)法可以直接檢測(cè)到病原菌，明確病原菌的菌種并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為臨床診療提供用藥參考，但往往較難判定是定值菌與致病菌[10]，而且存在培養(yǎng)方法耗時(shí)長(zhǎng)（2～4 d），陽(yáng)性率低等不足，不適宜作為早期診斷的方法。組織病理學(xué)和深部組織培養(yǎng)檢測(cè)屬于侵入性操作，具有創(chuàng)傷性，不適于凝血功能異常及其他類型的危重患者，但其仍然是微生物診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。近年來(lái)，現(xiàn)代影像技術(shù)、檢測(cè)真菌抗原、抗體及代謝物的血清學(xué)方法大大提高了IFI的實(shí)驗(yàn)室診斷水平[12]。G試驗(yàn)是一種早期診斷IFI的方法，陽(yáng)性結(jié)果可提示除接合菌和隱球菌以外的IFI，具有較高的敏感度和特異度[13]，且方法簡(jiǎn)便、快速，有助于高危患者的篩查，但仍受假陽(yáng)性的困擾。臨床高度懷疑IFI時(shí)可以進(jìn)行G試驗(yàn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，也可以結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確性[14]。

如何合理地選擇抗真菌藥物關(guān)乎到IFI患者病情的發(fā)展和預(yù)后。氟康唑作為非限制級(jí)抗真菌藥物，有靜脈和口服制劑，適宜于序貫療法，是經(jīng)驗(yàn)治療的首選藥物[15]，其不僅對(duì)條件致病真菌引起的感染有效，如假絲酵母菌（念珠菌）感染、新型隱球菌感染、小孢子菌屬感染和毛癬菌屬感染等，還對(duì)地方性真菌病有效，包括皮炎芽生菌感染、粗球孢子菌感染、莢膜組織胞漿菌感染等。但發(fā)生非白色假絲酵母菌酵母菌屬二重感染時(shí)，由于假絲酵母菌（如克柔假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌）通常對(duì)氟康唑不敏感[16]，對(duì)于這些病例需采用其它抗真菌治療方案。而隨著近年來(lái)耐藥菌株逐步增多，引發(fā)越來(lái)越多的臨床醫(yī)師關(guān)注廣譜抗真菌藥物伏立康唑、米卡芬凈、卡泊芬凈等的治療效果，其優(yōu)勢(shì)在于能覆蓋酵母菌屬和多數(shù)曲霉菌屬，包括對(duì)氟康唑、伊曲康唑耐藥的光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌等假絲酵母菌屬也具有抗菌作用。大量實(shí)驗(yàn)研究和體外試驗(yàn)表面[8]，伏立康唑比目前的抗真菌藥物具有更廣的抗菌譜和更強(qiáng)的功效（MIC<1 μg/mL），伏立康唑用于假絲酵母菌屬，無(wú)論是對(duì)氟康唑敏感還是耐藥的菌株，均具有優(yōu)于其他抗真菌藥物的抗菌活性，僅對(duì)克柔假絲酵母菌等少數(shù)菌株作用不明顯[17]。但隨著廣譜抗真菌藥物的廣泛應(yīng)用也相應(yīng)帶來(lái)耐藥菌株或罕見(jiàn)菌株增多的危險(xiǎn)[18]，因此臨床上如何選擇抗真菌藥物進(jìn)行有效的治療成為關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)，G試驗(yàn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為抗真菌感染有效性的判斷指標(biāo)[1-2]。李世榮等[5]、Senn等[6]學(xué)者通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿BDG濃度與氟康唑組菌落計(jì)數(shù)相關(guān)性的研究，證明抗真菌藥物的療效與血漿BDG濃度呈線性關(guān)系，表明G試驗(yàn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以評(píng)價(jià)所選抗真菌藥物的有效性。

