劉超　辛忠

[摘要] 目的 分析術(shù)前右美托咪定噴鼻對全憑七氟醚吸入麻醉行腹部外科手術(shù)患兒的腦電雙頻指數(shù)（BIS）及七氟醚半數(shù)有效濃度[EC（50）]的影響。 方法 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2016年2月～2017年2月接受腹部外科手術(shù)的患兒120例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡1～3歲，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組和對照組，每組60例，分別在麻醉誘導(dǎo)前30 min采用經(jīng)鼻霧化給藥裝置給患兒噴入右美托咪定2 μg/kg和等量的生理鹽水?；純喝胧中g(shù)室后，面罩加壓給氧，吸入6%七氟烷誘導(dǎo)，意識消失后置入喉罩，按照Dixon序貫實驗給藥，初始濃度為3.50%，下1例患兒七氟醚的設(shè)定根據(jù)上1例患兒喉罩置入的情況調(diào)整。記錄兩組噴鼻前（T0）、噴鼻后20 min（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）、麻醉恢復(fù)時（T3）患兒血壓、心率、BIS值變化及蘇醒期躁動、不良反應(yīng)發(fā)生情況，分析七氟醚喉罩置入時EC（50）與其95%置信區(qū)間（CI）。 結(jié)果 兩組患兒在T0、T1時刻血壓、心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），T2、T3時刻研究組患兒血壓、心率均較對照組顯著增快（P < 0.05）；兩組患兒T0時刻BIS值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），T1、T2時刻研究組患兒BIS值較對照組顯著降低（P < 0.05），T3時刻研究組患兒BIS值顯著高于對照組（P < 0.05）。研究組、對照組患兒七氟醚喉罩置入完成的EC（50）分別為1.35%（95%CI = 1.05%～1.48%）、1.89%（95%CI = 1.77%～2.18%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。研究組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率為5.00%，顯著低于對照組的18.33%（P < 0.05），惡心、嘔吐發(fā)生率為11.67%、6.67%，顯著低于對照組的26.67%、21.67%（P < 0.05）。 結(jié)論 術(shù)前右美托咪定噴鼻可減少腹部外科手術(shù)患兒七氟醚吸入麻醉后躁動，對改善七氟醚吸入麻醉質(zhì)量、七氟醚EC（50）均有積極作用，并可有效減少不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；七氟醚；吸入麻醉；腦電雙頻指數(shù)；半數(shù)有效濃度

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0066-05

[Abstract] Objective To analyze the effects of preoperative intranasal Dexmedetomidine for the bispectral index （BIS） and median effective concentration [EC （50）] of Sevoflurane in children with abdominal surgery by inhalation anesthesia of Sevoflurane. Methods One hundred and twenty children received abdominal surgery in Beijing Children′s Hospital， Capital Medical University from February 2016 to February 2017 were selected， with ASA grading Ⅰ-Ⅱ and 1-3 years old. They were divided into study group and control group by random number table method， with 60 cases in each group， they were respectively given Dexmedetomidine 2 μg/kg and equal amounts of normal saline by nasal aerosolization device at 30 min before anesthesia induction. After the children entered operating room， they were given mask oxygen-inspiration and inhalation of 6% Sevoflurane for anesthesia induction. The laryngeal mask was given after children lost consciousness， and they were given drugs according to Dixon sequential experiment， the initial concentration was 3.50%. The setting of Sevoflurane for the next child was adjusted according to the conditions of laryngeal mask insertion of last one child. The changes of blood pressure， heart rate， BIS and the conditions of emergence agitation， adverse reactions before nasal spray （T0）， 20 min after nasal spray （T1）， and at the end of surgery （T2）， recovery from anesthesia （T3） between the two groups were compared， the EC （50） and 95% confidence interval （CI） at the time of laryngeal mask insertion of Sevoflurane were analyzed. Results There were no significant differences of blood pressure and heart rate at T0 and T1 between the two groups （P > 0.05）. The blood pressure and heart rate of the study group at T2， T3 were significantly higher than those of the control group （P < 0.05）. There was no significant difference of BIS value between the two groups at T0 （P > 0.05）. At T1 and T2， BIS values of the study group were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）. At T3， BIS value of the study group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The EC （50） at laryngeal mask insertion of Sevoflurane in the study group and the control group was 1.35% （95%CI = 1.05%-1.48%） and 1.89% （95%CI = 1.77%-2.18%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of emergence agitation in the study group was 5.00%， which was significantly lower than that of control group （18.33%） （P < 0.05）， the incidence of nausea and vomiting was 11.67%， 6.67% respectively， which was significantly lower than those of control group （26.67%， 21.67%） （P < 0.05）. Conclusion Preoperative intranasal Dexmedetomidine can reduce the agitation after inhalation anesthesia of Sevoflurane in children with abdominal surgery， which has positive effects for improving the quality of inhalation anesthesia of Sevoflurane and EC （50） of Sevoflurane， and it can effectively reduce adverse reactions.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Sevoflurane； Inhalation anesthesia； Bispectral index； Median effective concentration

