陳雪和

（復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院，上海 200433）

慢性病是世界各國目前主要面臨的公共衛(wèi)生問題和社會問題之一，嚴重危害了整個人類社會的身心健康，制約了社會經(jīng)濟的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，全球每年因慢性病死亡的人數(shù)占全球總死亡人數(shù)的60%；在我國，因慢性病引發(fā)的死亡人數(shù)占居民總死亡人數(shù)的85%（代寶珍，2017）。同時，農(nóng)村地區(qū)65歲以上老人慢性病患病率高達69.1%，多數(shù)人同時患有兩種及以上慢性疾??；慢性病患病率及死亡率均高于城市（張寒冰，2016）。慢性病隱蔽性強，患病初期不易及時發(fā)現(xiàn)，且病程長、不易痊愈，治療成本高，已成為農(nóng)村社會的重大負擔，因病致窮、因病返窮現(xiàn)象屢見不鮮。

基于農(nóng)村如此龐大的慢性病患病人口和巨大醫(yī)療保健需求，慢性病管理尤其重要。然而，當前農(nóng)村慢性病管理十分薄弱，遠遠低于同時期城市社區(qū)水平。一方面，由于農(nóng)村老人文化水平層次普遍較低，存在慢性病知識的知曉度低、服藥依從性差、對基層醫(yī)療機構(gòu)的慢性病管理服務(wù)利用率低、慢性病自我管理意識和能力不足等問題。另一方面，是農(nóng)村物資經(jīng)濟條件差，缺乏基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和配套服務(wù)設(shè)施，沒有形成良好的能夠激發(fā)老年人持續(xù)性、穩(wěn)定地進行慢性病自我管理的大環(huán)境。

一、問題分析

潮汕某小鎮(zhèn)由20個自然村組成，人口7萬余人，村民以務(wù)農(nóng)為主，人均年純收入3095元。該鎮(zhèn)各個自然村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施極度缺乏，只有鎮(zhèn)政府所在的自然村有衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心，且該中心缺乏先進的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療人才，其他自然村沒有任何醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，只有“赤腳醫(yī)生”，即沒有行醫(yī)許可證。村民對疾病知識認知不全，一是對疾病認識存在偏差，認為患病是老天對個人善惡的懲罰，生病后首選不是上醫(yī)院看病而是“求神拜老爺”；二是醫(yī)療保健意識薄弱，不少村民直到疾病嚴重發(fā)作至無法有效治療的情況下才知道自己原來生了病。

二、需求界定

（一）康復(fù)鍛煉需求

老年慢性病患者的主要照顧者為伴侶，這意味著服務(wù)提供者本身康復(fù)知識匱乏，在提供康復(fù)服務(wù)方面存在困難。與此同時，缺乏康復(fù)師的指導(dǎo)以及康復(fù)器材，老人的康復(fù)狀況普遍較差。

（二）藥物管理的需求

慢性病患者需要終身服藥，多以中藥為主。農(nóng)村地區(qū)缺乏大藥店，購藥物渠道為小藥店、小診所。服藥連貫性低，存在不聽醫(yī)囑擅自停藥或增加藥量等情況。

（三）情緒管理的需求

多數(shù)人患慢性疾病之后，存在心境不佳、被動依賴，情緒大變、易敏感易怒，自我效能感低、病恥感強等問題；部分老人甚至存在自殺的念頭。

三、方案提出

鑒于小鎮(zhèn)村民缺乏對疾病的認知以及落后的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，本行動方案擬從社會工作“人環(huán)互動平衡”視角進行介入，改善“人”——提高老人慢性病自我管理的意識和能力，改善“環(huán)境”——完善基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)，為老年慢性病患者提供友善的康復(fù)生活環(huán)境。因此，本研究將從微觀、中觀和宏觀三個層次開展干預(yù)。

（一）微觀干預(yù)：提高老年慢性病患者自我管理能力開展教育培訓(xùn)活動

1.前期準備：取得小鎮(zhèn)各級領(lǐng)導(dǎo)的支持與同意，獲得人力、物力、財力和場地等方面的支持，并選取一個自然村作為本次教育培訓(xùn)活動的試點區(qū)。確定并建立領(lǐng)導(dǎo)小組，試點村的村主任進入領(lǐng)導(dǎo)小組中統(tǒng)領(lǐng)本村慢性病管理工作。并由村主任指定輔助性工作人員，利用村廣播、村電臺等傳播方式向廣大村民宣傳慢性病自我管理教育培訓(xùn)活動，講明活動時間、地點、內(nèi)容、目的及注意事項等，動員老年人參與。

2.活動對象：65歲及以上老年人。重點對象是老年慢性病患者，患者通過持醫(yī)院診斷書或住院單報名參與活動。對于有需求但是沒主動報名的，由村委會工作人員上門動員。

3.活動開展地點：村委會大廳。

4.干預(yù)前評估：評估每個參與對象的基本情況，包括其對慢性病知識知曉度、用藥安全、健康行為、慢性病康復(fù)服務(wù)、飲食等方面知識的了解情況。并登記每個人對以上知識的掌握情況，以備干預(yù)后期對比。

