王助衡，孫立平，史春芝

(首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院,北京 102600,1147070617@qq.com)

ICU危重患者與外界的交流和溝通能力受限、睡眠剝奪，存在嚴(yán)重的生理和心理應(yīng)激，產(chǎn)生焦慮、恐懼心理狀態(tài)[1]。因此，鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為ICU重癥患者重要的治療措施。自1995年以來包括中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會、美國危重病醫(yī)學(xué)院、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會神經(jīng)重癥專家委員會等多個學(xué)術(shù)組織都推薦對ICU的患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療[1-4]。但過度鎮(zhèn)靜可能引起肌力的減退和肌肉的萎縮、肺炎、加重呼吸機(jī)依賴以及譫妄的發(fā)生[2-3]。因此，出于醫(yī)學(xué)治療的需要，在某些情況下需要限制減停和減停鎮(zhèn)靜治療。上述治療策略帶來倫理學(xué)上的問題：患者希望給予自己充分鎮(zhèn)靜以減輕痛苦與為滿足醫(yī)學(xué)治療目的減停鎮(zhèn)靜而增加患者不適感之間的倫理學(xué)沖突。本文采用可瓦里(Kvale’s)質(zhì)性研究的方法[5]，探討如何在患者的感受和醫(yī)學(xué)治療的要求之間達(dá)到倫理學(xué)上的平衡以及不同情況下減停鎮(zhèn)靜治療的正當(dāng)性。

1 對象和方法

1.1 訪談對象

受訪者包括在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院ICU連續(xù)工作時間超過5年的8名醫(yī)生和7名護(hù)士。所有受訪者均為成年人，在受訪的8名醫(yī)生中有3名為男性，7名護(hù)士全部為女性。15名醫(yī)護(hù)人員中，其中1名醫(yī)生有6年的麻醉科工作經(jīng)歷，1名醫(yī)生有5年的婦產(chǎn)科工作經(jīng)歷，1名醫(yī)生有4年的心胸外科工作經(jīng)歷，4名護(hù)士有超過3年的普通病房工作經(jīng)歷。

1.2 訪談方法

本研究是一項(xiàng)質(zhì)性研究。所有的受訪者在接受正式的訪談至少3天之前，均獲得了關(guān)于本研究的告知函并表示同意，接受此訪談；在正式訪談開始時，研究者都再次確認(rèn)以上內(nèi)容，并告知受訪者可以拒絕接受訪談并可以在接受訪談后隨時撤銷其同意。訪談采用半確定的內(nèi)容和開放式的提問方式，允許受訪者進(jìn)行較長時間的思考后再進(jìn)行回答，而且允許事后采用包括電子郵件形式在內(nèi)的任何方式的補(bǔ)充或改變。研究者首先詢問受訪者所認(rèn)為的在ICU鎮(zhèn)靜治療過程中主要的倫理問題。接下來詢問受訪者是如何觀察和認(rèn)識患者的睡眠、痛苦的程度。之后，研究者會逐項(xiàng)詢問受訪者是否有以下方面的意見：患者與鎮(zhèn)靜治療相關(guān)的知情同意權(quán)(自治權(quán))；家庭護(hù)理的質(zhì)量；在普通(非ICU)病房如何看待和處理倫理問題。最后，研究者會詢問受訪者自己如何來表達(dá)和交流與此相關(guān)的倫理問題。由于受訪者提供的信息量、參與的熱情程度以及語言表達(dá)能力的差異，訪談持續(xù)時間為40～90分鐘。所有訪談的談話內(nèi)容均采用錄音方式進(jìn)行記錄。

