廖桂蘭 洪菁 蘇梅芳 周桂蘭 方登 陽夢玲 歐陽子瑤

快速康復(fù)外科（FTS）的核心理念就是通過科學(xué)化的手段減少患者康復(fù)時(shí)間[1]，從廣義來看，任何能夠幫助到患者減少康復(fù)時(shí)間的措施、手段、技術(shù)或者輔助設(shè)施都可以看做是該理念具體化的一種手段。FTS在歐美等發(fā)達(dá)國家備受推崇，因?yàn)槠淠軌驗(yàn)槲磥淼尼t(yī)療模式做出一種有效的指導(dǎo)。我國在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域逐步發(fā)展的今天也開始引入了這一理念。目前廣泛應(yīng)用到關(guān)節(jié)置換術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、泌尿科手術(shù)及消化系統(tǒng)手術(shù)中[2]。

結(jié)直腸癌是一種胃腸道中常見的惡性腫瘤，我國在建國初期發(fā)病率較低，但隨著我國人口老齡化及飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變等原因，我國近30年的結(jié)直腸癌發(fā)病率年均上升3%～4%[3-4]。結(jié)直腸癌臨床治療多以手術(shù)治療為主，但是在傳統(tǒng)護(hù)理手段的圍手術(shù)期會(huì)發(fā)現(xiàn)較多的并發(fā)癥，對(duì)患者的康復(fù)時(shí)間和經(jīng)濟(jì)壓力有較大的影響；有部分研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌這種胃腸道營養(yǎng)器官手術(shù)會(huì)對(duì)患者的營養(yǎng)攝入造成較大的損害，這也可能直接造成患者的體質(zhì)弱化、恢復(fù)期長等問題[5]。故此很多學(xué)者在快速康復(fù)外科理念出現(xiàn)后致力于引入該理念作為結(jié)直腸癌圍手術(shù)期護(hù)理的指導(dǎo)理念，并且進(jìn)行了相關(guān)研究，取得了一些研究成果，現(xiàn)將部分研究成果和存在問題進(jìn)行總結(jié)和梳理，具體如下。

1 FTS在結(jié)直腸癌手術(shù)中護(hù)理應(yīng)用概述

雖然從廣義上來看，任何可以幫助患者快速恢復(fù)的手段都可以作為FTS理念中的技術(shù)手段，但是從實(shí)際應(yīng)用中我們可以將結(jié)直腸癌手術(shù)護(hù)理應(yīng)用FTS理念的內(nèi)容概括為如下幾個(gè)方面：術(shù)前精神、心理及體質(zhì)等層面的準(zhǔn)備活動(dòng)，包括心理疏導(dǎo)和心理干預(yù)及對(duì)基礎(chǔ)疾病或者老年性疾病的控制手段等；術(shù)中對(duì)機(jī)體刺激的弱化手段，包括微創(chuàng)手術(shù)、補(bǔ)液量限制、術(shù)中保溫、營養(yǎng)支持、早期活動(dòng)等；應(yīng)激性信號(hào)傳導(dǎo)弱化，主要包括鎮(zhèn)痛劑、氧氣使用等。

2 結(jié)直腸癌圍手術(shù)期不同階段FTS護(hù)理應(yīng)用

2.1 術(shù)前階段

2.1.1 基礎(chǔ)疾病控制 根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]，結(jié)直腸癌發(fā)病多以中老年人群為主，高發(fā)年齡集中于40～70周歲，并且目前發(fā)病年齡也有低齡化趨勢。發(fā)病患者多伴隨如下基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、高血脂、糖尿病、心肺功能疾病及肥胖等。所以在治療前需要對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病做好診斷和評(píng)價(jià)，通過營養(yǎng)支持、輸血等手段對(duì)患者的身體功能進(jìn)行調(diào)整，提高患者自身的體質(zhì)和免疫水平，進(jìn)而提升其手術(shù)耐受性。

2.1.2 心理干預(yù) 結(jié)直腸癌患者手術(shù)前需要進(jìn)行麻醉，并且手術(shù)需要切除病灶組織，對(duì)患者的心理會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，患者可能出現(xiàn)焦躁、抑郁等心理障礙，甚至是喪失面對(duì)病魔的信心，這從一定程度上會(huì)嚴(yán)重影響患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)康復(fù)不利。故此術(shù)前醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，包括治療手段的通俗化講解、家屬聯(lián)合心理干預(yù)、鼓勵(lì)語言或肢體動(dòng)作暗示等等，這些手段有益于讓患者建立強(qiáng)大的對(duì)抗病魔信心，并且改善其不良心理狀態(tài)，從而讓患者的康復(fù)過程更加順利[7-8]。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 FTS理念中認(rèn)為患者在術(shù)前需要進(jìn)行腸道灌洗，但是也有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前腸道灌洗有可能會(huì)造成患者出現(xiàn)電解質(zhì)失衡。范俊[9]、任承綱[10]等學(xué)者對(duì)腸道準(zhǔn)備方法進(jìn)行了對(duì)照研究，她們發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)術(shù)前3 d的腸道準(zhǔn)備方法，F(xiàn)TS理念支持的硫酸鎂糖鹽水、甘露醇、聚乙二醇電解質(zhì)溶液等電解質(zhì)類溶液的術(shù)前1 d腸道準(zhǔn)備對(duì)患者的切口感染、電解質(zhì)失衡、腸道整潔程度、腸道積氣等都有較為有利的改善。

