呂鐵鋼+劉佳+郝健

[摘要] 目的 探討頭頸CT血管成像（CTA）聯(lián)合ABCD2評分量表對椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者腦梗死的預(yù)測價(jià)值。 方法 收集內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年2月～2016年2月收治的92例TIA患者的一般資料，采用ABCD2評分法、CTA評價(jià)方法及CTA聯(lián)合ABCD2評分法，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和頭頸MRI彌散加權(quán)檢查判斷TIA是否發(fā)展為腦梗死，記錄TIA后7 d內(nèi)出現(xiàn)腦梗死的比例。 結(jié)果 ABCD2評分法中，高危組腦梗死的發(fā)病率最高，其次為中危組及低危組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 8.394，P < 0.01）；頭頸CTA提示：存在腦血管狹窄者腦梗死發(fā)生率與其狹窄程度有關(guān)，依次為重度>中度>正常/低度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 10.231，P < 0.05）；CTA聯(lián)合ABCD2評分中，低危腦梗死發(fā)生率為9.5%，明顯低于高危腦梗死發(fā)生率（27.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.256，P < 0.05）；ABCD2評分預(yù)測1年后腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.683（95%CI：0.606～0.794，P < 0.05），CTA聯(lián)合ABCD2評分為0.801（95%CI：0.740～0.842，P < 0.05）。 結(jié)論 ABCD2評分能夠有效地預(yù)測患者出現(xiàn)TIA后是否進(jìn)展為腦梗死，如再結(jié)合頭頸部CTA檢查，能夠進(jìn)一步提高預(yù)測準(zhǔn)確性，對于椎基底動脈TIA患者腦梗死的預(yù)測切實(shí)可行。

[關(guān)鍵詞] ABCD2評分；頭頸CT血管成像；椎基底動脈；短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；預(yù)測價(jià)值

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（b）-0062-05

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of head and neck CT angiography （CTA） combined with ABCD2 scale for the cerebral infarction in patients with transient ischemic attack （TIA） of vertebral basilar artery. Methods The clinical data of 92 patients with TIA admitted to the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from February 2014 to February 2016 were collected. By using ABCD2 score method， CTA evaluation method and CTA combined with ABCD2 score method， according to patients' clinical symptoms and head and neck MRI diffusion-weighted， TIA was judged whether it was developed for cerebral infarction， and the proportion of cerebral infarction within 7 d after TIA was recorded. Results ABCD2 score method showed that， the incidence of cerebral infarction in high-risk group was the highest， followed by moderate and low risk group， the difference was highly statistically significant （Z = 8.394， P < 0.01）； head and neck CTA showed that the incidence of cerebral infarction in patients with cerebrovascular stenosis was related to its degree of stenosis， followed by severe>moderate>normal/low， with significant difference （Z = 10.231， P < 0.05）； according to CTA joint ABCD2 score， the incidence of cerebral infarction for low risk was 9.5%， which was significantly lower than that of high risk （27.6%）， the difference was statistically significant （χ2=19.256， P < 0.05）； the area under curve of ROC of the risk of cerebral infarction after 1 year predicted by ABCD2 score was 0.683 （95%CI： 0.606-0.794， P < 0.05）， which of CTA combined with ABCD2 score was 0.801 （95%CI： 0.740-0.842， P < 0.05）. Conclusion ABCD2 score can effectively predict the early development of cerebral infarction after TIA， and it is possible to further improve the prediction accuracy by checking with head and neck CTA inspection， which is also feasible for predicting the cerebral infarction of patients with TIA of vertebral basilar artery.endprint

[Key words] ABCD2 score； Head and neck CT angiography； Vertebral basilar artery； Transient ischemic attack； Cerebral infarction； Predictive value

