■ 談永飛 葛志軍 朱伯強

縣級醫(yī)院上接城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，下連鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展的紐帶。作為農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的龍頭，縣級醫(yī)院承擔(dān)著縣域內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥患者的搶救任務(wù)，并承擔(dān)著對基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)?？h級公立醫(yī)院的能力是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的體現(xiàn)。

多年來，我院圍繞能力建設(shè)的目標(biāo)、要求做了一些探索，落實了一些具體的舉措。多年的體會是縣級醫(yī)院綜合能力的全面提升需要醫(yī)療技術(shù)的支撐和帶動，縣級公立醫(yī)院必須通過不斷提升技術(shù)能力，以滿足群眾更快增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

1 提升技術(shù)能力是縣級醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的靈魂

1.1 縣級醫(yī)院是“大病不出縣”的守門員

縣級公立醫(yī)院改革實施一年，縣域內(nèi)群眾就診的流向發(fā)生了一些改變。據(jù)全市統(tǒng)計報表顯示，城區(qū)醫(yī)院特別是我院的就診量呈持續(xù)上升趨勢。事實上，剛剛完成布局和架構(gòu)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，其技術(shù)和服務(wù)的穩(wěn)性格局尚未成型，在目前交通便利、醫(yī)保支付等相關(guān)政策情況下，群眾就醫(yī)趨向于高等級醫(yī)院，“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的分級醫(yī)療體系優(yōu)勢難以有明顯體現(xiàn)，因此，縣級醫(yī)院必然成為承載醫(yī)療服務(wù)快速增長的主要平臺，是“大病不出縣”的守門員。

1.2 專科技術(shù)水平是縣級醫(yī)院“能力托底”的基礎(chǔ)

縣級公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的“龍頭”，承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)的“托底”作用?？h級醫(yī)院的服務(wù)能力是否能與地方經(jīng)濟文化共振合拍，承擔(dān)一方百姓的看病就醫(yī)需求，實現(xiàn)90%的患者看病就醫(yī)不出縣域等目標(biāo)，很大程度上體現(xiàn)了縣級人民醫(yī)院的保障能力和水平。而醫(yī)院的技術(shù)能力提升，是實現(xiàn)這一目標(biāo)的支撐和保障。

1.3 提升技術(shù)能力來服務(wù)增收是縣級醫(yī)院維系持續(xù)發(fā)展的動力

新的醫(yī)療服務(wù)價格體系的實施，取消藥品加成損失的70%通過提升醫(yī)療服務(wù)價格來補充，意味著醫(yī)院以往“開方獲利”的情況一去不復(fù)返。在經(jīng)濟運行格局發(fā)生變化的情況下，醫(yī)院必須大力加強技術(shù)能力建設(shè)，通過擴大醫(yī)療服務(wù)范圍和提高技術(shù)含量，合理增加收入，保障醫(yī)院的運行和可持續(xù)發(fā)展。

1.4 常見病概念和診療手段的更新是縣級醫(yī)院跟上醫(yī)學(xué)前沿的必然需求

縣級醫(yī)院的主要任務(wù)是縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病的診治。隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，病種結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，常見病的概念也賦予更多的內(nèi)涵，特別是診療手段和醫(yī)療方法都發(fā)生了較大的改變。傳統(tǒng)的治療方法和手段受到了挑戰(zhàn)，作為縣域“龍頭”的縣級醫(yī)院，要跟上醫(yī)療發(fā)展的前沿，必須加強自身能力建設(shè)。

2 我院提升專科技術(shù)能力的探索和實踐

醫(yī)院的?？萍夹g(shù)能力建設(shè)都必須順應(yīng)時代大勢，其?？圃O(shè)置乃至業(yè)務(wù)規(guī)范都要不斷革新，力求與時代合拍，這是需要狠下功夫的著力點。

