陳 娟

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

新生兒Rh溶血病是指由于母親與患兒Rh血型不合，母親為Rh陰性，妊娠時(shí)體內(nèi)存在Rh陽(yáng)性患兒抗原刺激而產(chǎn)生抗體，此抗體通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，從而引起抗原抗體反應(yīng)而發(fā)生溶血[1]。新生兒Rh溶血病具有病情較重，黃疸出現(xiàn)早，發(fā)展迅速，病情危重等特點(diǎn)，如不及時(shí)治療可發(fā)生核黃疸，造成患兒智力發(fā)育障礙甚至死亡，病死率高達(dá)34.4%[2]。換血療法能直接置換出血液中的膽紅素、致敏或有缺陷的紅細(xì)胞、抗體及有害物質(zhì)，糾正貧血、心力衰竭等，是降低膽紅素血癥最迅速、有效的方法[3]。2016年11月01日我院NICU收治1例Rh溶血病患兒，由于該個(gè)案在我科臨床少見(jiàn)，有一定的臨床參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，陸毛毛，女，1天，因“皮膚黃染半天”擬診斷新生兒高膽紅素血癥，于2016年11月01日10:20收治入院，患兒系G4P2，胎齡39+5周，出生體重3.25 kg，Apgar評(píng)分1分鐘10分，5分鐘10分。入院查體：T：36.8℃，P：125次/min，R：42次/min，血壓：70/48 mmHg，體重：3.20 kg，神志清，精神可，前囟平，臍輪紅，臍窩濕潤(rùn)，全身皮膚黃染，黃染至足底，經(jīng)皮測(cè)膽紅素25 mg/dL，四肢肌張力可，原始反射引出，無(wú)抽搐及尖叫。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素430 umoL/L，間接膽紅素405 umoL/L，血型A型Rh陽(yáng)性，Hb：103 g/L，紅細(xì)胞3.01×1012/L，降鈣素原：2.8 ng/mL，溶血篩查：直接抗人球蛋白試驗(yàn)：陽(yáng)性，抗體放散散試驗(yàn)：陽(yáng)性（++）、游離抗體試驗(yàn)：陽(yáng)性（++）。患兒母親血型AB型Rh陰性，診斷新生兒Rh溶血病。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 膽紅素腦病的預(yù)防護(hù)理

參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)，患兒在準(zhǔn)備換血的同時(shí)應(yīng)先給予強(qiáng)光療4～6 h，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度8～10 uw/（cm2×nm）,強(qiáng)光療為30 uw/（cm2×nm）[3]。光療前檢查燈管全亮，沒(méi)有灰塵，預(yù)熱雙面光療箱，箱溫設(shè)定32℃，水槽中加入滅菌注射用水，控制箱溫內(nèi)濕度在50%～60%，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸入人血白蛋白，增加與間接膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少游離膽紅素進(jìn)入腦內(nèi)，應(yīng)用免疫球蛋白抑制免疫反應(yīng)，阻斷溶血，同時(shí)輸入碳酸氫鈉堿化血液。

2.2 換血前準(zhǔn)備

患兒家屬簽署換血知情同意書(shū)后，向血庫(kù)申請(qǐng)＜72 h的A型Rh陰性洗滌紅細(xì)胞350 mL和AB型Rh陰性新鮮冰凍血漿150 mL。調(diào)節(jié)室溫26℃，相對(duì)濕度60%。預(yù)熱輻射臺(tái)，循環(huán)風(fēng)空氣消毒30 min，減少人員走動(dòng)。動(dòng)脈穿刺成功是保證換血成功的關(guān)鍵。但外周動(dòng)、靜脈穿刺所構(gòu)成的兩個(gè)通路勿太近，否則換入的血液經(jīng)過(guò)側(cè)支循環(huán)可換出，將失去換血作用[4]。

