引導(dǎo)教師：張新慶

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，北京100730，zxqclx@qq.com)

1 導(dǎo)言

“換頭”問題近來吵得沸沸揚揚。意大利神經(jīng)外科專家賽吉爾·卡納維羅(Sergio Canavero)在2013年宣布了一項“天堂計劃”，稱已在技術(shù)上實現(xiàn)了人類“換頭”的可能性。他的論文發(fā)表后僅僅一個月，患有先天性霍夫曼肌肉萎縮癥的俄羅斯計算機科學(xué)家瓦列里·斯皮里多諾夫(Valery Spiridonov)就成為“天堂計劃”的首位志愿者。在2017年11月，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)任曉平教授率領(lǐng)的醫(yī)療團隊稱合作完成世界首例異體頭身重建術(shù)，一般稱“換頭術(shù)”。一石激起千層浪。

2 醫(yī)學(xué)生的困惑：該不該允許“換頭術(shù)”？

北京協(xié)和醫(yī)院2017級研究生田苡簫：第一次看到這個話題時，我毫不猶豫地想：當(dāng)然應(yīng)該開展了。理由是，對科學(xué)的探索應(yīng)該是無止境的。如果這項技術(shù)成功，意味著實現(xiàn)永生的可能性，意味著我們可能揭開物質(zhì)和靈魂的面紗。只這兩項意義就足以讓人神往沉迷。

再三思考后，我猶豫了。且不說“換頭術(shù)”成功之后可能帶來的各種倫理問題、法律難題，單是從現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)水平到能夠熟練實施這一技術(shù)還有多遠的距離，中間要花費多少人力物力財力，需要多少實驗動物和實驗者，就足以成為一大難題了。

我曾試過從利弊兩個方面分析“換頭術(shù)”是否應(yīng)該開展，但是無果。因為，沒有一條理由可以做到一票通過或否決，也無法量化這些理由進行權(quán)衡評分。

我把這個問題轉(zhuǎn)化成了幾個小問題：從現(xiàn)在的技術(shù)水平到能熟練實施“換頭術(shù)”還有多遠？具體有哪些技術(shù)難題？成熟的“換頭術(shù)”可能會帶來哪些倫理問題？可有解決辦法？“換頭術(shù)”實施成功，最理想的效果是什么？能否具有解決如此嚴(yán)重的神經(jīng)損傷的修復(fù)和免疫排斥反應(yīng)的技術(shù)？有沒有替代的治療方法，比如將神經(jīng)干細胞的再生作為治療截癱的方向？成熟的“換頭術(shù)”真的可以延長人類平均壽命嗎？如果現(xiàn)在成熟的“換頭技術(shù)”就在我手中，我會不會把它推廣？還是把它“雪藏”？推廣之后引發(fā)的問題，我是否有把握處理？這樣看來，我們?nèi)绾慰创皳Q頭術(shù)”探索的這一過程才是現(xiàn)階段我們亟待要面對的問題。

“成熟的‘換頭術(shù)’真的可以延長人類平均壽命嗎？”這個問題帶有玄幻色彩，但我想，我的回答是“不會”。因為，“換頭術(shù)”帶來的一系列倫理、法律問題，是我解決不了的。我認(rèn)為，一項技術(shù)對科學(xué)的發(fā)展有益，不一定對人類的現(xiàn)狀也有益?；蛟S現(xiàn)在時機尚不成熟，還不是開展“換頭術(shù)”研究的時候。事物的發(fā)展是所有條件俱備之后的結(jié)果，水到渠成。如果真的有一天，技術(shù)成熟，“換頭術(shù)”登上了人類歷史的舞臺，這個時候，解決一系列倫理問題就是必須的和迫切的?，F(xiàn)在，我們可以盡可能全面地找出其中的倫理難題，未雨綢繆。

3 導(dǎo)入案例

田苡簫同學(xué)提出的問題也是相當(dāng)多醫(yī)學(xué)生共同面對的倫理困惑。為了便于同學(xué)們學(xué)會識別“換頭術(shù)”中的倫理難題，掌握倫理分析論證的基本方法，進而培養(yǎng)倫理決策能力，在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院技術(shù)哲學(xué)課堂上，任課教師設(shè)計出如下一個案例，并提出若干棘手的倫理問題。來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的一年級碩士生對這些問題進行了解答。

假如患者甲患有霍夫曼肌肉萎縮癥，他的肌肉和神經(jīng)已經(jīng)嚴(yán)重退化，唯有開展頭部移植手術(shù)才有可能延長生命。醫(yī)生稱自己有能力也愿意嘗試著實施換頭術(shù)。某一位終末期患者在生前預(yù)囑中同意捐贈自己的軀體。由此，醫(yī)生向自己所在的三甲教學(xué)醫(yī)院提出希望開展換頭術(shù)的申請。換頭術(shù)都涉及哪些倫理問題？人類社會該不該允許在人體上實施換頭術(shù)呢？