2.1.4 飲食管理 常規(guī)的護(hù)理理念與FTS理念最大的差異就是在術(shù)前禁食時(shí)間的控制差異。傳統(tǒng)飲食管理因?yàn)榻硶r(shí)間較長，對(duì)患者的血糖、電解質(zhì)、體內(nèi)水平衡都有明顯的影響，對(duì)患者容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。王愛紅[11]、劉藝[12]等學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，利用FTS理念對(duì)患者術(shù)前飲食管理可以通過術(shù)前口服或者靜脈注射葡萄糖溶液、口服部分清流質(zhì)食物等方法能夠避免患者術(shù)后高胰島素血癥的發(fā)病率，而且術(shù)前禁食時(shí)間可以從一定程度上進(jìn)行縮短，最短可以做到術(shù)前2 h禁水禁食。

2.2 術(shù)中階段

2.2.1 術(shù)中保溫 部分結(jié)直腸癌患者如果術(shù)中環(huán)境溫度和體溫降低則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體白細(xì)胞功能和凝血機(jī)制發(fā)生紊亂[13]。所以FTS理念的術(shù)中護(hù)理方案通常是對(duì)環(huán)境溫度進(jìn)行控制，并且對(duì)患者需要注射的所有液體進(jìn)行規(guī)范允許內(nèi)的適當(dāng)加熱保溫，另外還要對(duì)患者的非手術(shù)身體部分進(jìn)行適當(dāng)保溫。多種保溫方法能夠讓患者機(jī)體避免產(chǎn)生溫度應(yīng)激反應(yīng)[14]。

2.2.2 補(bǔ)液量限制 人體體內(nèi)的水電平衡一旦出現(xiàn)紊亂就會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)不同的疾病反應(yīng)，而且在手術(shù)過程中會(huì)有大量的液體輸入人體循環(huán)系統(tǒng)，包括血液及其他藥物，護(hù)理人員需要在術(shù)中與醫(yī)生及麻醉師進(jìn)行溝通，根據(jù)患者實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)進(jìn)行液體輸入量控制[15]。

2.3 術(shù)后階段

2.3.1 鎮(zhèn)痛及用氧 有效的鎮(zhèn)痛可以讓患者降低疼痛感，從而改善手術(shù)切口區(qū)域的組織氧分壓；血液氧氣供應(yīng)量則會(huì)直接作用于人體組織修復(fù)和減少炎性反應(yīng)。在FTS理念的指導(dǎo)下，通?？梢岳梅晴摅w類抗炎藥與阿片類藥物進(jìn)行聯(lián)合使用，一方面可以對(duì)患者術(shù)后的炎性反應(yīng)進(jìn)行控制，另一方面也可以降低阿片類藥物的使用劑量。供氧方面則可以根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行調(diào)整，讓患者的血氧飽和度保持在95%～100%[16-17]。

2.3.2 早期營養(yǎng)支持 臨床手術(shù)中如果禁食時(shí)間過長（通常超過48 h）則會(huì)導(dǎo)致患者的胃腸道黏膜發(fā)生功能性障礙，嚴(yán)重者可以引發(fā)其黏膜通透性障礙。彭聯(lián)明[18]發(fā)現(xiàn)如果術(shù)后營養(yǎng)支持不夠極有可能對(duì)患者的術(shù)后消化道產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而影響患者機(jī)體的免疫能力，甚至形成感染。通常可以對(duì)患者術(shù)后6～12 h后補(bǔ)充食物，護(hù)理人員需要觀察患者是否在進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)。

2.3.3 早期運(yùn)動(dòng) FTS理念中認(rèn)為結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療后24 h內(nèi)如果沒有嚴(yán)重并發(fā)癥即可進(jìn)行恢復(fù)性活動(dòng)，早期運(yùn)動(dòng)可以加快人體代謝及切口處的血液循環(huán)，進(jìn)一步加速機(jī)體的恢復(fù)速度。