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）型腦梗死是指在某一次TIA后，其責(zé)任血管區(qū)伴有相應(yīng)梗死，早期的TIA仍未消失，這種呈TIA特征的腦梗死被稱為TIA型腦梗死[1-3]。因此，TIA發(fā)生初期是其進(jìn)展為腦梗死的最高風(fēng)險(xiǎn)時段，及早發(fā)現(xiàn)治療是預(yù)防并避免繼發(fā)性腦梗死的重點(diǎn)。腦梗死急性期伴TIA是一種特殊類型的腦梗死，臨床較常見。有研究指出，ABCD2評分法能夠很好地預(yù)測TIA后有可能出現(xiàn)的腦梗死，但此方法未提及血管影像學(xué)對TIA患者預(yù)測的應(yīng)用價(jià)值[4]。鑒于當(dāng)前血管影像學(xué)對腦部動脈血管狹窄與TIA關(guān)系研究的不斷深入，本研究旨在探討頭頸CT血管成像（CTA）聯(lián)合ABCD2評分對椎基底動脈TIA患者腦梗死的預(yù)測價(jià)值，為進(jìn)一步改善椎基底動脈TIA患者的預(yù)后生活質(zhì)量提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2014年2月～2016年2月收治的TIA患者92例，其中男48例，女44例；年齡22～81歲，平均（54.3±21.3）歲；病程6～54 min，平均（40.8±9.2）min；病史情況：高血壓病43例，糖尿病30例，冠心病21例，腫瘤3例，其他16例。所有研究對象均符合TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，頭頸部位CTA檢查無出血、占位病變及可明的責(zé)任癥狀病灶。患者的臨床表現(xiàn)：單肢或者單側(cè)無力、發(fā)麻，失語或出音障礙，眩暈，記憶模糊，反應(yīng)遲鈍，視線不清等。治療過程中根據(jù)患者的實(shí)際病情適當(dāng)給予其他對癥治療，如他汀類、抗血小板或溶栓藥物。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，局部腦或視網(wǎng)膜缺血致短暫性神經(jīng)功能受損，典型臨床癥狀持續(xù)不少于1 h；②臨床表現(xiàn)為急性神經(jīng)功能障礙，伴有微栓塞，血流動力學(xué)的異常變化導(dǎo)致的短暫性腦缺血；③影像學(xué)檢查證實(shí)無出血、占位以及可以解釋癥狀的責(zé)任病灶；④年齡、性別、病史、臨床癥狀、頭頸部CTA及心電圖等各項(xiàng)檢查資料齊全；⑤對本研究知情同意并簽署同意書，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①住院時間<1周者；②伴有部分癲癇發(fā)作或意識障礙、偏頭痛先兆、代謝性疾病及青光眼等；③心房纖顫及其他心源性缺血性卒中、出血性腦血管病、動脈瘤及其他非血管性原因造成的腦功能障礙者；④血液系統(tǒng)疾病者；⑤無局灶性的表現(xiàn)；⑥病史資料不全者。

1.4 方法

1.4.1 收集一般資料 收集所有對象的年齡、性別、相關(guān)危險(xiǎn)因素等一般資料，并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.4.2 ABCD2評分法 入院后收集并記錄患者發(fā)作TIA時的癥狀、持續(xù)時間等，對于多次反復(fù)發(fā)作者以其發(fā)作時間最長的1次為參考。評分標(biāo)準(zhǔn)[6]主要有5項(xiàng)，年齡、臨床特點(diǎn)、癥狀持續(xù)時間、血壓和糖尿病，最高7分。根據(jù)所得分值將研究對象進(jìn)行分組，具體為低危（0～3分）、中危（4～5分）、高危（6～7分）。見表1。

1.4.3 聯(lián)合方法 首先，入院48 h內(nèi)患者應(yīng)用GE64排掃描機(jī)給予頭頸CTA掃描檢查?；颊哐雠P，肘靜脈穿刺，高壓注射器注入非離子型對比劑50 mL，速度5 mL/s。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，螺距0.99 mm，探測器128 mm×0.625 mm，層厚0.90 mm，層間距0.45 mm，視窗220.0 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s。掃描范圍始于主動脈弓，并對頸總動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈、基底動脈、大腦前中后動脈等血管進(jìn)行依次掃描。椎基底動脈狹窄率的評定采用北美癥狀性動脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)分級法：閉塞為100%，重度狹窄為71%～99%，中度狹窄為31%～70%，正常/輕度狹窄為≤30%。狹窄率（%）=（狹窄遠(yuǎn)端動脈-最狹窄處動脈）×直徑/狹窄遠(yuǎn)端動脈直徑×100%。對頭頸CTA結(jié)果賦值，頭頸CTA閉塞為3分，重度狹窄為2分，中度狹窄為1分，正常/輕度狹窄為0分。將頭頸CTA聯(lián)合ABCD2組成新的評分量表，低危0～3分，高危4～6分，共計(jì)6分。根據(jù)（靈敏度+特異度）最大值所對應(yīng)的評分值為診斷界點(diǎn)行危險(xiǎn)程度的分級。聯(lián)合評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

1.5 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和頭頸MRI彌散加權(quán)檢查判斷TIA是否發(fā)展為腦梗死，記錄TIA后7 d內(nèi)出現(xiàn)腦梗死的比例。實(shí)驗(yàn)結(jié)束即統(tǒng)計(jì)ABCD2評分、頭頸CTA椎基底動脈狹窄程度與TIA患者發(fā)生腦梗死概率的關(guān)系，頭頸CTA與CTA聯(lián)合ABCD2評分不同危險(xiǎn)分層患者腦梗死發(fā)生率及其對TIA后1年腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性測定采用直線相關(guān)分析，預(yù)測價(jià)值采用ROC曲線進(jìn)行。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABCD2評分評估與TIA再發(fā)腦梗死的關(guān)系分析

