王靖，石崇妹（天津市第一中心醫(yī)院移植外科，天津 300192）

終末期心臟病治療策略主要包括3個方面：以藥物為主的內(nèi)科治療，以心臟移植為代表的外科治療，以機械循環(huán)輔助為核心的多臟器保護，其中心臟移植是目前公認較為有效的治療方法之一［1］。截止2013年，心臟移植受者術(shù)后1年存活率為87.9%，3年存活率達到81.4%，中位生存期為11年［2］。由于心臟移植手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后需要終身應(yīng)用大劑量的免疫抑制劑等，盡管患者短期存活有很大的提高，但是長期效果一直是手術(shù)和術(shù)后需要提高和改進的重要組成部分。臨床上對于術(shù)后患者所做的評估大部分集中在病死率、免疫抑制藥物副反應(yīng)發(fā)生率及并發(fā)癥的發(fā)生率，較少關(guān)注術(shù)后患者在精神心理、生存質(zhì)量、醫(yī)療給予、壓力等方面的問題［3］。而心臟移植受者居家自我管理能力的高低決定其長期生存率［4］。延續(xù)性護理作為一種有序、協(xié)調(diào)、不間斷的護理模式，近年來被廣泛應(yīng)用于各種慢性病中，對出院患者進行延續(xù)健康教育，旨在提高患者的自我管理能力?，F(xiàn)就關(guān)于對心臟移植受者延續(xù)性護理的研究進展綜述如下。

1 延續(xù)性護理概述

1.1 延續(xù)性護理定義：1947年美國聯(lián)合委員會最早提出了延續(xù)性護理的理念，該研究強調(diào)了治療和護理由醫(yī)院到家庭和社區(qū)的轉(zhuǎn)移［5］。20世紀80年代，美國賓夕法尼亞大學(xué)科研組織總結(jié)形成了延續(xù)性護理模式（transitional care model，TCM）［6］。2003年美國老年學(xué)會對延續(xù)性護理的定義：通過一系列的行動設(shè)計確?；颊邚尼t(yī)院到家庭及醫(yī)院的不同科室收到協(xié)作性與連續(xù)的護理［7］。我國學(xué)者大多認為延續(xù)性護理是從醫(yī)院到家庭的延伸，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者的回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪與指導(dǎo)［8］。

1.2 延續(xù)性護理的特點：延續(xù)性護理重點強調(diào)協(xié)調(diào)性、連續(xù)性和一致性。另外延續(xù)性護理的特征還包括：① 關(guān)注轉(zhuǎn)移階段和高危人群；② 服務(wù)具有局限性，即在出院前后的一段時間內(nèi)開展，但可根據(jù)研究目的有各自不同的時間跨度，多數(shù)研究從出院前幾天到出院后幾個月，少數(shù)到1年；③ 強調(diào)對患者和家屬的教育，避免再入院等不良結(jié)局［9］。

2 心臟移植患者出院后延續(xù)性護理的形式

2.1 門診隨訪：門診隨訪是我國現(xiàn)階段較傳統(tǒng)的隨訪形式［10］。心臟移植患者定期來醫(yī)院檢查血藥濃度、血常規(guī)及肝腎功能等，專業(yè)的延續(xù)性護理人員根據(jù)檢查結(jié)果做出健康評估，同時與患者溝通，了解患者的心理需求，給予針對性的健康指導(dǎo)。

2.2 電話隨訪：電話隨訪是隨著醫(yī)學(xué)模式的改變而演變出來的一種新的隨訪形式，電話隨訪的出現(xiàn)使得延續(xù)性護理的落實變得更加方便、快捷。劉瑤等［11］對5例心臟移植術(shù)后患者進行隨訪（4例為電話隨訪，1例為家庭訪視），隨訪內(nèi)容包括患者的自我監(jiān)測，藥物服用的依從性，定期醫(yī)院復(fù)診項目，心理問題的跟蹤；隨訪時間為術(shù)后1個月內(nèi)2次 /周，1 ～ 3個月 1次 /周，3 ～ 6個月1次 /2周，6個月 ～ 1年1次/1月，1年以后1次/2月，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后2年心功能均已經(jīng)恢復(fù)至1級，均已經(jīng)對飲食要求、服藥指導(dǎo)、自我保健、生活起居等知識進行掌握，都已經(jīng)養(yǎng)成了良好的生活、就醫(yī)習(xí)慣，患者身體健康，可以進行學(xué)習(xí)和工作。隨訪過程中，雖然患者出現(xiàn)特殊情況，如血壓升高、血糖升高，但是給予患者相關(guān)藥物治療，合理飲食指導(dǎo)和運動指導(dǎo)，患者的血壓和血糖異常情況均得以緩解。

