鄭 穎，王效民*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧 沈陽 110840）

血管通路是維持性血液透析患者保證有效透析最重要的基本條件，因此，建立有效、穩(wěn)定的血管通路對于維持性血液透析患者尤為重要。我科于2014年1月～2017年6月對透析患者行深靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)317例，但因患者病情及血管條件等原因所致，其中39例患者出現(xiàn)了血流不暢或血栓堵塞情況，通過尿激酶進(jìn)行溶栓、封管等治療，使血流量達(dá)到了滿意的效果，并延長了使用時間。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年6月在我科深靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)出現(xiàn)了血流不暢或血栓堵塞情況的患者39例作為研究對象，其中，男23例，女16例，年齡47～94歲，平均（65.8±8.5）歲。頸內(nèi)靜脈置管25例，股靜脈置管14例，透析頻率為2～3次/周。導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的表現(xiàn)為完全堵塞或部分堵塞，導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成的主要表現(xiàn)為引血不暢而回血通暢[1]。39例患者的透析用導(dǎo)管均在透析前使用20 mL注射器反復(fù)抽吸并適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置及患者的體位，仍抽不出血液或血流不暢，不能達(dá)到透析治療所需的血流量，確定為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч苤車w維蛋白鞘形成。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管內(nèi)尿激酶溶栓法

用0.9%氯化鈉注射液4 mL將尿激酶10萬U稀釋并搖勻，則含尿激酶2.5萬U/mL，從中抽取2 mL（余下的2 mL尿激酶溶液以備透析結(jié)束時封管使用）加0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 mL，則含尿激酶5000 U/mL備用。首先用無菌空注射器將導(dǎo)管內(nèi)原有的封管溶液用力抽出，動、靜脈端至少各3～5 mL，此時導(dǎo)管內(nèi)均為血液，其次用0.9%氯化鈉注射液將導(dǎo)管內(nèi)的血液注回體內(nèi)，動、靜脈端至少各5 mL，此時導(dǎo)管內(nèi)均為0.9%氯化鈉注射液，再將備用的5000 U/mL尿激酶溶液按照導(dǎo)管上標(biāo)識的容量進(jìn)行推注，夾閉夾子，正壓封管，用肝素帽封好導(dǎo)管口，使尿激酶溶液在導(dǎo)管內(nèi)保留20～30 min后回抽出導(dǎo)管內(nèi)被溶解的纖維蛋白或凝血塊，同時檢查導(dǎo)管的通暢度，如果導(dǎo)管血流量能夠滿足透析治療，則可立即上機(jī)行血液透析治療，如血流量仍不能滿足透析治療，則可重復(fù)上述溶栓治療，一般反復(fù)進(jìn)行三次。

1.2.2 注射泵泵入尿激酶溶栓法

經(jīng)過上述溶栓處理后仍不能達(dá)到透析治療所需血流量時，我們予以0.9%氯化鈉注射液20 mL將尿激酶5～10萬U稀釋并搖勻，經(jīng)血流不暢的導(dǎo)管由注射泵緩緩泵入，10 mL/h，至少2小時泵完，再抽吸導(dǎo)管內(nèi)的血液進(jìn)行檢查導(dǎo)管的通暢度。泵入過程中嚴(yán)密觀察患者的生命體征及有無過敏、出血等不良反應(yīng)。

1.2.3 尿激酶封管法

治療結(jié)束后，用剩余的2 mL（含5萬U）尿激酶溶液加入肝素鈉溶液2mL～3mL配制成4 mL～5 mL的封管溶液，則含尿激酶10000 U～12500 U/mL，然后按照導(dǎo)管上標(biāo)識的容量進(jìn)行封管，保留至下次透析。尿激酶和肝素鈉兩者同時使用存在著協(xié)同作用[2]。

2 結(jié) 果

11例經(jīng)過1次尿激酶溶栓后導(dǎo)管通暢，7例經(jīng)過2次尿激酶溶栓后導(dǎo)管通暢，7例經(jīng)過3次尿激酶溶栓后導(dǎo)管通暢，可達(dá)到透析治療所需的血流量。14例經(jīng)過3次尿激酶溶栓后仍不能達(dá)到透析治療所需的血流量，經(jīng)采用20 mL（含5～10萬U）尿激酶溶液由注射泵緩慢泵入方法后導(dǎo)管均通暢，而且達(dá)到透析治療所需的血流量，其中1例經(jīng)過上述方法溶栓維持2個月后因?qū)Ч軣o法再通予以更換導(dǎo)管。至今為止有12例因動靜脈內(nèi)痿成熟已將導(dǎo)管拔除，有6例患者因其他原因死亡，其余21例患者均繼續(xù)應(yīng)用長期導(dǎo)管透析至今。使用時間最長者已近3年余。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

