■ 盛奇?zhèn)?陳 蓓 沈曉思 呂 婧 徐同鐳

2017年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出，要堅持公立醫(yī)院的公益性，推進醫(yī)院精神文明建設(shè)，促進形成良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[1]。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)是建設(shè)健康中國、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要支撐，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要政治基礎(chǔ)和保證[2]，也是新一輪公立醫(yī)院改革能否取得成功的關(guān)鍵。加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)，有利于維護人民群眾的切身利益、推動公立醫(yī)院改革發(fā)展和提升廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者的精神面貌和社會形象。近年來醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件時有發(fā)生，2016年12月央視記者在歷時8個月調(diào)查后所報道的“醫(yī)務(wù)人員回扣門事件”轟動一時，造成了極其嚴重的社會不良影響，也使整治藥品回扣問題、加強醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)變得迫在眉睫。面對如此嚴峻復(fù)雜的行風(fēng)工作形勢，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱“申康中心”）作為上海市級公立醫(yī)院的辦醫(yī)主體，在始終堅持公益性的辦醫(yī)方向的同時[3]，高度重視醫(yī)院黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)工作。上海市級公立醫(yī)院按照申康中心統(tǒng)一部署，以落實關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理工作為重要抓手，狠抓內(nèi)部管理、整治藥品回扣、改進工作作風(fēng)，著力形成并鞏固行風(fēng)工作高壓態(tài)勢，健全和完善行風(fēng)建設(shè)長效機制。

1 基本思路

2017年1月以來，申康中心以整治藥品回扣問題為重點，運用根本原因分析法，組織市級公立醫(yī)院黨政班子成員及關(guān)鍵崗位工作人員，通過頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖分析法等方式，討論行風(fēng)工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，最終確定了涵蓋人員、環(huán)境及制度因素在內(nèi)的8個方面突出問題，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院實際情況，從加強內(nèi)部管理、強化外部監(jiān)管和建立內(nèi)部與外部隔離機制3個方向來制定問題解決措施，最終形成了聚焦“8個關(guān)鍵環(huán)節(jié)”全面加強行風(fēng)建設(shè)的基本思路。在此思路的指導(dǎo)下，各醫(yī)院堅持“標(biāo)本兼治、綜合治理”，把行風(fēng)建設(shè)工作融入到各項業(yè)務(wù)管理之中，緊緊圍繞8個關(guān)鍵環(huán)節(jié)及時分解任務(wù)，落實責(zé)任，狠抓整改，結(jié)合實際推出了一系列創(chuàng)新舉措。

2 主要問題

在內(nèi)部管理方面主要有：藥品采購及使用缺乏有效監(jiān)管，對醫(yī)療統(tǒng)方數(shù)據(jù)監(jiān)管不力，對科主任、醫(yī)療組及其帶組醫(yī)生的監(jiān)督考核和教育提醒不到位，對醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)管理不嚴，部分醫(yī)務(wù)人員“底線意識”嚴重缺失等；在外部監(jiān)管方面主要有：醫(yī)藥代表隨意進出醫(yī)院違規(guī)開展業(yè)務(wù)活動、場所管理存在盲區(qū)，接受學(xué)術(shù)贊助和社會捐贈的管理不夠規(guī)范；在內(nèi)外部隔離機制方面：醫(yī)務(wù)人員與供應(yīng)商之間的隔離機制尚不健全。

3 “8個關(guān)鍵環(huán)節(jié)”核心舉措

3.1 實施用藥動態(tài)監(jiān)測，更加注重處方點評干預(yù)

加強藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管和處方點評工作是規(guī)范醫(yī)師處方行為，遏制不合理處方，提升合理用藥水平的關(guān)鍵所在。各市級醫(yī)院強化對醫(yī)師處方事前提示、事中預(yù)警、事后審核的全過程管理；加強對藥品使用情況的動態(tài)監(jiān)控，建立藥品使用定期評價、公示制度；敢于動真碰硬，及時進行干預(yù)，提高合理用藥水平。例如，某市級公立綜合性醫(yī)院成立“臨床用藥動態(tài)監(jiān)控”小組，建立起多部門全程參與的聯(lián)防聯(lián)控機制，對出現(xiàn)用量異常變化的藥品進行專項點評。一旦查明不合理用藥，即對相關(guān)人員根據(jù)事件嚴重程度實施約談提醒、院內(nèi)通報批評、績效扣分、取消處方權(quán)和年終考核不合格等處罰措施。通過加強對自費藥品、輔助用藥和抗菌藥物等重點監(jiān)控藥品的有效管控和干預(yù)，臨床用藥不合理率明顯下降。