2.1 完善?？撇季?，重視?？瓢l(fā)展空間

近幾年，我院順應(yīng)當(dāng)?shù)匕傩湛床【歪t(yī)的需求和自身發(fā)展的需要，于2010年按照三級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)完成全部臨床醫(yī)技學(xué)科的設(shè)置，并按?？瓢l(fā)展趨勢逐步建立二級分科和三級分科，使專業(yè)技術(shù)人員均由“多能”向“一專”發(fā)展。同時，順應(yīng)市場需求，小兒外科、核醫(yī)學(xué)科、風(fēng)濕免疫科、生殖醫(yī)學(xué)科、腫瘤生物治療中心、康復(fù)醫(yī)學(xué)等新興學(xué)科也從無到有，逐步在當(dāng)?shù)仫@現(xiàn)出?？苾?yōu)勢。各?？凭凑粘山ㄖ撇^(qū)規(guī)模設(shè)置，給?？频淖龃笞鰪娏舸婵臻g，實踐證明，各專科均逐步發(fā)展壯大。

2.2 凝煉?？脐犖?，重視學(xué)科帶頭人培養(yǎng)

2.2.1 醫(yī)院長期堅持實施人才梯隊?wèi)?zhàn)略，重視臨床?？脐犖榈臉?gòu)架和凝煉。一是實行了“限本招碩引博”的人員錄用原則，人員招錄由“滿足需求”向“控制數(shù)量，保證質(zhì)量”轉(zhuǎn)變，提升專業(yè)技術(shù)人員隊伍結(jié)構(gòu)層次；二是加強基礎(chǔ)培養(yǎng)和?？婆囵B(yǎng)的結(jié)合，建設(shè)技能實訓(xùn)中心，規(guī)范青年醫(yī)師的輪訓(xùn)，選拔青年骨干醫(yī)師進入?？七M修培養(yǎng)；三是建立院內(nèi)技術(shù)項目準(zhǔn)入的遴選考核制度，考核合格方能申請高一級技術(shù)項目的準(zhǔn)入。

2.2.2 發(fā)揮學(xué)科帶頭人的引領(lǐng)作用，重視學(xué)科帶頭人培養(yǎng)。一是擴大視野，鼓勵參加各級學(xué)術(shù)組織，參加高層次的學(xué)術(shù)活動；二是注重培養(yǎng)，鼓勵參加入選各類培養(yǎng)工程；三是搭建平臺，選送部分外語較好的學(xué)科帶頭人或后備學(xué)科帶頭人進入國外基地研修培訓(xùn)；四是院校聯(lián)合，發(fā)揮好附屬醫(yī)院、臨床學(xué)院的優(yōu)勢，擴大碩士生培養(yǎng)點，通過學(xué)教相長，學(xué)校指導(dǎo)，提升學(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)水平。

2.3 完善醫(yī)技公共平臺建設(shè)，重視?？圃O(shè)備更新

通過多年的努力，我院已建成內(nèi)鏡診療中心、介入診療中心、影像中心、臨床技能培訓(xùn)中心、中心實驗室等多個公共平臺。2014年，我院以急診平臺建設(shè)為抓手，重癥醫(yī)學(xué)科、急診科聯(lián)合組建力量前移，成立24小時急診搶救平臺，保證了搶救力量的加強和急救綠色通道的暢通。幾年來，醫(yī)院基本完成目前工作量的公共醫(yī)技平臺建設(shè)，3.0 T磁共振、雙源CT等大型設(shè)備完成安裝改造。同時，重視?？圃O(shè)備的配置和更新，保障?？萍夹g(shù)開展的設(shè)施和設(shè)備需求，基本實現(xiàn)了各類醫(yī)療設(shè)備的配置與醫(yī)院的功能相適應(yīng)、與專科技術(shù)項目開展相一致，為完成日益增長的醫(yī)技檢查任務(wù)和?？菩录夹g(shù)項目開展提供保障，確保醫(yī)技檢查不預(yù)約。