2.3 基于網(wǎng)絡(luò)的延續(xù)性護理：隨著網(wǎng)絡(luò)的普及，新的隨訪模式出現(xiàn)了，那就是借助微信、QQ、郵箱的隨訪模式。李寧等［12］對60例心臟移植出院患者通過微信搭建健康教育平臺，對患者進行延續(xù)健康教育，每日發(fā)送一條與移植有關(guān)的消息，包括國內(nèi)外移植最新進展，常見藥物不良反應(yīng)，常見并發(fā)癥的觀察及患者心理狀態(tài)調(diào)整及復(fù)診時間等，并及時解答患者的疑問，發(fā)現(xiàn)通過微信平臺提高了心臟移植患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，對患者的生活起到了積極的作用。

2.4 基于社區(qū)醫(yī)院的延續(xù)性護理：由于三甲醫(yī)院的護理人員普遍存在工作量大、工作壓力大及人力資源不足等現(xiàn)象［13］，以護理人員為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式很難長期實行下去，而社區(qū)醫(yī)院主要偏向于預(yù)防保健和康復(fù)護理方面，應(yīng)加快以社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式。解源源等［14］在社區(qū)醫(yī)院通過對50例在三甲醫(yī)院好轉(zhuǎn)出院的老年糖尿病患者進行延續(xù)性護理，發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護理可以調(diào)動老年糖尿病患者的積極性，他們能主動參與到疾病的治療與管理中，提高了患者的自我管理能力，延緩了老年糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了患者的生存質(zhì)量。心臟移植患者出院后，社區(qū)醫(yī)院的專業(yè)人員可以定期安排健康知識講座，讓患者掌握疾病的生理病理，盡可能避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，做好居家自我管理能力。

3 心臟移植患者出院后延續(xù)性護理的內(nèi)容

3.1 常見藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測：心臟移植患者術(shù)后往往需要長期服用藥物，藥物種類較多。指導(dǎo)患者熟悉各類藥物的作用及不良反應(yīng)，嚴格遵醫(yī)囑用藥，定期檢測血藥濃度、肝、腎功能等，指導(dǎo)患者如果出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)時應(yīng)及時就醫(yī)，當出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血時也應(yīng)及時就醫(yī)［15］。

3.2 常見并發(fā)癥的觀察：心臟移植最常見的并發(fā)癥是感染和排斥?；颊叱鲈汉髴?yīng)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，加強自我保護，預(yù)防感染?；颊呷绻霈F(xiàn)腹瀉、發(fā)熱、咳嗽咳痰等感染癥狀時，出現(xiàn)胸悶憋氣等心功能不全癥狀或出現(xiàn)精神萎靡、乏力、食欲下降、嗜睡、心率增快等時，應(yīng)及時就醫(yī)。

3.3 心理指導(dǎo)：心臟移植患者往往因為經(jīng)過了“換心”這一重大手術(shù)，存在較大的心理壓力和負擔(dān)，常表現(xiàn)出低水平的生活質(zhì)量。李燕君［16］通過對70例心臟移植患者進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)患者移植術(shù)后重返工作崗位，可以獲得一定的工作報酬和價值感，同時患者在所從事力所能及的工作的同時，參與相關(guān)的社會活動，可以獲得更好的軀體功能狀態(tài)和睡眠質(zhì)量。因此，患者出院之后給予患者必要的心理指導(dǎo)，指導(dǎo)患者多參加一些社會活動，在身體條件允許的情況下，做一些力所能及的工作，可以讓患者更快地適應(yīng)社會角色，提高生存質(zhì)量。

