碗旭照，肖 鵬

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436，joey1577@sina.com)

在醫(yī)療實踐中相當(dāng)比例的醫(yī)療糾紛是由醫(yī)療意外引起的。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，因醫(yī)療意外造成患者死亡傷殘等情況，由患方自己承擔(dān)。因此，在現(xiàn)有制度下患方無法獲得有效經(jīng)濟(jì)救助。部分患者為獲得賠償，不斷糾纏醫(yī)院，惡化醫(yī)患關(guān)系，以致引發(fā)“暴力傷醫(yī)”事件。不少學(xué)者提出建立醫(yī)療意外保險來分散患者風(fēng)險[1-2]，但在實際中，醫(yī)療意外保險具有很大局限性，不能有效地補(bǔ)償患方損失?；诖?，以下將對我國醫(yī)療意外險進(jìn)行分析并提出完善對策，對患者損害提供有效的補(bǔ)償，有效緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。

1 醫(yī)療意外的界定

對醫(yī)療意外的界定主要有以下觀點：其一，醫(yī)療意外是指在正常的診療護(hù)理工作中，由于無法抗拒的原因，導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的不良后果的情況[3]；其二，醫(yī)療意外是指醫(yī)患雙方均無過失，由于病情或病人的體質(zhì)特殊或者其他現(xiàn)實的不可歸責(zé)醫(yī)患雙方的客觀因素，造成患者的嚴(yán)重不良后果[4]。借鑒上述觀點我們認(rèn)為醫(yī)療意外是指在醫(yī)療活動中，現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下無法預(yù)見、避免和克服的風(fēng)險所致的醫(yī)療損害，或由于患者病情或體質(zhì)特殊所導(dǎo)致的醫(yī)療損害，或醫(yī)療行為中無過錯輸血感染及不可抗力造成的不良后果。

醫(yī)療意外的發(fā)生具有客觀性、偶然性、損害結(jié)果的災(zāi)難性及不可歸責(zé)性等特征。在醫(yī)療活動中，醫(yī)療意外風(fēng)險是客觀存在的，國際上公認(rèn)的醫(yī)療確診率為70%, 急癥搶救成功率為70%～80%[5]。鐘南山院士指出，2003-2005年，廣州地區(qū)的醫(yī)療糾紛中，354宗申請的醫(yī)療事故鑒定最終只有39例被鑒定為醫(yī)方存在過錯或過失的醫(yī)療事故，其比例為11%[6]。

2 醫(yī)療意外險的現(xiàn)狀與不足

醫(yī)療意外保險是指，可以有效地分散患者的醫(yī)療意外損害，通常投保后在保險期內(nèi)，患者在接受診療過程中，由醫(yī)療意外導(dǎo)致死亡、傷殘等不良后果，保險公司按照合同約定給付保險金的一種人身保險。

2.1 醫(yī)療意外險的現(xiàn)狀

目前醫(yī)療意外保險有兩種模式，以高危手術(shù)、病種治療為主的單一型醫(yī)療外險和附加型醫(yī)療意外險。2000年某保險公司在上海、南京等全國16個地市開展手術(shù)意外險業(yè)務(wù)，目前運用程度較高的是北京地區(qū)的部分大醫(yī)院。從北京某醫(yī)院十幾年的實踐看，投保醫(yī)療意外保險的患者在一定范圍內(nèi)可獲得保險補(bǔ)償，醫(yī)療糾紛率顯著低于未投?；颊?，有力地印證了醫(yī)療意外保險可以減少醫(yī)療糾紛。

2.1.1 單一型醫(yī)療意外險。

手術(shù)、麻醉意外險是具有代表性的單一型醫(yī)療意外險。2003年起北京某醫(yī)院聯(lián)手某保險公司開始試點手術(shù)意外險，承保項目：以心胸外、顱腦外、婦產(chǎn)科等9個科室常見的風(fēng)險較大的手術(shù)項目為主；保費、保額：保費900元、1200元、1500元對應(yīng)保額3萬、4萬、5萬元；保費支付：由患者與醫(yī)院按比例分擔(dān)，如1200元的手術(shù)意外險，患方出資1180元，醫(yī)院出資20元。以該醫(yī)院心血管介入診療手術(shù)為例，目前該科室患者投保手術(shù)意外險的比例已接近90%，在化解醫(yī)療糾紛、和諧醫(yī)患關(guān)系等方面取得了顯著效果[7]。