1.3 分析方法

將本研究所獲得的原始數(shù)據(jù)，包括訪談的錄音資料和電子郵件，按照Kvale’s質(zhì)性研究的方法要求進(jìn)行定性分類歸納[5]。具體方法如下：首先，按照受訪者個人的倫理意見進(jìn)行分類分析；第二步，按照社會一般倫理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價分類后再進(jìn)行定性分析，相對于個人觀點(diǎn)，這一過程在考慮更廣泛的因素的基礎(chǔ)上著重評價材料潛在的意義和與之相關(guān)的醫(yī)學(xué)問題；最后，按照目前公認(rèn)的倫理學(xué)原則和理論對上述材料進(jìn)行評價、分類、分析。

研究者首先將得到的原始數(shù)據(jù)逐字整理成書面的文字資料，再通過仔細(xì)閱讀、分析，必要時進(jìn)行討論，從而歸納提煉最后得到相關(guān)的倫理問題。盡管對于不同的受訪者所提問的內(nèi)容并不完全相同，本研究在分析資料時只納入患者要求給予自己充分鎮(zhèn)靜以減少痛苦與為滿足醫(yī)學(xué)治療目的而減停鎮(zhèn)靜所伴隨的增加患者不適之間所產(chǎn)生的倫理學(xué)沖突相關(guān)的材料。判斷是否具有上述相關(guān)性按照以下3個方面的標(biāo)準(zhǔn)：①患者遭受的部分痛苦或不適能否避免；②減停鎮(zhèn)靜是否基于醫(yī)學(xué)治療的要求；③醫(yī)學(xué)的不確定性。

2 結(jié)果

2.1 總體評價

93.3%(14/15)的受訪者均表示患者自身的感受應(yīng)該受到更多的關(guān)注；在制定ICU的治療策略時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真考慮如何在患者的感受和醫(yī)學(xué)治療的要求之間達(dá)到滿意的平衡；必須認(rèn)真評價為滿足醫(yī)學(xué)治療目的而減停鎮(zhèn)靜所增加患者的不適在倫理上的正當(dāng)性。

2.2 患者遭受的部分痛苦或不適能否避免

一名受訪的醫(yī)生表示在觀念上無法接受對于ICU的患者不給予任何的鎮(zhèn)靜治療。但是當(dāng)她面對某個具體的“自己”的患者的時候，首先考慮的是治療的結(jié)局是否能夠達(dá)到滿意，從而不希望患者總是處于睡眠的狀態(tài)而影響對病情變化的觀察和判斷，并潛意識地認(rèn)為由于治療疾病的需要患者遭受一些痛苦亦屬正常現(xiàn)象。她非常清楚地意識到由此帶來的倫理學(xué)方面的沖突。她表示在對于機(jī)械通氣患者的治療過程中不可避免地要將患者喚醒并保持短期的清醒狀態(tài)，在此期間患者會感到疼痛和不適，而這些不適在有些情況下是可以避免的。

一名護(hù)士表達(dá)了相似的觀點(diǎn)，當(dāng)她面對躁動、焦慮的患者時，可以從患者的眼神中真切地感受到其所經(jīng)歷的痛苦，在醫(yī)生下達(dá)鎮(zhèn)靜治療的醫(yī)囑前她能做的只有陪在患者旁邊，并用安慰性語言使患者安靜下來。當(dāng)這名護(hù)士在被問到如何在患者要求舒適的體驗(yàn)和減停鎮(zhèn)靜之間進(jìn)行平衡時，她表示自己已經(jīng)被這個難題困擾多年，并講述了一段經(jīng)歷：她護(hù)理一名重癥機(jī)械通氣患者到深夜，患者非常焦慮，無法入睡，她向值班醫(yī)生報(bào)告并請示給予患者鎮(zhèn)靜藥物；而醫(yī)生表示出于對患者血壓的擔(dān)心拒絕下達(dá)鎮(zhèn)靜治療的醫(yī)囑。她再三堅(jiān)持自己的要求仍未獲得允許，遂電話請示護(hù)士長并由護(hù)士長報(bào)告主任醫(yī)師，最終獲得允許對患者實(shí)施鎮(zhèn)靜治療，效果良好。