2.3.4 心理護(hù)理 術(shù)后心理護(hù)理不同于術(shù)前，術(shù)前患者心理問題多源于疾病恐慌和手術(shù)過程未知性心理恐懼，但是術(shù)后心理問題則主要是來源于對(duì)治療效果和恢復(fù)效果的擔(dān)心[19-20]。所以護(hù)理人員可以從言語或者肢體行為上給患者一定的暗示性鼓勵(lì)，幫助患者自信建立。另外，也有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)后讓患者在清醒狀態(tài)下咀嚼口香糖能夠轉(zhuǎn)移患者的注意力，并且通過不吞咽進(jìn)食行為讓患者建立自信[21]。

3 結(jié)語

FTS的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)，目前在歐美等發(fā)達(dá)國家及印度等發(fā)展中國家已經(jīng)被廣泛引入到了醫(yī)療的各個(gè)領(lǐng)域，目前效果相對(duì)較好。本次研究中利用FTS理念指導(dǎo)結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期護(hù)理的研究進(jìn)行了歸納和總結(jié)，介紹了不同手術(shù)階段中FTS理念指導(dǎo)下的護(hù)理手段如何展開，并且引用了一些學(xué)者的研究成果，證實(shí)該理念對(duì)結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理有良好效果，值得臨床大范圍推廣。

[1] 單葵順，鄧晨暉.快速康復(fù)外科理念在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（4）：637-639.

[2] 吳茜，陳靜娟，沈蓉蓉，等.多學(xué)科合作快速康復(fù)外科模式中護(hù)理的作用[J].中國護(hù)理管理，2014，14（2）：215-218.

[3] 李道娟，李倩，賀宇彤.結(jié)直腸癌流行病學(xué)趨勢[J].腫瘤防治研究，2015，42（3）：305-310.

[4] 鄭樹，張?zhí)K展，黃彥欽.結(jié)直腸癌研究30年回顧和現(xiàn)狀[J].實(shí)用腫瘤雜志，2016，31（1）：2-5.

[5] 朱渝軍，陳剛，胡佳，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的比較[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（1）：103-106.

[6] 郭金萍，朱琳，蘇銀霞，等.結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素及臨床流行病學(xué)特征研究[J].實(shí)用癌癥雜志，2015，30（4）：544-546.

[7] 杜童，韓琳，牛洪欣.心理干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量的影響[J].世界華人消化雜志，2014（6）：885-889.

[8] 萬敏，汪秀云.心理干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后化學(xué)療法患者免疫功能及心理狀態(tài)的影響[J].華西醫(yī)學(xué)，2015（12）：2299-2302.

[9] 范俊，李佽，邢莎莎，等.結(jié)直腸癌術(shù)前不同腸道準(zhǔn)備措施對(duì)根治術(shù)后近遠(yuǎn)期預(yù)后影響分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2015，9（6）：451-458.

[10] 任承綱，薛丹鳳，馬力.西沙比利聯(lián)合聚乙二醇電解質(zhì)散用于結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的安全性分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2015，24（6）：651-653.

[11] 王愛紅.比較不同營養(yǎng)支持途徑對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)的影響[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（5）：134-135.

[12] 劉藝，崔藝，劉利東.腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士旬刊，2014（9）：46-47.

[13] 陳芬蘭.術(shù)中保溫對(duì)高齡結(jié)直腸癌患者核心溫度的影響[J].醫(yī)藥前沿，2015，5（36）：156-157.

[14] 李光焰，杜娟，劉寶華，等.結(jié)直腸癌圍術(shù)期醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)理念的研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（5）：619-621.

[15] 蔣金華，余健.限制性和開放性輸液對(duì)老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者預(yù)后及IL-6的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（19）：114-115.

[16] 王芬，胡臻，周英杰.不同麻醉鎮(zhèn)痛方式對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（1）：38-41.

[17] 馮武國，潘定宇.加速康復(fù)外科對(duì)老年病人結(jié)直腸癌根治術(shù)后氧化應(yīng)激狀態(tài)影響的研究[J].腹部外科，2017，30（3）：229-233.

[18] 彭聯(lián)明，蔡晶晶，何亞光，等.不同營養(yǎng)支持途徑對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（4）：525-527.

[19] 王宇，李燕，王承志，等.個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39（11）：1749-1751.

[20] 黃青玉.結(jié)直腸癌患者術(shù)后心理和生活質(zhì)量個(gè)性化護(hù)理影響評(píng)價(jià) [J].延邊醫(yī)學(xué)，2015（6）：128-130.

[21] 楊雪梅，張正馨，譚小義，等.術(shù)后早期咀嚼口香糖對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)效果的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2015，15（5）：542-549.