2.4 實施技術(shù)準(zhǔn)入管理，重視臨床技術(shù)項目完全覆蓋

多年來，醫(yī)院嚴(yán)格實施技術(shù)準(zhǔn)入管理，實施科室新開展二、三類技術(shù)項目準(zhǔn)入審批和人員技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)的考核。明確各?？萍夹g(shù)完善的目標(biāo)，實施月度主要技術(shù)項目的統(tǒng)計和督查，落實年度圍繞三級醫(yī)院重點?？萍夹g(shù)項目缺失的考核。幾年來，我院走過了醫(yī)院主導(dǎo)、外出學(xué)習(xí)、上級專家示范、上級專家保障，直至目前立足自主開展的幾個階段，以“體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、介入微創(chuàng)治療、內(nèi)鏡下治療、危急重癥綜合救治”等為代表，醫(yī)院整體臨床技術(shù)水平實現(xiàn)了突破性進展，各專科技術(shù)項目的開展基本實現(xiàn)做大、部分實現(xiàn)做強的目標(biāo)。

2.5 分類設(shè)立學(xué)科建設(shè)基金，重視技術(shù)創(chuàng)新激勵

我院實施了學(xué)科建設(shè)發(fā)展戰(zhàn)略，制定了《學(xué)科建設(shè)管理辦法》，加強了學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)建設(shè)和目標(biāo)管理，設(shè)立學(xué)科發(fā)展基金，加強學(xué)科能力的培育，按?？扑幉煌l(fā)展階段實行分類管理，鼓勵各學(xué)科進一步做強、做大。強化了技術(shù)創(chuàng)新的激勵機制，配套《醫(yī)院臨床診療新技術(shù)項目管理規(guī)定》加大技術(shù)創(chuàng)新獎勵力度，分級分類落實新技術(shù)項目引進獎勵。目前有無錫市重點?？?個，其中重癥醫(yī)學(xué)科被確定為省級臨床重點?？?，實現(xiàn)了省重點?？屏愕耐黄疲@取項目能力和技術(shù)得獎的能力得到了提高。

3 ?？萍夹g(shù)能力提升的效果

3.1 醫(yī)院承載力和綜合服務(wù)能力得到提高

醫(yī)院的門急診人次、出院人次、手術(shù)臺次逐年以較大比例增長，危重癥患者搶救數(shù)量和成功率逐年提高，各專科四級手術(shù)開展數(shù)量明顯增大，全院三、四級手術(shù)比例在58%左右，醫(yī)院應(yīng)急救治體系不斷完善，在區(qū)域突發(fā)公共事件中承擔(dān)著主要角色。同時，專科技術(shù)的發(fā)展也不斷推動區(qū)域醫(yī)療的進步，通過建立上下聯(lián)動、分工協(xié)作的機制，醫(yī)院在基層醫(yī)療機構(gòu)推介優(yōu)勢技術(shù)，對口支援西部，優(yōu)質(zhì)資源輻射效應(yīng)日益增長。

3.2 醫(yī)院二、三類技術(shù)審核通過率、項目開展常態(tài)化率得到提高

圍繞二、三類技術(shù)項目開展，醫(yī)院嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范項目開展的準(zhǔn)入審批和資質(zhì)審查，建立新技術(shù)項目的備案和應(yīng)急預(yù)案制度，控制并發(fā)癥發(fā)生和及時處理的機制。近年來，接受江蘇省衛(wèi)生計生委二類技術(shù)審核22項，委托審核三類技術(shù)2項，通過率100%。項目開展的常態(tài)化率和自主率也得到明顯提升。

3.3 醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)、內(nèi)涵能力、重點?？萍夹g(shù)項目的覆蓋率得到提高