2.3 減停鎮(zhèn)靜是否是醫(yī)學(xué)治療的要求

研究結(jié)果顯示，在受訪者中普遍存在關(guān)于給予充分(深度)鎮(zhèn)靜是否會危及患者生命安全的爭論。理論上對于某個具體的患者，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜水平取決于患者自身特點(diǎn)、疾病的嚴(yán)重程度以及相應(yīng)的治療方案。然而，在臨床實(shí)踐中鎮(zhèn)靜治療對患者的影響是非常復(fù)雜的，盡管有多個指南給出了推薦意見但證據(jù)級別均不高，且對于患者的不適對機(jī)械通氣、心輸出量和循環(huán)的影響未作評價。

一名受訪的副主任醫(yī)師表示根據(jù)他自己的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，患者接受較長時間的深度鎮(zhèn)靜以后由于復(fù)雜的藥理作用會出現(xiàn)類似中毒的表現(xiàn)，包括睡眠障礙、焦慮和譫妄。因此，對于肝腎功能受損或者合并冠心病只需要短期的ICU治療的患者不建議使用鎮(zhèn)靜治療。他還表示鎮(zhèn)靜治療可能會增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)，對于心功能不全的患者實(shí)施鎮(zhèn)靜治療，往往會導(dǎo)致血壓的下降而需要給予血管活性藥物來保障必要的組織血液灌注。

另一名有過心胸外科經(jīng)歷的受訪醫(yī)生講述了以下這樣一個場景：面對一名心臟術(shù)后需要機(jī)械通氣和主動脈內(nèi)球囊反博(IABP)進(jìn)行支持的患者，心外科醫(yī)生通常希望患者處于清醒狀態(tài)，以利于更好的保持液體平衡、減輕水腫和及時評價腦功能；而ICU的醫(yī)生和護(hù)士，或許是整個重癥醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，認(rèn)為對于有氣管插管或氣管切開并且短時間內(nèi)難以撤離生命支持的患者應(yīng)該給予鎮(zhèn)靜治療?？梢?，對于重癥患者的鎮(zhèn)靜治療問題，不同學(xué)科之間存在著認(rèn)識上的分歧。心外科醫(yī)生認(rèn)為通過精確的液體平衡可以增加患者存活的概率，同時毋庸置疑的擁有倫理上的正當(dāng)性；而主張實(shí)施鎮(zhèn)靜治療的ICU醫(yī)生也堅(jiān)定地認(rèn)為自己在倫理上具有優(yōu)勢。這名醫(yī)生最后表示自己也難以在倫理上作出有把握的判斷。

所有的受訪者一致地認(rèn)為如果不給予患者任何鎮(zhèn)靜治療，患者必定會經(jīng)歷巨大的痛苦，尤其是在夜間。一名受訪的護(hù)士表達(dá)了她的意見：對于一個具體的患者該不該給予(或減停)鎮(zhèn)靜治療應(yīng)該是一個很難回答的問題。一方面醫(yī)生們因?yàn)楦髯缘膶I(yè)、背景、角度各異而導(dǎo)致需求不同；另一方面由于護(hù)士更長時間在床旁護(hù)理患者往往有更準(zhǔn)確的感受和不同于醫(yī)生的觀點(diǎn)。

在倫理學(xué)上，關(guān)于醫(yī)學(xué)治療的需要和患者自身的體驗(yàn)?zāi)膫€更為重要的爭論，可能在相當(dāng)長的時期內(nèi)難以取得一致。護(hù)士普遍表達(dá)了他們經(jīng)常切身感受到保持清醒狀態(tài)的重癥患者在接受治療的過程中所經(jīng)受的巨大痛苦和折磨。所有的受訪醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為在治療過程中，應(yīng)該盡可能地減輕患者的痛苦。但問題是如何實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，特別是當(dāng)鎮(zhèn)靜治療被認(rèn)為將損害醫(yī)學(xué)治療的結(jié)果時。