高危組腦梗死的發(fā)生率最高，其次為中危組、低危組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 8.394，P < 0.01）。見表3。

2.2 頭頸CTA檢測TIA患者椎基底動脈狹窄程度與腦梗死發(fā)生率的關(guān)系

頭頸CTA示存在腦血管狹窄者腦梗死發(fā)生率與其狹窄程度有關(guān)，依次為重度>中度>正常/低度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 10.231，P < 0.05）。見表4。

2.3 頭頸CTA聯(lián)合ABCD2評分不同危險(xiǎn)分層患者腦梗死發(fā)生率的比較

根據(jù)CTA聯(lián)合ABCD2評分對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，低危63例，發(fā)生腦梗死6例（9.5%），高危29例，發(fā)生腦梗死8例（27.6%），高危發(fā)生腦梗死的比例明顯高于低?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.256，P < 0.05）。endprint

2.4 頭頸CTA與CTA聯(lián)合ABCD2評分對TIA后1年腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

ABCD2評分預(yù)測1年后腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.683（95%CI：0.606～0.794，P < 0.05），其靈敏度（0.610）與特異度（0.403）之和最大。CTA聯(lián)合ABCD2評分預(yù)測1年后腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.801（95%CI：0.740～0.842，P < 0.05），其靈敏度（0.832）與特異度（0.352）之和最大。見圖1。

3 討論

TIA是臨床中較為常見的一種疾病，是腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其反復(fù)發(fā)作最終可進(jìn)展為腦梗死，發(fā)生機(jī)制為腦梗死時，由于同側(cè)血液供應(yīng)的代償性，梗死灶邊緣部分半暗帶功能恢復(fù)完全，臨床癥狀消失，一旦邊緣區(qū)出現(xiàn)復(fù)發(fā)缺血，可再次出現(xiàn)TIA，加之梗死灶中心處壞死區(qū)的病理改變不可逆，因此會出現(xiàn)不等的神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀[7-9]。椎基底動脈TIA患者出現(xiàn)腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是反復(fù)時。因此如何準(zhǔn)確高效地預(yù)測TIA進(jìn)展為腦梗死是目前臨床工作的重點(diǎn)。

ABCD2評分量表是目前少數(shù)適用于預(yù)測缺血性事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的工具，對TIA發(fā)展為腦梗死具有一定的預(yù)測價(jià)值[10-18]。目前，頭頸內(nèi)外動脈狹窄致TIA的研究也不斷得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，尤以椎基底動脈TIA引發(fā)的腦梗死更為重視。大血管閉塞性疾病是TIA后1周出現(xiàn)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，利用ABCD2評分并聯(lián)合頭頸血管病變檢測能改善現(xiàn)有方法的預(yù)測價(jià)值。

CTA是臨床廣泛應(yīng)用的評價(jià)頭頸血管狹窄的影像學(xué)工具[19-22]，可清楚顯示血管狹窄的部位及程度，本研究提示頭頸CTA存在腦血管狹窄者腦梗死發(fā)生率與其狹窄程度有關(guān)，依次為重度>中度>正常/低度，差異顯著；根據(jù)CTA聯(lián)合ABCD2評分對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，低危腦梗死發(fā)生率為9.5%，高危為27.6%。本研究應(yīng)用CTA聯(lián)合ABCD2評分預(yù)測TIA患者1年后腦梗死發(fā)生情況，以便給予TIA患者進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層提供更加有針對性的個體化治療方案。結(jié)果顯示，ABCD2評分預(yù)測1年后腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.683（95%CI：0.606～0.794，P < 0.05），CTA聯(lián)合ABCD2評分為0.801（95%CI：0.740～0.842，P < 0.05），這進(jìn)一步明確了CTA聯(lián)合ABCD2評分在預(yù)測腦梗死發(fā)生方面較為準(zhǔn)確。然而，由于椎基底動脈TIA患者病因、發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素等差異，其復(fù)發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素也有所區(qū)別。

總之，ABCD2評分能夠有效地預(yù)測患者出現(xiàn)TIA后是否早期進(jìn)展為腦梗死，結(jié)合頭頸部CTA檢查，進(jìn)一步提高預(yù)測的準(zhǔn)確性，即CTA聯(lián)合ABCD2評分預(yù)測椎基底動脈TIA患者發(fā)作腦梗死切實(shí)可行。本研究的局限之處在于為使預(yù)測方法更加簡便易行，本研究未囊括所有可能的危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2017-06-22 本文編輯：張瑜杰）endprint