小兒對陌生環(huán)境及手術(shù)器械具有不同程度的恐懼心理，與父母分離困難，入室時合作性差導(dǎo)致不易配合手術(shù)，往往大多需行全身麻醉；加之小兒解剖系統(tǒng)、生理及病理與成年患者相比有明顯差異，導(dǎo)致小兒外科手術(shù)的麻醉及手術(shù)風(fēng)險顯著升高，麻醉誘導(dǎo)的實施亦有更高的難度[1]。七氟醚作為吸入麻醉的典型藥物之一，具有誘導(dǎo)時間短、蘇醒快、圍麻醉期血流動力學(xué)波動小等特點，在小兒外科手術(shù)麻醉中應(yīng)用廣泛[2]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用和抗交感等效應(yīng)，可有效減少臨床麻醉藥物的用量，降低促炎細(xì)胞因子的分泌，提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性[3]。本研究以120例接受腹部外科手術(shù)的患兒為對象，研究術(shù)前右美托咪定噴鼻對全憑七氟醚吸入麻醉行腹部外科手術(shù)患兒的腦電雙頻指數(shù)（BIS）及七氟醚半數(shù)有效濃度[EC（50）]的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2016年2月～2017年2月?lián)衿谛懈共客饪剖中g(shù)的患兒120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～3歲；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；均行全憑七氟醚吸入麻醉；患兒家屬對本研究的目的和意義知情，且自愿參與；本研究取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時間超過3 h；試驗中血壓變化大于基礎(chǔ)值的30%以上或者出血過多；有心、肺、肝、脾及內(nèi)分泌疾病或其他合并癥；合并上呼吸道感染或鼻道疾?。粴獾喇惓?、智力低下、自閉癥和發(fā)育不全；術(shù)后有明顯的肺部感染及嚴(yán)重并發(fā)癥；近3個月內(nèi)用過激素類藥物或其他影響應(yīng)激反應(yīng)及止痛的相關(guān)藥物；已知對本研究麻醉相關(guān)藥物過敏。將患兒按手術(shù)順序進(jìn)行編號，然后以隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組（60例）和對照組（60例）。兩組患兒性別、年齡、ASA分級、疾病類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