本研究中，42例患者初次檢測(cè)血漿BDG濃度>100 pg/mL時(shí)，有19例真菌培養(yǎng)法結(jié)果陽(yáng)性。其中，ICU重患者占多數(shù)，其次為呼吸內(nèi)科；病原學(xué)標(biāo)本以痰液為主，其余標(biāo)本有腹水、血液、咽試子；培養(yǎng)結(jié)果以假絲酵母菌較多見(jiàn)（白色假絲酵母菌11例、熱帶假絲酵母菌3例、近平滑假絲酵母1例），與文獻(xiàn)報(bào)道類似[19-20]。19例IFI患者均應(yīng)用抗真菌藥物，其中16例應(yīng)用氟康唑，3例應(yīng)用伏立康唑。經(jīng)G試驗(yàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)：42例患者中，有35例患者用藥后血漿BDG濃度降至正常（<60 pg/mL），真菌感染的臨床癥狀得到控制，表明患者應(yīng)用抗真菌藥物治療有明顯效果；有6例患者平均用藥4.3 d后血漿BDG濃度沒(méi)有降至正常范圍，患者感染癥狀無(wú)明顯緩解，臨床醫(yī)師根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案：1例由氟康唑調(diào)整為米卡芬凈；4例由氟康唑調(diào)整為伏立康唑，1例由伏立康唑調(diào)整為米卡芬凈。經(jīng)調(diào)整抗真菌藥治療后，5例患者的IFI被治愈。因此，IFI患者進(jìn)行G試驗(yàn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)評(píng)價(jià)抗真菌藥物的治療效果。同時(shí)，血漿BDG濃度能夠提示IFI的發(fā)展和預(yù)后[21]。本研究中，有2例經(jīng)G試驗(yàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗真菌藥物前后血漿BDG濃度均處于較高水平，臨床感染癥狀未見(jiàn)緩解，其中有1例患者死亡，說(shuō)明抗真菌感染無(wú)效。經(jīng)回顧性病歷資料調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2例治療無(wú)效的患者中，1例為心臟手術(shù)后，另1例為惡性腫瘤晚期，均存在基礎(chǔ)疾病多，長(zhǎng)期臥床，免疫功能低下，多臟器功能衰竭，需呼吸機(jī)輔助呼吸，并有真菌、細(xì)菌混合感染等高危因素。endprint

真菌為條件致病菌，可存在于人的皮膚和黏膜處，對(duì)免疫功能正常的人群危害不大，但在原發(fā)性免疫缺陷疾病、繼發(fā)性免疫功能低下、侵入性操作等高危因素的影響下，真菌可侵襲機(jī)體，引起機(jī)會(huì)性感染[14]。合并IFI可使患者的原患疾病復(fù)發(fā)或加重，治療時(shí)除應(yīng)用抗真菌藥外，還需注意綜合治療，例如：有些病例需聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗菌藥物；有些病例需控制免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的使用；有些病例需進(jìn)行免疫治療，包括使用免疫球蛋白、胸腺肽等；還有一些病例需糾正低蛋白血癥、糾正貧血等對(duì)癥、支持治療。

總之，G試驗(yàn)可作為診斷IFI的依據(jù)，雖然不能明確真菌的屬種，然而，因抗真菌藥種類較少而抗菌譜廣，不因真菌種類而異，迅速確定有無(wú)IFI并及早治療才是關(guān)鍵。G試驗(yàn)因其敏感性和特異性，且檢測(cè)簡(jiǎn)便、迅速，可以在盡早確診IFI后及時(shí)有針對(duì)性地選擇抗真菌藥，并能提示抗真菌藥的治療效果，指導(dǎo)臨床合理用藥，對(duì)IFI患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后至關(guān)重要，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄭莉莉，夏紅萍，謝利娟，等.早產(chǎn)兒真菌性敗血癥臨床特點(diǎn)及血漿1，3-β-D-葡聚糖檢測(cè)意義[J].中國(guó)新生兒科雜志，2011，26（5）：296-299.