3.4 飲食和營養(yǎng)指導(dǎo)：心臟移植患者往往由于手術(shù)的創(chuàng)傷，出院后存在營養(yǎng)不良的情況。指導(dǎo)患者進食適量優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低鹽、富含維生素且容易消化的飲食，同時避免食用黃芪、靈芝、人參、冬蟲夏草、西洋參等補品，因為這些藥物有增強人體免疫能力的功效，術(shù)后服用會降低和破壞整個維持免疫抑制藥物系統(tǒng)的藥效和吸收，導(dǎo)致排斥反應(yīng)的發(fā)生［17］。葡萄柚也不能食用，因為它影響肝臟對免疫抑制藥物的代謝。

3.5 活動指導(dǎo)：心臟移植患者一般術(shù)后1個月出院，指導(dǎo)患者出院后每日堅持鍛煉兩次，以有氧運動為主，如散步、太極拳等，每次30～60分鐘，如果感覺疲乏、心慌時立即停止。

3.6 心臟移植術(shù)后糖尿病患者生活指導(dǎo)：移植術(shù)后糖尿?。╬ost transplantation diabetes mellitus，PTDM）是心臟移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)報道，心臟移植術(shù)后5年內(nèi)PTDM發(fā)病率高達32%［18］。PTDM患者出院后，定期進行糖尿病自我管理教育，包括藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、血糖自我監(jiān)測、運動指導(dǎo)。① 藥物指導(dǎo)：指導(dǎo)患者嚴格遵醫(yī)囑正確服用降糖藥物，不得隨意停用或減量，防止發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒等嚴重并發(fā)癥。② 飲食指導(dǎo)：為患者制定糖尿病飲食卡，指導(dǎo)患者禁止食用蜜餞、西瓜、大米飯、各種甜糕點、富強粉饅頭、小麥粉面條、冰激凌及含糖飲料等高升糖指數(shù)（GI）食物；提倡食用粗糧、谷物、麥片及豆類等低GI食物。③ 血糖自我監(jiān)測：為患者示范正確的血糖監(jiān)測方法，指導(dǎo)患者按時監(jiān)測血糖，并記錄空腹及餐后血糖，并定期到專業(yè)部門校準血糖儀。④ 運動指導(dǎo)：提倡患者有氧運動，如散步、太極拳等，以早餐和晚餐后0.5～1小時后為運動最佳時間，運動時間可以控制在30分鐘，以自身不感覺到疲乏勞累為主。

4 延續(xù)性護理在心臟移植患者中應(yīng)用的必要性

心臟移植患者雖然通過移植心臟病情得到控制，出院后生活基本能自理，但是移植患者需要終身服用激素和免疫抑制劑，身體抵搞力降低，護理不當很容易引起一系列的并發(fā)癥，移植患者出院后容易出現(xiàn)感染、排斥反應(yīng)、血糖增高等危險，患者及家人學(xué)會自我護理及面對各種情況如何處理顯得尤為重要。同時，研究發(fā)現(xiàn)，心臟移植患者均存在不同程度的焦慮與抑郁情緒，33.3%心臟移植患者居家生活中有焦慮情緒，43.3%存在抑郁情緒［19］。因此，患者出院后給予患者必要的心理指導(dǎo)，使患者更快地適應(yīng)社會，恢復(fù)正常生活也很重要。延續(xù)性護理服務(wù)作為一種連續(xù)性、不間斷的護理服務(wù)模式，可以為患者提供完整的疾病康復(fù)指導(dǎo)和心理指導(dǎo)。延續(xù)性護理作為整體護理的一部分，將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，保障了護理服務(wù)的連續(xù)性，提高了患者的自我管理能力。良好的自我管理能力又能減少并發(fā)癥的發(fā)生和再次住院次數(shù)，降低了醫(yī)療成本，具有較好的經(jīng)濟效益和社會效益［20］。

5 小結(jié)與展望

延續(xù)性護理應(yīng)用在心臟移植患者中，既可以提高患者的滿意度，還能提高患者的生存質(zhì)量。但是王莉等［21］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有10%的二級醫(yī)院開展較好，延續(xù)性護理還沒有形成規(guī)范體系，對患者的健康宣教大部分形式以電話隨訪、門診隨訪為主。因此，如何將延續(xù)性護理模式更加制度化、規(guī)范化，為更多的心臟移植患者實施更加完善的多樣化的延續(xù)護理，將是今后醫(yī)院護理的研究方向。