對需要進(jìn)行透析用導(dǎo)管溶栓的患者在溶栓前做好解釋工作。由于導(dǎo)管堵塞，患者一般表現(xiàn)為精神緊張、恐懼感，護(hù)理人員應(yīng)以親切的態(tài)度、適當(dāng)?shù)恼Z言主動熱情的與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀況，給予患者最大的精神安慰，使其產(chǎn)生信任感，并講解溶栓的目的、方法、效果及介紹成功的病例等，讓患者了解溶栓的重要性，消除其緊張情緒，使其增強(qiáng)信心并積極配合治療。

3.2 溶栓禁忌癥

詳細(xì)詢問患者有無溶栓禁忌癥，如有出血傾向的患者，近期有手術(shù)、創(chuàng)傷的患者，活動性潰瘍病及結(jié)核病患者，嚴(yán)重高血壓患者及對藥物過敏者等情況禁止溶栓。

3.3 嚴(yán)格無菌操作

在操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，預(yù)防感染產(chǎn)生：①溶栓前檢查導(dǎo)管是否固定完好，縫線有無脫落。穿刺部位皮膚有無紅腫、滲液、滲血等現(xiàn)象。操作時護(hù)理人員戴口罩及無菌手套，患者也要戴口罩，防止口、鼻部細(xì)菌進(jìn)入置管部位，嚴(yán)禁他人圍觀。②置管部位皮膚及外展導(dǎo)管用碘伏進(jìn)行消毒，以去除管口周圍皮膚的細(xì)菌及污垢，避免滋生細(xì)菌及污物進(jìn)入傷口，更換無菌敷料，妥善固定。③鋪無菌巾，將外展導(dǎo)管置于無菌巾上，使外展導(dǎo)管處形成無菌區(qū)域。取下肝素帽，再次用碘伏消毒動、靜脈管口各兩遍后置于無菌紗布上，進(jìn)行溶栓治療。④治療結(jié)束，用新的肝素帽將導(dǎo)管口蓋好，再用無菌敷料包裹整個外展導(dǎo)管并妥善固定。

3.4 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者病情變化及有無藥物過敏反應(yīng)及出血等并發(fā)癥。本組病例中有3例患者在首次溶栓時出現(xiàn)血壓過高，手心出汗等癥狀，通過對患者的觀察及詢問確定為恐懼緊張所致，囑患者閉上眼睛，慢慢深呼吸，輕輕撫摸患者的手部，再加以心理疏導(dǎo)，并介紹成功的病例，分散患者的注意力，經(jīng)過20～30 min后，3例患者血壓均降至正常范圍。其他患者無不良反應(yīng)。

3.5 健康指導(dǎo)

（1）養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。保持局部清潔、干燥。發(fā)現(xiàn)潮濕、松脫、污染后及時消毒、更換敷料。避免淋浴，洗澡時將導(dǎo)管部位使用防水敷料貼貼好，不要讓水流入置管部位，防止感染的發(fā)生。（2）不宜劇烈運(yùn)動。睡覺時盡量取平臥位或?qū)Ч軐?cè)臥位，避免導(dǎo)管受壓、打折及牽拉而造成堵塞。（3）如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異常立即就診，及時處理。（4）患者及家屬必須高度重視導(dǎo)管的自我護(hù)理。

4 討 論

長期透析用導(dǎo)管在臨床應(yīng)用中經(jīng)常會出現(xiàn)血流不暢或血栓堵塞等并發(fā)癥，如發(fā)生就不能

保證患者的正常治療，更換導(dǎo)管或重新置管又會給患者造成很大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們采用尿激酶溶栓及封管等對癥處置后，不但能達(dá)到透析所需的血流量，使透析治療能夠順利進(jìn)行，并保證透析的充分性、提高患者的生活質(zhì)量。同時也延長了導(dǎo)管的使用壽命。經(jīng)過實(shí)踐證明，使用尿激酶溶栓及封管操作安全、簡便、不良反應(yīng)小、效果理想，是長期透析用導(dǎo)管血流不暢或血栓、纖維蛋白鞘形成的最可行的治療方法。另外，導(dǎo)管作為一種異物留置在血管內(nèi)，在血液流過時，纖維蛋白必然逐漸沉積在導(dǎo)管周圍，從而形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘[3]，所以，即使血流量沒有改變也建議定期應(yīng)用尿激酶溶栓來維護(hù)導(dǎo)管。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊柳芬,伍時春.血液透析導(dǎo)管堵塞后尿激酶不同溶栓方法的應(yīng)用與護(hù)理體會[J].臨床誤診誤治,2009,22(4):82.

[2] 夏 娟,馬玉英,居建忻.肝素尿激酶混合液在血液透析雙腔導(dǎo)管封管中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(6):18-19.

[3] 徐兆萍,韓 華,王 檸.血液透析中心靜脈導(dǎo)管溶栓效果觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(1):80.