2.1.2 附加型醫(yī)療意外險。

附加型醫(yī)療意外險作為醫(yī)療責(zé)任險的附加險種而存在，如廈門等地采用這種模式。保費由醫(yī)院全額支付，賠付流程為出險后保險公司將保險金支付給醫(yī)院，再由醫(yī)院支付給患方。以某三級醫(yī)院的投保為例，自2011年向某保險公司投保，險種為醫(yī)療責(zé)任險及附加醫(yī)療意外險，保險條款規(guī)定醫(yī)療責(zé)任險保額180萬，每例限額20萬；醫(yī)療意外險保額54萬，每例限額6萬元[8]。統(tǒng)計2011-2014年投保及理賠情況，投?？傤~為335萬，保險公司對醫(yī)療糾紛總賠付376.2萬元。醫(yī)療責(zé)任糾紛42例總賠付229.6萬元；醫(yī)療意外糾紛60例總賠付146.6萬元。依保險賠付結(jié)果，醫(yī)療責(zé)任糾紛占41.2%，保險賠付金額占61.1%；醫(yī)療意外糾紛占58.8%，保險賠付金額占38.9%。醫(yī)療意外在醫(yī)療糾紛數(shù)量中占的比重大，然而獲得的保險賠付金額卻非常少。

2.2 醫(yī)療意外險的不足

雖然醫(yī)療意外險多被看好，但許多地方的試點卻以失敗告終，致使醫(yī)療意外險整體發(fā)展舉步維艱。通過分析探究，其原因應(yīng)是醫(yī)療意外險的以下缺陷所致：

2.2.1 險種單一。

現(xiàn)行的醫(yī)療意外險，僅涉及部分高危科室的手術(shù)類及單個病種的治療，市場定位過于狹窄，很難將保險業(yè)務(wù)做大，無法實現(xiàn)保險的大數(shù)法則，保險公司經(jīng)濟(jì)收益不高，無積極性。單一的醫(yī)療意外險也不能達(dá)到廣覆蓋、低保費、損害有效補(bǔ)償?shù)哪康?，抵御和分散風(fēng)險的能力十分有限。如手術(shù)意外險出險率高，盈利期長，無法保障保險公司的利益。統(tǒng)計顯示，我國手術(shù)意外險的覆蓋率尚不足1%[9]。醫(yī)療意外險險種單一，無法滿足市場上供需雙方的需求，造成有產(chǎn)品無市場和有需求無供給的尷尬景象。

2.2.2 投保設(shè)計、費率厘定不合理。

《中華人民共和國保險法》規(guī)定投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照保險合同負(fù)有支付保險費義務(wù)的人。保險實踐中，醫(yī)療意外險的保費大多要么由醫(yī)院支付要么由患者支付。由醫(yī)院支付等于將醫(yī)療意外風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)成本全部轉(zhuǎn)移至院方，加重院方運營負(fù)擔(dān)，不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，也不利于提高患方的風(fēng)險意識；如全部由患者支付就會增加患方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患方參保積極性不高。保險業(yè)內(nèi)專家指出，(醫(yī)療意外)保險費率厘定偏高，保費900元對應(yīng)保額3萬元，簡單推算是3%的費率，即100例手術(shù)患者出現(xiàn)3例意外死亡，顯然不符合醫(yī)院的事故概率[10]。

2.2.3 賠付額度低。

作為醫(yī)療責(zé)任險的附加險種，而非獨立的保險，其賠付額度過低。以前文某三級醫(yī)院投保為例，每例醫(yī)療意外糾紛賠付限額6萬元，累計總額限54萬元，60例醫(yī)療意外糾紛，賠付總金額為146.6萬元，平均賠付額僅2.44萬元，這遠(yuǎn)起不到救濟(jì)的作用。以廈門2014年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入計算，不足60歲的勞動力，死亡賠償應(yīng)在79萬元[11]，與實際保險理賠差額達(dá)76萬元。保險理賠后由于理賠金額過少，醫(yī)方仍成為患方的索賠對象，醫(yī)方需再次與患方協(xié)商賠付金額，未能將醫(yī)方從糾紛中解放出來。