根據(jù)醫(yī)院目前規(guī)模和基礎(chǔ)設(shè)施無法滿足不斷增長的醫(yī)療工作量的現(xiàn)狀。3年前，醫(yī)院提出了“調(diào)結(jié)構(gòu)、強內(nèi)涵”的戰(zhàn)略舉措。一方面，調(diào)整全院和部分?？频闹匕Y醫(yī)學(xué)資源的設(shè)置，整合管理模式，發(fā)揮重癥醫(yī)學(xué)優(yōu)勢。幾年的實踐，全院住院患者的結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大變化，危重患者比例接近30%。另一方面，加強人才培養(yǎng)，加快成熟新技術(shù)項目的引進，確立三級醫(yī)院重點?？祈椖咳采w的目標(biāo)，建立月度督查半年度考核的管理制度，絕大部分?？埔呀?jīng)實現(xiàn)了三級醫(yī)院重點?？祈椖康娜采w。

3.4 醫(yī)院質(zhì)量管理的舉措、技術(shù)項目開展的質(zhì)量控制能力得到提高

各?？茋@質(zhì)量管理的本質(zhì)要求落實質(zhì)量管理方案，按照“科主任工作手冊”要求落實質(zhì)控內(nèi)涵。圍繞能力建設(shè)和項目開展，重視管理規(guī)范性，基本形成“科室發(fā)展有目標(biāo)、項目開展有計劃、人才培養(yǎng)有措施、質(zhì)量管理有方案、技術(shù)實施有預(yù)案”的管理體系，月度全院評析?？瀑|(zhì)控數(shù)據(jù)和績效，季度發(fā)布全院醫(yī)療質(zhì)量分析報告，落實PDCA循壞的整改和提升。

3.5 醫(yī)院?？频膮f(xié)同、協(xié)作能力得到提高

醫(yī)院學(xué)科群建設(shè)初見成效，重癥醫(yī)學(xué)、骨關(guān)節(jié)中心、普外腔鏡中心、腫瘤診療中心實現(xiàn)了資源的有機整合，學(xué)科發(fā)展平臺進一步提高。多學(xué)科聯(lián)合救治能力進一步加強，腦卒中聯(lián)合治療、多器官功能衰竭的綜合救治取得顯著成效。在優(yōu)勢學(xué)科帶動下，新興學(xué)科得到積極發(fā)展，核醫(yī)學(xué)科、小兒外科等專科設(shè)置填補區(qū)域空白。醫(yī)技專科建設(shè)能力也不斷提升，為臨床技術(shù)開展提供了有力保障。

4 醫(yī)改視野下縣級醫(yī)院?？萍夹g(shù)能力建設(shè)的困難

4.1 頂尖人才引進難

區(qū)域經(jīng)濟、執(zhí)業(yè)環(huán)境、醫(yī)院基礎(chǔ)等都導(dǎo)致縣級醫(yī)院缺乏足夠的吸引力，很難招到理想的高端醫(yī)衛(wèi)人才。醫(yī)院人才培養(yǎng)急需政府的扶持，當(dāng)務(wù)之急就是政府應(yīng)擴大醫(yī)院的用人自主權(quán)。

4.2 人才隊伍現(xiàn)狀難以跨越

一是人才總量不足。尚不能滿足繁重的醫(yī)療工作，編外合同制人員的使用帶來不穩(wěn)定因素，影響臨床和教學(xué)。二是?？平ㄔO(shè)的水平不高，有些?？频慕ㄔO(shè)狀況尚未形成凝聚力和核心競爭力。三是人才隊伍的結(jié)構(gòu)性矛盾比較突出，缺乏在省內(nèi)有影響力的臨床專家和學(xué)科（術(shù)）帶頭人。在年齡結(jié)構(gòu)上，青年學(xué)科帶頭人普遍偏少，需要加速培養(yǎng)。

4.3 醫(yī)療輻射力較弱

縣級城市規(guī)模偏小，集聚吸納、輻射帶動能力偏弱，相反只能是接受周邊的輻射。醫(yī)院現(xiàn)有的重點?？齐m然縱向發(fā)展取得了可喜成績，但一旦“出口”面向同行，在省內(nèi)外缺乏應(yīng)有競爭力，橫向排名較難領(lǐng)先。