3.2 嚴格統(tǒng)方查詢權(quán)限，更加注重信息安全保密教育

以商業(yè)為目的的統(tǒng)方是醫(yī)藥購銷領(lǐng)域回扣問題的重要根源。各市級公立醫(yī)院加強對統(tǒng)方軟件的功能限制和監(jiān)控管理，屏蔽各類非授權(quán)查詢統(tǒng)方數(shù)據(jù)的功能，有條件的醫(yī)院將醫(yī)生工作電腦醫(yī)囑開立登錄系統(tǒng)改用指紋識別身份，從技術(shù)上防范違規(guī)統(tǒng)方和泄密問題發(fā)生。從2017年1月起，各醫(yī)院對電子病歷等信息系統(tǒng)的管理權(quán)限進行全面梳理和制度完善；加強對信息管理人員、網(wǎng)絡(luò)維護人員和信息公司外包服務(wù)人員的信息安全保密教育，增強風(fēng)險防范能力，對違反醫(yī)院信息安全管理制度的行為從嚴處理，確保醫(yī)療信息安全。

3.3 加強對關(guān)鍵少數(shù)的考核監(jiān)管，更加注重落實“一崗雙責(zé)”

科主任在院科兩級管理、推進行風(fēng)工作中扮演著十分重要的角色，當(dāng)前市級醫(yī)院部分臨床科主任對行風(fēng)建設(shè)思想重視程度還不夠，仍然存在重業(yè)務(wù)、輕行風(fēng)的傾向，落實“一崗雙責(zé)”不力。對此，各醫(yī)院加強對科主任的廉潔警示教育，進一步完善臨床科主任的考核指標(biāo)體系，將科主任對臨床醫(yī)療組有關(guān)管理制度的執(zhí)行落實情況納入其年度考核指標(biāo)。同時，各醫(yī)院對醫(yī)療組組長開展崗前培訓(xùn)，提升其職業(yè)風(fēng)險防范意識。要求帶組醫(yī)師加強提醒教育組內(nèi)醫(yī)生廉潔行醫(yī)并簽訂相應(yīng)的行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書。

3.4 整治私人“飛刀”行為，更加注重規(guī)范醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)

近年來，隨著多點執(zhí)業(yè)政策的相繼出臺，三級醫(yī)院高年資醫(yī)師受邀外出會診人次大大增加，一些外科醫(yī)生甚至在周末利用私人關(guān)系飛赴外地醫(yī)院主刀手術(shù)。醫(yī)師私人“飛刀”及類似行為不僅容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，危害醫(yī)師的執(zhí)業(yè)安全，同時也存在職務(wù)犯罪風(fēng)險隱患。對此，各市級醫(yī)院在已有工作的基礎(chǔ)上，加強對醫(yī)師外出會診管理，做到專人專管，嚴格落實登記、報備等程序。未經(jīng)醫(yī)院同意，醫(yī)師不得擅自外出開展醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動。加強制度執(zhí)行監(jiān)督，加大違規(guī)處罰力度。將科室醫(yī)生外出執(zhí)業(yè)情況與其個人年度考核、職稱聘任掛鉤。同時，對擅自外出行醫(yī)等違規(guī)行為一經(jīng)查實，按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰和處分。

3.5 加強紀律底線意識教育，更加注重典型宣傳和正面引導(dǎo)