問題一：該醫(yī)院的倫理委員會在審查過程中，需要重點考慮哪些因素？

教師：首先，換頭術(shù)的科學(xué)性和可行性；其次，該手術(shù)的潛在風(fēng)險與受益；第三，醫(yī)院和醫(yī)生是否具備實施換頭術(shù)的資質(zhì)；第四，患者及家屬以及軀體捐贈者的家屬是否真正做到了知情同意。其中，最重要的一點就是：換頭術(shù)是否存在可接受的風(fēng)險-受益比。假如動物實驗結(jié)果顯示，換頭術(shù)符合基本的科學(xué)原理，倫理委員會審查的一個關(guān)鍵問題就是換頭術(shù)是否存在不可接受的風(fēng)險。那么，換頭術(shù)到底有哪些醫(yī)療風(fēng)險呢？

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所王碩：不言而喻，換頭會給甲帶來軀體的傷害，癱瘓或者死亡。此外，術(shù)后可能對患者及其家屬造成心理傷害，產(chǎn)生怪異的心理，讓患者產(chǎn)生自我認(rèn)知障礙、自我懷疑：我到底是誰？我是不是一個怪物？我和我的軀體是一個組合體，還是同一個個體？我所使用的軀體之前的個體是不是正在與我一同存活？手術(shù)后發(fā)現(xiàn)達不到自己的預(yù)期效果，久而久之現(xiàn)實與想象的落差都會對患者產(chǎn)生一定的心理傷害。此外，換頭術(shù)還會對患者的家屬造成心理傷害，如果一個男性患者換了一個女性的軀體，那么他的父母、妻子和子女如何能夠坦然面對這種換頭術(shù)？可以說，換頭術(shù)對家庭角色產(chǎn)生的影響很難接受，這也是家庭倫理風(fēng)險吧。

教師：假如“換頭術(shù)”給患者甲或人類社會帶來的僅僅是不可接受的醫(yī)療風(fēng)險，而沒有醫(yī)療收益的話，負責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)是不會批準(zhǔn)“換頭術(shù)”的，負責(zé)任的醫(yī)生也不會主動嘗試“換頭術(shù)”。既然“換頭術(shù)”被炒得沸沸揚揚，一定意味著它有某種潛在的醫(yī)療收益吧。

首都兒科研究所郭秋瑤：無論手術(shù)成功或失敗，人類都能從中獲取大量寶貴的經(jīng)驗，有助于神經(jīng)再生、免疫排斥反應(yīng)、大腦低溫保存及缺血再灌注損傷預(yù)防問題的解決。假如換頭成功，患者的生命得以延續(xù)，生活質(zhì)量提高，受到病痛的折磨減少，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，就可以減輕社會的負擔(dān)?；颊呒覍俜矫媸芤?，家庭的完整性得以維持，兩個家庭的老人及子女的撫養(yǎng)義務(wù)可以由該個體承擔(dān)，生活幸福感提升。但是相比之下，“換頭術(shù)”的風(fēng)險要高于其受益，應(yīng)當(dāng)?shù)鹊皆摷夹g(shù)更加成熟一些再普及，但具體情況還是要尊重患者及家屬對風(fēng)險和受益考量后的選擇。

教師：在醫(yī)學(xué)史上多數(shù)革新性醫(yī)療技術(shù)在首次應(yīng)用到病人身上時，首例受試者均可能存在較高的乃至似乎不可接受的醫(yī)療風(fēng)險，但有時醫(yī)學(xué)進步是需要付出代價的！在臨床上實施換頭術(shù)前至少需要下列條件：建立在牢靠的科學(xué)原理之上，嚴(yán)格動物實驗和臨床前研究，要具備技術(shù)上的可行性，醫(yī)生/研究者和醫(yī)療機構(gòu)具有資質(zhì)，倫理委員會要在科學(xué)技術(shù)方面和倫理方面嚴(yán)格審查。

問題二：除了上述的風(fēng)險受益分析外，換頭術(shù)還需要遵循知情同意原則。那么，換頭術(shù)會引發(fā)哪些知情同意問題呢？

教師：具體而言，患者的父母及配偶需要參與其中，但這些直系親屬在知情同意過程中應(yīng)該扮演怎樣的角色呢？假如父母尤其是配偶堅決不同意，從內(nèi)心無法接受這種激進的手術(shù)方式，那么，倫理委員會能否據(jù)此而不批準(zhǔn)這項手術(shù)呢？