2.2.4 銷售主體混亂及宣傳不當(dāng)。

醫(yī)療意外險現(xiàn)主要由醫(yī)方向患者推薦購買并不時伴有強(qiáng)行銷售現(xiàn)象，如2005年媒體爆出某醫(yī)院做心血管手術(shù)“不投保手術(shù)醫(yī)療意外就不給動手術(shù)”。這種銷售方式會讓患者誤認(rèn)為醫(yī)方與保險公司存在利潤“分成”。極少有媒體對手術(shù)風(fēng)險等醫(yī)療意外情況進(jìn)行正面宣傳，造成公眾對手術(shù)風(fēng)險的認(rèn)知度不高。有些醫(yī)院在媒體過度宣傳手術(shù)成功率等，降低公眾風(fēng)險意識，使公眾對手術(shù)有較高的心理預(yù)期，因此患方無購買醫(yī)療意外險的意愿[12]。

3 國外無過錯醫(yī)療損害補(bǔ)償機(jī)制的借鑒

國外醫(yī)療意外損害的處理是包含在無過錯醫(yī)療損害補(bǔ)償機(jī)制中，對于我國完善醫(yī)療意外保險制度有很大的借鑒意義。以下主要借鑒新西蘭、瑞典和美國對醫(yī)療意外損害的處理制度。

新西蘭對醫(yī)療意外的處理主要根據(jù)1972年頒布的《意外事故補(bǔ)償法》[13]。根據(jù)該法醫(yī)療意外由意外事故補(bǔ)償委員會(ACC)負(fù)責(zé)管理，并提供用于補(bǔ)償受害者的資金；適用對象為新西蘭境內(nèi)任何人，無論因醫(yī)療服務(wù)、產(chǎn)品的缺陷或醫(yī)療意外所造成的損害都可獲得ACC的賠償，無需向法院起訴也不適用于侵權(quán)責(zé)任法；申請程序是傷害發(fā)生后12個月內(nèi)按規(guī)定向ACC申請，ACC受理后2個月內(nèi)給予決定回復(fù)，無異議則接受補(bǔ)償，有異議可上訴；資金來源于政府撥款。

瑞典處理醫(yī)療意外損害從1975年開始了患者賠償保險制度，最初為自愿型醫(yī)療傷害保險制度，保險人為9家私人保險公司成立的保險公司協(xié)會；投保人為瑞典郡議會；被保險人是指所有公立醫(yī)院的就診患者；保險事故為患者在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生醫(yī)療傷害，無論醫(yī)方是否存在過失，患者均可向保險協(xié)會提出申請并獲得患者賠償保險的補(bǔ)償。1996年將私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及就診患者納入該保險制度，并通過《患者損害賠償法》將患者賠償保險定義為強(qiáng)制性保險。資金來源于郡議會(政府征收的醫(yī)療保健稅)及私人醫(yī)院、醫(yī)師支付的保費。保險費率計算不采用經(jīng)驗費率，而是回溯式計算，以上一年的理賠支出及保險人本身營運成本來調(diào)整，私立醫(yī)療按其專業(yè)類別征收[14]。

美國采取無過失補(bǔ)償制度處理醫(yī)療損害[14]，20世紀(jì)七八十年代，美國先后發(fā)生兩次醫(yī)療責(zé)任保險危機(jī)，由于激增的醫(yī)療糾紛訴訟和高額的賠償金，使得高風(fēng)險科別醫(yī)生轉(zhuǎn)行，保險公司欲退出醫(yī)療責(zé)任保險市場。1987年通過《與出生相關(guān)的腦神經(jīng)傷害補(bǔ)償法》確立了無過錯補(bǔ)償制度，運行主體為“與出生相關(guān)的腦神經(jīng)損傷賠償基金”(BIF)，委員會由醫(yī)師、保險公司、醫(yī)院和社會公眾等組成；資金來源于參與該制度的醫(yī)師和醫(yī)院、未參與制度的醫(yī)師、責(zé)任保險的保險公司，法律對出資主體做了詳細(xì)規(guī)定。

雖然新西蘭、瑞典、美國的無過錯補(bǔ)償制度各有不同，但有以下共同特點：其一，重視對患者醫(yī)療損害的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；其二，據(jù)本國的實際情況制定醫(yī)療損害補(bǔ)償制度；其三，通過立法來推進(jìn)無過錯補(bǔ)償制度。這些對完善我國通過保險處理醫(yī)療意外具有重要借鑒意義。

4 完善我國醫(yī)療意外保險制度的對策

我國現(xiàn)行醫(yī)療意外險在實踐中存在諸多不足，借鑒國外無過錯醫(yī)療損害補(bǔ)償機(jī)制，可以從以下4個方面對我國醫(yī)療意外保險制度加以完善。