2.4 醫(yī)學(xué)的不確定性

大多數(shù)的受訪者均堅(jiān)信目前指導(dǎo)臨床鎮(zhèn)靜治療的各種策略都在一定程度上存在不確定性，同時我們對患者在清醒和鎮(zhèn)靜狀態(tài)下度過ICU的治療過程所感受到的差異的了解非常有限。有觀點(diǎn)認(rèn)為ICU患者所經(jīng)歷的痛苦并不嚴(yán)重，但到目前為止沒有系統(tǒng)研究的結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。目前我們對患者在ICU所經(jīng)歷的痛苦和應(yīng)激是否會帶來長期的心理或精神損害知之甚少。一位受訪者提供了這樣的素材：一位年輕女性因?yàn)樾夭考膊≡诮邮躀CU治療2周后軀體疾病基本康復(fù)，但由于這一時期經(jīng)歷的疼痛和應(yīng)激而需要接受長期的精神病專科治療。有研究發(fā)現(xiàn)，急性和長期的應(yīng)激、疼痛和不適有導(dǎo)致遲發(fā)精神或軀體損害和慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。因此，我們有理由更加關(guān)注由于減停鎮(zhèn)靜治療對長期結(jié)果的不利影響。

目前認(rèn)知的總體水平還非常有限，雖然我們通過經(jīng)驗(yàn)獲得了一些關(guān)于患者在ICU的感受的認(rèn)識，但缺乏該領(lǐng)域大樣本高質(zhì)量的系統(tǒng)研究的結(jié)果。將來需要隨機(jī)對照的研究來比較在不同患者群體中鎮(zhèn)靜和限制減停鎮(zhèn)靜對患者軀體和精神結(jié)局影響的差異。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有的受訪者一致認(rèn)為，對ICU患者減停鎮(zhèn)靜治療在倫理學(xué)上是一個需要認(rèn)真研究的問題。正如一位受訪的護(hù)士所說：“我們總是追求使患者同時獲得最舒服的體驗(yàn)和最滿意的治療結(jié)果?！蹦敲唇酉聛淼膯栴}就是，如果可以確切地保證患者獲得理想的遠(yuǎn)期治療效果，減停鎮(zhèn)靜所伴隨的不適經(jīng)歷在很大程度上是可以接受的，倫理學(xué)上也不存在障礙。但當(dāng)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識尚不能確切地證實(shí)其可以獲得遠(yuǎn)期利益或者不同專業(yè)在能否獲益上存在爭議的情況下，來增加患者所經(jīng)受的痛苦，就不可避免地出現(xiàn)了一個醫(yī)學(xué)倫理學(xué)上的困境：為什么出于一個不確定的理由讓患者遭受痛苦？又如何才能為這種不必要的痛苦找到倫理上的正當(dāng)性呢？

如果醫(yī)學(xué)上的理由可以被證實(shí)是不充分的，那么增加患者痛苦經(jīng)歷的做法就不具備倫理上的正當(dāng)性。即使醫(yī)學(xué)上的理由是充分的，限制減停患者的鎮(zhèn)靜治療而增加痛苦和不適仍然存在倫理學(xué)上的問題。面對上述倫理問題，特別是對于不能明確表達(dá)自己意愿的患者，建議遵從以下兩個規(guī)則：①患者應(yīng)該獲得可能的最好的醫(yī)學(xué)治療；②在考慮患者所處的醫(yī)療環(huán)境和需要的醫(yī)療方案的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)其經(jīng)歷痛苦、疼痛和不適的最小化。