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥用植物研究所劉琨、楊孟可：患者不能作為手術(shù)決策的主體，還應(yīng)取得家人和社會的同意。原因如下：第一，家庭成員需要承擔(dān)手術(shù)失敗后帶來的打擊和傷害以及社會輿論壓力，因此，他們也有權(quán)利參與決策；第二，手術(shù)后生物學(xué)意義上“性別”界定是一個難題，配偶及子女如何稱呼他/她，他們能否接受這個事實；手術(shù)后個體的社會福利保障是否會保留和延續(xù)；第三，換頭術(shù)帶來了社會恐慌，社會公眾也有權(quán)利參與決策；一旦換頭術(shù)政策開放，可能會導(dǎo)致該技術(shù)的濫用；或者被不法分子利用，例如改變外貌形態(tài)特征，從而逃避法律的制裁；最后如果是具有較大影響力的公眾人物換頭應(yīng)得到社會的普遍接受和同意。

老師：在臨床上面對較高風(fēng)險的手術(shù)，醫(yī)生通常會開展術(shù)前談話，充分告知風(fēng)險與受益，讓患者家屬簽署知情同意書。但是“換頭術(shù)”作為一種顛覆性療法不應(yīng)遵照按照傳統(tǒng)的臨床倫理常規(guī)，而是要實施最為嚴(yán)格的知情同意，不僅需要患者本人同意，還要直系親屬(父母和配偶)的同意和簽字。

問題三：除了倫理問題外，“換頭術(shù)”還引發(fā)了諸多棘手的哲學(xué)問題。例如，甲的頭與供體乙的軀體連接后，新形成的這個人又是誰，甲或乙，還是一個新人？

北京協(xié)和醫(yī)院朱晨：換頭后的這個人是供頭者和捐贈軀體者的結(jié)合體。從哲學(xué)上講，人是意識和物質(zhì)的統(tǒng)一體。一個“人”的同一性存在于與意識相同系統(tǒng)的身體中。經(jīng)歷“換頭術(shù)”后，從軀體上看，盡管甲還保有自己的頭，但已經(jīng)沒有了原來的身體，所以他已經(jīng)不是當(dāng)年的自己了；從意識上看，雖然甲主要保留的是自己的思維體系，但是有研究表明，身體中的腸道菌群、體液環(huán)境以及激素水平等均能在一定程度上影響人的思維方式，所以他的思維既不同于原來的自己也不同于后來的軀體，而是二者的結(jié)合體。綜上所述，最后形成的這個人，是來源于二者新個體。

同理可得，若換上一位女性身體后，對于個人來說，他是既不同于這個男性也不同于這個女性的新個體。對于他生出的孩子而言，孩子不是他的生理學(xué)后代，而是屬于那個女性身體的。因為從生理上來說，因為他身體中的大部分細胞是XX染色體，且具有女性生殖系統(tǒng)的功能，他將來生出的孩子的染色體來源于女性身體的卵子，所以他生出的孩子不是他的生理學(xué)后代，而是屬于那個身體的女性原有者。

教師：同學(xué)們討論的是一個重要的哲學(xué)命題，關(guān)于換頭后的身份認(rèn)定問題，或人格同一性問題。

問題四：換頭術(shù)會不會引發(fā)其他類型的問題呢？

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所王碩：首先，當(dāng)富人和窮人都需要接受這個手術(shù)來保命的時候，富人就更有能力拿出金錢來手術(shù)，這就造成了社會稀缺資源分配的不公平。其次，如果患者成功地接受了換頭術(shù)，那么患者的身份如何界定？他的身份信息怎樣確認(rèn)？如果患者今后出現(xiàn)了違法犯罪行為或者是常規(guī)出入境，又當(dāng)如何論斷？這些都會給社會管理帶來一定的社會管理難題

教師總結(jié)：

經(jīng)過上述對換頭術(shù)倫理問題的課堂討論，或許不少同學(xué)會從上述倫理論證中得出如下結(jié)論：只要存在可接受的風(fēng)險-受益比，又獲得真正的知情同意，醫(yī)院的倫理委員會就不應(yīng)該禁止換頭術(shù)。這種帶有濃厚效用論色彩的觀點不一定會得到其他道德理論(如：德性論、道義論)的認(rèn)同。一種觀點認(rèn)為，人生價值不能簡單還原成“壽命延長”或“痛苦減輕”等生理性指標(biāo)，人的生命有其尊嚴(yán)。假如換頭術(shù)損害了人的德性、高貴、尊嚴(yán)，就不應(yīng)當(dāng)嘗試這一技術(shù)，也沒有必要去計算風(fēng)險與受益了，哪怕其長期的功利好處較大也不行。這就是倫理學(xué)學(xué)者在換頭術(shù)論證中應(yīng)該扮演的不可或缺的角色吧！