術(shù)前訪視時與患兒家屬充分溝通，常規(guī)禁食、禁水，入室后常規(guī)行心電圖、血壓、心率、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測；研究組、對照組患兒分別在麻醉誘導(dǎo)前30 min給予右美托咪定、生理鹽水噴鼻，均采用經(jīng)鼻霧化給藥裝置，雙側(cè)鼻孔等量噴入；其中研究組患兒用藥量：右美托咪定（批號：170517BP，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）以48 mL生理鹽水稀釋，最終濃度為2 μg/kg[4]。鼻腔給藥后30 min，與父母分離進(jìn)入手術(shù)室。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、SpO2及BIS?；芈窔怏w提前由七氟醚及氧氣預(yù)充。面罩加壓吸入七氟醚（批號：6Z021，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）進(jìn)行“肺活量法”麻醉誘導(dǎo)，蒸發(fā)器調(diào)至6%，新鮮氣流量4 L/min；患兒意識消失后，蒸發(fā)器降至3%，維持自主呼吸或給予輔助呼吸，新鮮氣流適當(dāng)降低2 L/min，術(shù)中按等比數(shù)列將七氟醚呼吸末濃度分成5個階梯，按照Dixon序貫實驗給藥，初始濃度3.50%為高階梯[5]：公比r = 0.7，下1例患兒七氟醚的設(shè)定根據(jù)上1例患兒喉罩置入的情況調(diào)整，如患兒喉罩置入成功（1 min內(nèi)無體動、吞咽、咳嗽、窒息、喉痙攣等），則下1例患兒七氟醚的濃度設(shè)定下降1個濃度梯度為2.45%，依次為1.72%、1.21%和0.84%，若出現(xiàn)難以置入喉罩或喉罩置入失敗時，下1例患兒提高1個濃度梯度。喉罩置入失敗時需加深七氟醚吸入濃度，視術(shù)中血壓或心率變化適當(dāng)微調(diào)濃度，直至手術(shù)結(jié)束時停止吸入。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別記錄兩組右美托咪定/生理鹽水噴鼻前（T0）、吸入后15 nin（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、麻醉恢復(fù)時（T3），睜眼后經(jīng)呼喚確認(rèn)完全清醒，呼吸通暢、循環(huán)穩(wěn)定）時刻患兒血壓、心率、BIS值變化情況，其中BIS值85～100為正常狀態(tài)，65～<85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～<65為麻醉狀態(tài)，<40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。②記錄兩組患兒蘇醒期躁動及低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，其中蘇醒期躁動采用5級躁動評分分級法評估、清醒但遲鈍對刺激無反應(yīng)記為1分，清醒但平靜記為2分，清醒不平靜但易被安撫記為3分，清醒后不平靜、哭鬧、躁動不安記為4分，清醒后哭鬧、好斗、興奮、手腳亂動、定向障礙記為5分，其中評分>4分為發(fā)生躁動[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；以Probit回歸法分析Dixon序貫法喉罩置入時EC（50）與其95%置信區(qū)間（CI）；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時刻血壓、心率、BIS值變化情況比較

兩組患兒T0、T1時刻血壓、心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），T2～T3時刻研究組患兒血壓、心率均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患兒在T0時刻BIS值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），T1～T2時刻研究組患兒BIS值較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），T3時刻研究組患兒BIS值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒七氟醚EC（50）分析結(jié)果比較

研究組、對照組患兒七氟醚喉罩置入完成的EC（50）分別為1.35%（95%CI = 1.05%～1.48%）、1.89%（95%CI = 1.77%～2.18%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見圖1。

2.3 兩組患兒蘇醒期躁動及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較endprint

研究組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率顯著低于對照組（P < 0.05）；研究組惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組（P < 0.05）；兩組患兒心動過緩、低血壓、低氧血癥發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

七氟醚是臨床常用的麻醉藥物，血氣分配系數(shù)低，誘導(dǎo)和蘇醒快，對循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微，同時具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和一定的肌松作用，近年來已成為小兒外科手術(shù)麻醉的首選藥物之一[7]。但臨床報道七氟醚對中樞神經(jīng)、胃動素有一定的刺激作用，易誘發(fā)術(shù)后惡心、嘔吐[8]。有學(xué)者認(rèn)為吸入性麻醉藥是術(shù)后早期（0～2 h）惡心、嘔吐的主要因素之一，尤其是兒童、婦女的發(fā)生風(fēng)險更高[9]。有報道認(rèn)為患者在麻醉蘇醒過程中具有較高的躁動發(fā)生率，是七氟醚吸入麻醉后常見的并發(fā)癥，可能與術(shù)后不同程度的痛覺過敏和脊髓背角神經(jīng)元的敏感化有關(guān)[10]，尤其是患兒麻醉蘇醒期內(nèi)對疼痛、離開父母、陌生環(huán)境等的反應(yīng)更敏感，可出現(xiàn)哭鬧、肢體亂動、意識錯亂、煩躁不安等躁動表現(xiàn)。此外，心動過緩、低血壓、低氧血癥等七氟醚麻醉后并發(fā)癥也可增加躁動的發(fā)生。

