劉安雷，劉聚源，徐 軍，劉繼海， 朱華棟，于學(xué)忠*

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 急診科, 北京 100730; 2.北京醫(yī)院 醫(yī)院感染管理處, 北京 100730)

中心靜脈置管術(shù)(central venous cathertrization，CVC)是急危重癥領(lǐng)域常用的搶救技術(shù)，包括：頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管3種，也是急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的必備技術(shù)之一[1]。臨床實踐中，CVC技術(shù)往往因技術(shù)要點多、操作較復(fù)雜和并發(fā)癥多，往往給住院醫(yī)師的早期操作帶來困難，有效的培訓(xùn)手段尤為重要。傳統(tǒng)的培訓(xùn)辦法包括講課、帶教和指導(dǎo)等，但仍面臨初次操作成功率低、操作時間長和并發(fā)癥多等難題。近年急診科推出了CVC模擬操作培訓(xùn)課程，通過對急診住院醫(yī)師的全方位、多元化培訓(xùn)，力圖比較傳統(tǒng)培訓(xùn)與模擬培訓(xùn)的效果，找出更有利于急診住院醫(yī)師掌握CVC技術(shù)的辦法。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年5月1日至2017年5月1日，選取40名某教學(xué)醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師，納入標(biāo)準：納入規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、研究生和進修醫(yī)師，排除標(biāo)準：學(xué)員以往獨立完成過CVC操作，經(jīng)過其他方式的CVC操作培訓(xùn)。隨機分為傳統(tǒng)培訓(xùn)組20人(完成18人)和模擬培訓(xùn)組20人(完成19人)，分別進行培訓(xùn)。兩組學(xué)員基本資料見表1。

表1 兩組學(xué)員一般情況Table 1 Demographic data between the two groups

TG.傳統(tǒng)組; SG.模擬組.

1.2 方法

1.2.1 中心靜脈置管方法:均采用改良Seldinger技術(shù)盲穿置管，選取不存在嚴重凝血異常、頸內(nèi)靜脈血栓和靜脈炎等穿刺禁忌的患者，取仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)以暴露胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭構(gòu)成的三角定點，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻，保護頸內(nèi)動脈，三角頂點進針，穿刺時針體與皮膚呈45°角，進入靜脈后有突破感，注射器回抽暗紅色血提示穿刺成功，進入導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲置管，縫合后肝素封管。

1.2.2 傳統(tǒng)培訓(xùn)：科室集中CVC操作講座,(內(nèi)容包括技術(shù)要領(lǐng)、并發(fā)癥預(yù)防等)；觀摩真實操作二例；高年資醫(yī)師指導(dǎo)穿刺二例。

1.2.3 模擬培訓(xùn)：觀看科室制作的CVC培訓(xùn)視頻(包括3D解剖動畫、分解穿刺針、3D動畫動態(tài)演示操作要領(lǐng)及并發(fā)癥模擬、講解技術(shù)要領(lǐng)及并發(fā)癥的預(yù)防)；介紹自制CVC模型使用方法及超聲定位方法；通過反復(fù)模型操作掌握超聲定位深靜脈血管要領(lǐng)及CVC操作技術(shù)。

1.2.4 經(jīng)過2種不同培訓(xùn)后，每個學(xué)員獨立完成一例頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，術(shù)后填寫操作調(diào)查表。

1.3 評價指標(biāo)

2組穿刺成功率、總操作時間、試穿刺次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

模擬組穿刺成功率明顯高于傳統(tǒng)組，操作時間明顯短于傳統(tǒng)組，試穿次數(shù)方面模擬組與傳統(tǒng)組相比明顯減少，此外，模擬組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組培訓(xùn)方式成功率、操作時長、試穿次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率比較

TG.傳統(tǒng)組; SG.模擬組;*P<0.05與TG比較.

3 討論

中心靜脈置管(CVC)是危重癥領(lǐng)域最常見操作技術(shù)之一，掌握適應(yīng)證、并發(fā)癥和無菌原則至關(guān)重要，亦是急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)師學(xué)員因初次操作不適應(yīng)，有可能導(dǎo)致致命性并發(fā)癥，感染、氣胸、誤穿動脈、靜脈血栓和出血等[2]，加強培訓(xùn)可以增加醫(yī)師信心、經(jīng)驗和降低并發(fā)癥發(fā)生[3]。穿刺者自信心是穿刺成敗的關(guān)鍵因素，通過模擬培訓(xùn)熟練操作流程、了解操作材料的工作原理可以增加信心，提高成功率[4]，以往研究表明，試穿次數(shù)的增加可以大大增加機械并發(fā)癥的發(fā)生，包括氣胸、動脈穿刺等，頸內(nèi)靜脈穿刺氣胸發(fā)生率在0.2%，誤穿動脈9.4%[5]，因此控制試穿次數(shù)也是檢驗學(xué)員培訓(xùn)效果的重要指標(biāo)之一。

迄今為止，模擬培訓(xùn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，其優(yōu)勢是通過多種方式強化知識結(jié)構(gòu)、熟悉操作流程和提供自由安全的操作機會。醫(yī)院模擬培訓(xùn)中心在腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡模擬和高級心肺復(fù)蘇技術(shù)(ACLS)模擬學(xué)習(xí)等方面已經(jīng)取得了良好的效果。研究意在探索模擬培訓(xùn)在CVC培訓(xùn)中的效果，從而擴展模擬培訓(xùn)課程內(nèi)容，包括CVC技術(shù)和超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，比較與傳統(tǒng)培訓(xùn)的效果。

研究描述了模擬學(xué)習(xí)模型，創(chuàng)造自由練習(xí)操作機會，更詳細的分解講述中心靜脈穿刺技術(shù)的細節(jié)流程，并通過模擬模型反復(fù)練習(xí)，結(jié)果顯示模擬培訓(xùn)組單次穿刺成功率明顯高于傳統(tǒng)組，并且模擬組與傳統(tǒng)組相比穿刺時間短、試穿次數(shù)少和穿刺并發(fā)癥少，有效的降低了血腫、氣胸和導(dǎo)管相關(guān)血流感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

仍有研究針對超聲引導(dǎo)降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生，并通過擴大無菌操作范圍、洗必泰的應(yīng)用以及加強護士無菌操作培訓(xùn)降低導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，今后可借鑒以往研究開展更深入的培訓(xùn)，優(yōu)化CVC操作培訓(xùn)流程，進一步提高臨床診療質(zhì)量，從而提高急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效率和效果。

[1] Parienti JJ, Mongardon N, Megarbane B,etal. Intrava-scular complications of central venous catheterization by insertion site[J].New Engl J Med,2015,373: 1220- 1229. doi:10.1056/NEJMoa1500964.

[2] Hashemzadeh K, Ghotaslou R, Dehdilani M. Intravascular catheter colonization and related bloodstream infection in the heart surgery intensive care unit[J].Saudi Med J,2008,29: 1018- 1023.

[3] Ouriel K. Preventing complications of central venous catheterization[J].New Engl J Med,2003, 348: 2684- 2686.

[4] Wrede C, Wyrwich W, Gries A. Continuing education concepts in clinical emergency medicine[J]. Notfall Rettungsmed,2016,19: 533- 539.

[5] Kim M, Kwon H, Hong SK,etal. Surgical treatment of central venous catheter related septic deep venous thrombosis[J].Eur J Vasc Endovasc,2015,49: 670- 675. doi:10.1016/j.ejvs.2015.01.023.