[2] 馮強(qiáng)生，哈小琴，宋月娟，等.（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)對(duì)深部真菌感染患者合理用藥的臨床意義[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（21）：2844-2845.

[3] 陶青松，張步薇.血漿（1-3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)和真菌培養(yǎng)聯(lián)合診斷對(duì)侵襲性真菌病的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2014，25（6）：89-91.

[4] 李麗華，李明友，林茂銳，等.血漿1-3-β-D-葡聚糖檢測(cè)聯(lián)合真菌培養(yǎng)對(duì)深部真菌感染診斷的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2014，14（4）：25-27.

[5] 李世榮，王紅，文艷.血漿（1-3）-β-D-葡聚糖與抗深部白色念珠菌感染藥物療效關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（6）：20-22.

[6] Senn LR，Obinson JO，Schmindt S，et al. 1-3-β-Dglucananti-genemia for early diagnosis of invasive fungal infections in neutropenic patients with acute leukemia [J]. Clin Infect Dis，2010，46（6）：878-885.

[7] 湯淏，黃魯，張治強(qiáng)，等.新型三唑類衍生物的合成及抗真菌活性研究[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2015，15（2）：111-113.

[8] 劉艷，張碧麗，王文紅，等.兒童腎病綜合癥合并真菌感染臨床分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，19（6）：496-498.

[9] Saraswat-Ohri S，Vashishta A，Vetvicka V，et al. Biological properties of （1→3）-β-D-glucan-based synthetic oligosaccharides [J]. J Med Food，2011，14（4）：369-376.

[10]劉芳，王莉許，姝陽(yáng)，等.血漿（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)診斷侵襲性真菌感染的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32（1）：20-23.

[11] 魏垂江，朱長(zhǎng)娟，任萍，等.血液病并呼吸道侵襲性真菌感染的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（14）：90-92，95.

[12] 劉春玉，王紅，任愛(ài)民，等.血漿（1-3）-β-D-葡聚糖診斷深部真菌感染的臨床研究[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志，2012， 7（4）：207-210.

[13] 曾文新，黃園，鄧郁，等.真菌（1，3）-β-D-葡聚糖檢測(cè)在重癥肺炎患者中真菌檢測(cè)的臨床價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（5）：659-662.

[14] 曹振鋒，彭韶.兒童原發(fā)性侵襲性真菌病5例分析[J].臨床兒科雜志，2011，29（10）：945-947.

[15] 王昊，吳大瑋，劉乃政，等.老年與中青年念珠菌血流感染患者抗真菌藥物應(yīng)用及預(yù)后比較[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（8）：866-870.

[16] 王洪曼，孫銘艷，王保強(qiáng)，等.臨床酵母樣真菌的系統(tǒng)鑒定及耐藥性研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2015，12（3）：67-69，70.

[17] Kontoyiannis DP.A clinical perspective for the management of invasive fungalinfections：focus on IDSA guidelines [J]. Pharmcotherapy，2001，21（8 Pt 2）：175.

[18] 溫冬華，劉鈺華，譚堅(jiān)，等.血漿中葡聚糖動(dòng)態(tài)檢測(cè)在侵襲性真菌感染的診斷和藥物療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值[J].中國(guó)藥事，2016，30（11）：1132-1134.

[19] 王曉義，智勇剛，張永軍.我院ICU患者侵襲性真菌感染診治現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2014，36（1）：59-61.

[20] 扈容英，喻楠，張?jiān)葡迹?重癥監(jiān)護(hù)病房患者深部真菌感染分析[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2013，6（2）：80-87.

[21] 雷紅，董梅，佟愛(ài)華，等.血漿（1-3）-β-D-葡聚糖動(dòng)態(tài)檢測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)抗真菌藥物療效的價(jià)值[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2011，18（2）：102-104.

（收稿日期：2017-09-02 本文編輯：李岳澤）endprint