鼻黏膜下豐富的毛細(xì)血管可促使藥物迅速經(jīng)鼻黏膜轉(zhuǎn)運至血液循環(huán)，經(jīng)鼻給藥已廣泛用于臨床麻醉[11]。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，主要作用于藍(lán)斑核，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，可用于小兒術(shù)前緩解患兒焦慮、恐懼等心理[12]。右美托咪定經(jīng)鼻噴入，具有無痛、無刺激性的優(yōu)點，且鼻黏膜吸收快，可快速達(dá)到靜脈給藥的治療閾值，生物利用度高[13]。本研究采用經(jīng)鼻霧化給藥裝置（MAD），該裝置可使藥液霧化，讓藥液均勻地分散、吸附于鼻黏膜上，最大程度地促進(jìn)藥物吸收。有研究表明，MAD用于術(shù)前給藥具有較好的效果[14]。Kawaai等[15]的報道還表明，右美托咪定可明顯加強(qiáng)七氟醚的鎮(zhèn)靜作用。因此，本研究中，研究組、對照組患兒術(shù)前分別給予右美托咪定、生理鹽水噴鼻對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患兒在T0、T1時刻血壓、心率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05），T2～T3時刻研究組患兒血壓、心率均顯著低于對照組（P < 0.05）；兩組患兒T0時刻BIS值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），T1～T2時刻研究組患兒BIS值顯著低于對照組（P < 0.05），T3時刻研究組患兒BIS值顯著高于對照組（P < 0.05）。提示術(shù)前給予右美托咪定噴鼻可避免患兒手術(shù)期間及術(shù)后血壓、心率大幅波動，維持各項生命體征平穩(wěn)，且鎮(zhèn)靜、麻醉效果及麻醉恢復(fù)效果更好。與楊君君等[16]的報道結(jié)論一致。

同時，研究組在患兒吸入七氟醚完成喉罩置入時的EC（50）顯著低于對照組（P < 0.05），提示術(shù)前右美托咪定噴鼻有助于提高七氟醚麻醉效果。有國外研究指出，術(shù)前咪達(dá)唑侖口服和/或經(jīng)鼻噴鼻右美托咪定可使喉罩置入時七氟醚的EC（50）下降20%左右[17]。國內(nèi)徐瑾等[18]的近期報道于小兒外科手術(shù)麻醉前30 min經(jīng)鼻霧化噴入濃度為2 μg/kg的右美托咪定可顯著降低喉罩置入時七氟醚的EC（50）。提示術(shù)前（或麻醉前）給予右美托咪定噴鼻可降低七氟醚抑制患兒喉罩置入反應(yīng)的EC（50），減少七氟醚用量，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜與麻醉效果，與本研究結(jié)論一致。此外，研究組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率以及惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P < 0.05），提示術(shù)前右美托咪定噴鼻可持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，有效減輕蘇醒期躁動，并減少不良反應(yīng)。Yeh等[19]研究認(rèn)為右美托咪定可通過減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)來緩解蘇醒期躁動。有研究認(rèn)為右美托咪定作為一種α2-受體激動劑還可通過抑制交感活性，減少可觸發(fā)惡心嘔吐癥狀的兒茶酚胺、胃動素的釋放，從而減少惡心、嘔吐的發(fā)生[20-21]，但其具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步論證。

綜上所述，術(shù)前右美托咪定噴鼻對全憑七氟醚吸入麻醉下行外科手術(shù)患兒BIS及七氟醚EC（50）均有積極作用，可有效減少麻醉蘇醒期躁動和不良反應(yīng)，可根據(jù)臨床實際使用。

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（收稿日期：2017-07-20 本文編輯：張瑜杰）endprint