2.3 換血時(shí)配合

暫停光療，立即將患兒置于輻射臺(tái)中，膚溫設(shè)定37℃，抬高床頭30°，停喂奶1次，胃管留置，回抽無(wú)內(nèi)容物，取仰臥位，連接心電導(dǎo)聯(lián)，約束帶約束四肢，松緊容納1指，屏風(fēng)遮擋。給予苯巴比妥16 mg靜脈推注，取回的血液雙人核對(duì)血型、血量、血袋號(hào)、配血報(bào)告等相關(guān)信息無(wú)誤后放入37℃的溫水中復(fù)溫，在復(fù)溫過(guò)程中輕柔翻轉(zhuǎn)血袋，以免局部血液過(guò)熱。

換血開(kāi)始，在左橈動(dòng)脈置管處接上三通接頭，三通接頭的一端連接排血通路，排血通路倒置于輸血泵，輸血泵置于輻射臺(tái)下控制排血速度，排出的血進(jìn)入已消毒的透明量杯，三通接頭的另一端連接上充滿6.25 U/mL肝素生理鹽水的注射器，注射器安裝在推注泵上，速度設(shè)定30 ml/h進(jìn)行沖管[6]，換血過(guò)程中每15 min記錄心率、呼吸、血壓、SPO2，計(jì)算患兒輸血量、排血量，同時(shí)觀察動(dòng)、靜脈穿刺處有無(wú)出血、外滲、腫脹、肢端膚色、溫度的變化，注意保暖，每0.5 h測(cè)肛溫和血糖，同時(shí)觀察有無(wú)神志、反應(yīng)、肌張力的改變，根據(jù)體溫情況調(diào)節(jié)輻射臺(tái)溫度，維持肛溫在36.5～37.5℃無(wú)反應(yīng)低下、精神及意識(shí)的改變。

2.4 換血后護(hù)理

（1）給予安慰奶嘴以保持患兒安靜。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，將患兒置于雙面光療箱中，每天光療10 h，每4 h經(jīng)皮測(cè)膽紅素1次，患兒經(jīng)皮測(cè)膽紅素值波動(dòng)在14.3～18.5 mg/dL。

（2）血液學(xué)指標(biāo)異常是最常見(jiàn)的換血不良反應(yīng)[5-6]，包括血糖紊亂、電解質(zhì)紊亂、血小板減少等。每2 h測(cè)指尖血糖，患兒全身無(wú)散在出血點(diǎn)，換血后血鉀、血鈣、凝血功能均在正常范圍內(nèi)。

3 護(hù)理體會(huì)

在對(duì)該患兒護(hù)理中，我們收獲的經(jīng)驗(yàn)為：患兒入院時(shí)嚴(yán)重溶血，黃染明顯，換血治療又是唯一有效的，但換血療法屬于侵入性操作，有可能對(duì)患兒的生命體征造成影響，甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床開(kāi)展很少，針對(duì)本例患兒，現(xiàn)將本次護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

（1）降黃疸措施及時(shí)、有效?；純喝朐汉?5 min立即給予雙面光療治療，應(yīng)用丙球、白蛋白、碳酸氫鈉等措施，入院10 h進(jìn)行外周動(dòng)靜脈同步換血治療，術(shù)中嚴(yán)密觀察病情，換血后無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

（2）采用37℃溫水進(jìn)行復(fù)溫，避免了輸注大量冷庫(kù)血而引起低體溫，避免了誘發(fā)不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭玉瓊,談建民,鄭群英.Rh陰性母親與分娩新生兒發(fā)生Rh溶血病情況分析[J].中國(guó)婦幼保健,2009,24(10):1369.

[2] 金漢珍.實(shí)用新生兒學(xué)[M].北京:北京人民衛(wèi)生出版社,1985:86.

[3] 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)[J].中華兒科雜志,2010,48:685-686.

[4] 曹惠璇,黃美珍.外周動(dòng)靜脈同步換血療法新生兒溶血癥的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(1A):51-52.

[5] 祝慧星,范元志,利佳琪,等.橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓在新生兒先天性心臟病術(shù)后的應(yīng)用和護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(4):687-688.

[6] 曲穎波,張 敏.外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(30):3648-3650.