4.1 通過立法建立強(qiáng)制性醫(yī)療意外保險制度

推行醫(yī)療意外保險制度構(gòu)建的過程中，政府的主導(dǎo)和推動具有十分關(guān)鍵的作用[15]。由政府主導(dǎo)聯(lián)合保險公司構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度，涵蓋門診、住院各科室及各病種。借鑒國外經(jīng)驗，制定醫(yī)療意外基本保險條例，將醫(yī)療意外險確定為強(qiáng)制性保險，在法律層面上明確所有就診患者在醫(yī)療需求中必須無條件參保[16]。醫(yī)療意外保險分為基本醫(yī)療意外保險和醫(yī)療意外補(bǔ)充保險。其中基本險為強(qiáng)制性保險，采用低保費、低賠償、廣覆蓋的原則，使患方及時獲得補(bǔ)償；補(bǔ)充險采用自愿投保的原則，主要適用于手術(shù)及創(chuàng)傷性檢查等風(fēng)險等級較高的醫(yī)療服務(wù)項目。

4.2 將投保費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌

《保險法》第三十一條：投保人與保險人要有保險利益，不具保險利益的合同無效?；颊咦鳛楸ｋU受益人，需作為保費的出資人，為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、鼓勵投保，將醫(yī)療意外險的保費納入社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)保報銷。在社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上附加一項醫(yī)療意外風(fēng)險保險，由單位和職工按照比例或居民個人繳納，注入社會醫(yī)療保險基金池中，在患者就醫(yī)購買醫(yī)療意外保險時保費即可享受醫(yī)保報銷。醫(yī)療意外基本險記賬比例據(jù)醫(yī)療需求的風(fēng)險程度及病種設(shè)定50%～70%不等。醫(yī)療意外補(bǔ)充險由于其獨特的高危性，保費較高，考慮到社?；饓毫Γㄗh可設(shè)為20%～30%的記賬比例。以醫(yī)保報銷的方式投保，醫(yī)療意外保險制度可迅速達(dá)到廣覆蓋的目標(biāo)，實現(xiàn)保險的“大數(shù)法則”。

4.3 簡化理賠流程、提高理賠限額

出險后，無論醫(yī)方是否存在醫(yī)療過失責(zé)任，患方可直接向保險公司提出理賠并獲得保險理賠金，保險公司理賠后通知醫(yī)方一起向醫(yī)療鑒定中心提起鑒定。保險公司的專業(yè)人士介入可解決因醫(yī)患信息不對稱而導(dǎo)致患方舉證困難的問題，經(jīng)判定屬醫(yī)療意外的則保險公司賠付；屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)過失責(zé)任的，則保險公司向醫(yī)方或承保醫(yī)方醫(yī)療責(zé)任險的保險公司追償；如糾紛案件既涉及醫(yī)方責(zé)任又有醫(yī)療意外因素，則據(jù)判定的各自責(zé)任范圍共同理賠。賠付額度要據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民的人均收入水平設(shè)定限額，既能實現(xiàn)救濟(jì)患方的重要目的，又可保證保險公司的運營。另外，建議由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民政部門、慈善機(jī)構(gòu)及社會其他組織共同出資成立醫(yī)療意外救濟(jì)基金，如有患者不能在保險賠付中得到有效補(bǔ)償，可向中心基金申請二次救濟(jì)，由基金中心依據(jù)相關(guān)規(guī)定來裁定救濟(jì)額度。

4.4 規(guī)范銷售渠道和風(fēng)險宣傳

醫(yī)療意外保險制度實行政府主導(dǎo)，保險公司運營的方式。基本險的銷售渠道是直接設(shè)在醫(yī)院門診及住院收費處窗口，病人在門診掛號或預(yù)約就醫(yī)、住院時需同時支付保費的自負(fù)部分，在收費窗口放置電子投保確認(rèn)器，簽約電子保單，投保繳費后點擊確認(rèn)則保險合同生效，并出具投保小票給病人妥善保存。醫(yī)療意外補(bǔ)充險，患者可先向保險公司咨詢后自愿購買。保險公司必須在每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診樓、住院樓大廳設(shè)有專門的客服小組，就醫(yī)療意外保險政策、條款向患者及家屬進(jìn)行宣傳、答疑。政府要規(guī)范各類媒體關(guān)于醫(yī)療方面的客觀宣傳，正面告知公眾醫(yī)療風(fēng)險的客觀存在，提高公眾風(fēng)險意識，理性面對醫(yī)療意外風(fēng)險所致的不良后果，通過選擇醫(yī)療意外保險來規(guī)避和分散風(fēng)險。

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