4.4 外圍壓力大

醫(yī)保支付能力和不合理的考核機制越來越成為新技術(shù)項目開展的束縛和障礙。

4.5 技術(shù)準(zhǔn)入限制多

希望能科學(xué)合理審核縣級醫(yī)院的技術(shù)準(zhǔn)入權(quán)限，根據(jù)醫(yī)院的綜合基礎(chǔ)、人員培養(yǎng)、設(shè)備投入，結(jié)合疾病譜的變化和醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，從提高縣域內(nèi)危重癥救治能力的角度，適度放寬對縣級醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入的限制，最大限度地滿足需求，減少資源浪費。

5 提升?？萍夹g(shù)能力的路徑

5.1 持續(xù)改進一級診療科目技術(shù)能力，重視臨床技術(shù)項目完全覆蓋

改進內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科等一級診療科目的技術(shù)能力。夯實臨床診療基礎(chǔ)，使縣域內(nèi)常見病多發(fā)病能夠在縣級醫(yī)院得到規(guī)范化的診療。并適當(dāng)應(yīng)用高水平的醫(yī)療技術(shù)，擴大病種覆蓋面，使大多數(shù)疑難病能夠確診，重大疾病和急危重癥能夠得到及時、有效的治療。

5.2 實施新技術(shù)引進管理，提升二級診療科目技術(shù)能力

醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的推陳出新源于醫(yī)務(wù)人員的不斷總結(jié)不斷創(chuàng)新，是醫(yī)院不斷發(fā)展的基石，是推動醫(yī)學(xué)科技進步、提高臨床診治水平的重要途徑。規(guī)范新技術(shù)應(yīng)用的管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理、有效、有益地利用醫(yī)學(xué)新技術(shù)，可以有效提升重癥醫(yī)學(xué)科、外科手術(shù)、血液透析等服務(wù)能力以及醫(yī)院感染控制水平，推廣適宜的內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術(shù)，使縣域內(nèi)常見病多發(fā)病能夠在縣醫(yī)院得到規(guī)范化的診療。同時，夯實臨床支撐?？苹A(chǔ)，加強病理科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科和消毒供應(yīng)中心的能力建設(shè)。在此基礎(chǔ)上，打造臨床優(yōu)勢學(xué)科，加強現(xiàn)有實力較強的臨床?？颇芰ㄔO(shè)，適當(dāng)應(yīng)用高水平的醫(yī)療技術(shù)，使大多數(shù)疑難病能夠確診，重大疾病和急危重癥能夠得到及時、有效的治療。

5.3 加強重點?？平ㄔO(shè)，促進人才、技術(shù)和專科的協(xié)同發(fā)展

加強重點?？平ㄔO(shè)，結(jié)合醫(yī)院實際，確立“院有重點，科有特色，人有專長”的重點?？平ㄔO(shè)指導(dǎo)思想。臨床重點?？剖轻t(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的綜合反映，也是醫(yī)院核心競爭力的重要標(biāo)志。落實重點?？平ㄔO(shè)優(yōu)惠政策，實行“四優(yōu)先”，即：經(jīng)費優(yōu)先投入、科研優(yōu)先立項、設(shè)備優(yōu)先購置、人員優(yōu)先進修。人才是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的源泉。醫(yī)院要實現(xiàn)跨越式發(fā)展，必須把人才隊伍建設(shè)放在重點?？平ㄔO(shè)首位，并以此推動重點?？平ㄔO(shè)的步伐。

6 體會與思考

縣級醫(yī)院技術(shù)能力建設(shè)是推進公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，抓住政府加大衛(wèi)生事業(yè)投入和深化事業(yè)單位改革的重大機遇，針對縣級醫(yī)院發(fā)展中遇到的現(xiàn)實問題，采取扎實有效的改革舉措，推進機制、管理和服務(wù)創(chuàng)新，不斷增強縣級醫(yī)院的創(chuàng)新活力。