這兩個規(guī)則有些時候會發(fā)生沖突。本研究通過分析受訪者的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜治療往往成為這種沖突的焦點(diǎn)。第一個規(guī)則遵循的是醫(yī)療和護(hù)理的人道主義原則。有觀點(diǎn)認(rèn)為患者的生命和健康是醫(yī)學(xué)的最高目標(biāo)，因此為追求實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的手段包括限制減停鎮(zhèn)靜帶來的痛苦都始終具有倫理上的正當(dāng)性。按照這一邏輯，限制減停鎮(zhèn)靜的正當(dāng)性必須以醫(yī)學(xué)的要求對患者總體生命健康的必要性為前提。與之相對，另一觀點(diǎn)認(rèn)為患者的感受是倫理學(xué)首要考慮的內(nèi)容并進(jìn)一步主張?jiān)谌魏吾t(yī)療過程中實(shí)現(xiàn)患者痛苦最小化的做法都是正當(dāng)?shù)?，甚至認(rèn)為醫(yī)學(xué)治療所伴隨的不可避免的疼痛和不適也在一定程度上存在倫理上的障礙。這樣的觀點(diǎn)就要求高度重視患者的感受，在醫(yī)療過程的每個環(huán)節(jié)都要竭盡所能實(shí)現(xiàn)患者不適的最小化。上述兩種觀點(diǎn)的要求在很多情況下可以同時得到滿足，但在某些時候會出現(xiàn)沖突和對立，正如本研究所發(fā)現(xiàn)的對于重癥患者的鎮(zhèn)靜問題。

本研究的部分受訪者深信，為了患者的長遠(yuǎn)利益在醫(yī)療過程中限制減停鎮(zhèn)靜是必要和正當(dāng)?shù)?，同時表示根據(jù)他們多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為限制減停鎮(zhèn)靜并不會明顯增加患者的痛苦。一部分受訪的醫(yī)生和大部分的護(hù)士則認(rèn)為患者遭受了不必要的痛苦并質(zhì)疑很多所謂的限制減停鎮(zhèn)靜的理由和證據(jù)。持不同意見的受訪者都表示他們的觀點(diǎn)主要來自各自的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏科學(xué)的、客觀的、全面的證據(jù)。但也有一些研究的證據(jù)表明ICU患者往往會經(jīng)歷疼痛、焦慮、恐懼和不適[1-4]。根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)倫理原則和本研究的發(fā)現(xiàn)，對于ICU患者我們給出如下建議：①如果不會導(dǎo)致不利的醫(yī)療后果，基于人道主義考慮應(yīng)該積極的給予加深鎮(zhèn)靜的措施；②如果會導(dǎo)致醫(yī)療上嚴(yán)重的不利后果，那么減淺鎮(zhèn)靜深度或維持淺鎮(zhèn)靜水平雖然會影響患者的舒適感但其正當(dāng)性應(yīng)當(dāng)給予肯定。需要強(qiáng)調(diào)的是，此種情況下，我們不能忽視而要更加關(guān)注患者的感受并采用例如語言安慰等非藥物鎮(zhèn)靜的方法來減輕患者的不適；③在醫(yī)學(xué)對維持何種程度的鎮(zhèn)靜尚無一致意見或者說目前的認(rèn)知水平還不能給出確定的答案時，應(yīng)該根據(jù)臨床醫(yī)護(hù)人員的個人經(jīng)驗(yàn)和判斷作出決定。

隨著ICU中鎮(zhèn)靜治療的逐漸展開，與其相關(guān)的倫理問題也日益顯現(xiàn)。本研究通過采用質(zhì)性研究的方法，總結(jié)了鎮(zhèn)靜治療所面臨的主要倫理問題即如何在患者要求舒適的體驗(yàn)和減停鎮(zhèn)靜之間達(dá)到滿意的平衡，并針對性地提出在不同情況下倫理學(xué)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生在復(fù)雜的臨床實(shí)踐中制定鎮(zhèn)靜治療方案時應(yīng)更加重視患者自身的舒適度，即在追求最滿意的治療結(jié)局的過程中要努力實(shí)現(xiàn)患者不適感的最小化。

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