5.健康教育培訓(xùn)課程：每周周一下午2:00-4:00和周四9:00-11:00開講。主要是圍繞疾病知識、合理膳食、健康養(yǎng)生、康復(fù)鍛煉等方面內(nèi)容，每個內(nèi)容板塊都有一個小冊，冊子以圖畫的形式講述該板塊內(nèi)容，方便文化水平低的老人查閱。課程培訓(xùn)為期六周時間；每逢周一由縣級醫(yī)護人員開講，周四由鎮(zhèn)級醫(yī)護人員開講，設(shè)有互動環(huán)節(jié)以及布置作業(yè)。

6.學(xué)員管理方法：每次上課前進行簽到，出席率越高的學(xué)員，在活動后期將獲得相關(guān)的獎勵以及頒發(fā)“積極分子獎狀”。每次上課之前給每位學(xué)員免費測血壓血糖，以鼓勵組員參加活動。下課后提醒學(xué)員參與下次活動。

7.干預(yù)后評估：對比前后測結(jié)果，看是否具有統(tǒng)計學(xué)差異；訪談法，了解學(xué)員在接受干預(yù)后身體健康變化狀況，是否主動關(guān)注疾病及開展健康運動等。

（二）中觀干預(yù)：社會工作介入老年慢性病患者及患者家屬、普通居民提供服務(wù)干預(yù)

1.針對老年慢性病患者開展個案、小組、社區(qū)活動

社會工作者可以對個別有特殊需求的患者及照顧者開展個案跟蹤，進行情緒疏導(dǎo)、鏈接資源和咨詢等服務(wù)；在每個自然村開展老年慢性病自我管理教育培訓(xùn)小組活動，針對有共同需求的患者或照顧者開展小組活動，如康復(fù)鍛煉小組、日常照顧小貼士小組；開展社區(qū)活動，豐富患者日常生活；在有需要的患者家中安裝安全扶手等。

2.開展社區(qū)活動向農(nóng)村居民普及疾病和疾病預(yù)防知識等

在慢性病日常照料中，很多問題與對疾病的錯誤認識緊密相關(guān)。為了提高患者及照顧者生活質(zhì)量，提高康復(fù)率，亟需向普通民眾及病患者普及疾病知識。社會工作者可以運用認知行為理論，幫助居民找出不合理的認知并糾正，讓其樹立正確態(tài)度，勇敢面對疾病問題，向患者伸出友善、接納之手。

3.建立病患者之間信息交流網(wǎng)絡(luò)，增加信息、資源的整合

社會工作者開展服務(wù)區(qū)慢性病患者人數(shù)摸查，建立患者數(shù)據(jù)庫，認真記載患病各個時間段患者病情、治療情況、康復(fù)情況等。根據(jù)地區(qū)具體情況，建立患者線上、線下交流群，在群上發(fā)送各種治療信息、活動信息等。對于不會使用電子聊天工具的，社會工作者可以開設(shè)QQ或微信聊天培訓(xùn)小組，鼓勵患者在線上表達自己，鼓勵信息共享，促進資源整合。

（三）宏觀干預(yù)：倡導(dǎo)政府有關(guān)部門及村委會重視對農(nóng)村老年慢性病患群體的關(guān)注與支持

1.政策倡導(dǎo)建立農(nóng)村慢性病照料中心

社會工作者可以通過政策倡導(dǎo)，向鎮(zhèn)政府或上級政府有關(guān)部門提議在每個自然村設(shè)立“慢性病照料中心”，向有需要的患者開放。照料時間可分為日常照顧和小時照顧兩種。“日常照顧”可針對缺乏照顧者或照顧者不能很好照料患者的病人開放；“小時照顧”則為照顧者提高“喘息機會”。從而保障了患者的日常生活質(zhì)量，避免無人照顧而出現(xiàn)緊急意外事故。照料中心同時可以發(fā)展成慢性病宣傳、教育的場所，由社工或醫(yī)護人員每周定期給居民特別是老年人上課，教授醫(yī)療保健知識、健康運動、合理膳食、安全用藥等。把該照料中心做成該村慢性病防控和治療等方面知識獲得的來源中心地，并向其他自然村、其他村民輻射。

2.倡導(dǎo)建立農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和慢性病數(shù)據(jù)庫

倡導(dǎo)在農(nóng)村設(shè)立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，中心配置1-3個有從醫(yī)資格證的醫(yī)生。在有條件的農(nóng)村地區(qū)爭取一村一中心，對于鄉(xiāng)村規(guī)模較小或資源嚴重缺乏的地區(qū)，則至少兩村一中心。醫(yī)療中心定期派人上門為患者檢查身體、傳達醫(yī)療保健等信息。建立農(nóng)村慢性病數(shù)據(jù)庫，將20個自然村慢性病數(shù)據(jù)庫連接起來，并將患病信息同縣級、市級聯(lián)網(wǎng)打通起來，對病情相對特殊的患者重點關(guān)注，一出現(xiàn)緊急或意外情況或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心無法處理的，及時轉(zhuǎn)介到上級醫(yī)療服務(wù)中心去。

四、方案評價

微觀層面開展的“健康教育培訓(xùn)活動”，見效快，可以提高慢性病知識普及率；中觀和宏觀層面涉及面廣，需要資源更多，尤其是在政策倡導(dǎo)建立農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，到真正落實仍有較大時間差。設(shè)置照料中心和醫(yī)療服務(wù)中心，須得有一套完成的配套設(shè)施，包括場地選址的位置、中心建立起來如何管理運營、人才如何引進和保持、資金來源于政府還是向社會募捐。但是不可否認，計劃所提及的每一點都是農(nóng)村居民亟需的，是提高農(nóng)村居民健康福祉的有效方式。