醫(yī)藥購銷商業(yè)賄賂案件暴露出相當(dāng)一部分醫(yī)護人員紀律意識缺失，不知邊界、不明底線，有的往往一下子就落入違法的境地，從而表明紀律這道防火墻、攔阻索的作用沒有顯現(xiàn)出來。申康中心堅持紀在法前的理念，指導(dǎo)市級醫(yī)院加強紀律宣傳教育，喚醒醫(yī)務(wù)人員的紀律意識，通過嚴管，體現(xiàn)厚愛。一是做好典型宣傳，加強正面引導(dǎo)。醫(yī)院文化是一個醫(yī)院群體價值觀和道德觀的升華[4]。挖掘發(fā)現(xiàn)和樹立身邊的先進典型，發(fā)揮榜樣的激勵作用，持續(xù)釋放正能量，營造良好醫(yī)院文化氛圍。二是筑牢思想防線，提升自律意識。積極開展法制警示教育和行風(fēng)建設(shè)承諾簽約，強化廉政宣傳措施，運用醫(yī)院網(wǎng)站、電子顯示屏、宣傳畫、橫幅等多種手段，持續(xù)營造醫(yī)藥衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)的高壓態(tài)勢，讓紀律底線真正入腦入心。

3.6 強化技防安保措施，更加注重提高醫(yī)療服務(wù)場所管理效率

醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)場所人員流動復(fù)雜，部分醫(yī)院缺乏科學(xué)、嚴格的管理，醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)及其代理人可隨意進出醫(yī)療場所進行產(chǎn)品推銷推廣，甚至在門診診室或者醫(yī)師辦公室對醫(yī)務(wù)人員實施行賄。為整頓接待秩序，加強場所管理，各市級醫(yī)院主要采取以下兩項舉措：(1)加強警示宣傳和日常巡查。在門診診室和病區(qū)等公共區(qū)域張貼宣傳標(biāo)識，加強對醫(yī)療重點區(qū)域的日常巡查，及時發(fā)現(xiàn)并制止藥品經(jīng)銷人員違規(guī)進出醫(yī)生診室或病區(qū)醫(yī)務(wù)人員辦公休息區(qū)域等情況；(2)強化技防安保措施。在門急診等重點區(qū)域增設(shè)高清攝像頭，延長監(jiān)控影像資料保留時限期。完善門禁控制系統(tǒng)和監(jiān)控設(shè)施配備，加強實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時處置。申康中心還在1所綜合性醫(yī)院和1所專科醫(yī)院試點探索智能人臉識別系統(tǒng)建設(shè)，實時記錄醫(yī)藥代表在醫(yī)院進出的時間和活動軌跡，可實現(xiàn)對違規(guī)行為的全程跟蹤和追溯，有效提高醫(yī)療服務(wù)場所管理效率。

3.7 規(guī)范接受社會捐贈，更加注重審計監(jiān)督和信息公開

從近幾年發(fā)生的案件看，醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂形態(tài)從最初的藥品器械回扣，擴展到商業(yè)目的統(tǒng)方、旅游宴請以及藥企擅自與科室簽約，繞開醫(yī)院以所謂的科研協(xié)作費、學(xué)術(shù)會議贊助費、勞務(wù)費等方式進行變相商業(yè)賄賂，呈現(xiàn)出多形式、多環(huán)節(jié)延伸狀態(tài)。各市級醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《衛(wèi)生計生單位接受公益事業(yè)捐贈管理辦法（試行）》，將捐贈管理納入醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)，建立捐贈預(yù)評估制度并將捐贈財物納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，單獨核算，做好審計監(jiān)督及信息公開；受贈財物應(yīng)當(dāng)全部納入醫(yī)院財務(wù)部門集中統(tǒng)一管理，單獨核算，并嚴格捐贈費用報銷的審核和監(jiān)督，按規(guī)定做好審計監(jiān)督和信息公開等工作。目前，絕大多數(shù)市級公立醫(yī)院已將接受社會捐贈及使用情況列為院務(wù)公開內(nèi)容，接受醫(yī)院職工和社會監(jiān)督。

3.8 規(guī)范供應(yīng)商來訪接待，更加注重構(gòu)建“隔離”機制

近年來的醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂案件集中反映出，不少行賄單位業(yè)務(wù)人員與臨床科主任和業(yè)務(wù)骨干建立了熟悉的私人關(guān)系，很多醫(yī)院未能在醫(yī)務(wù)人員和供應(yīng)商之間建立起行之有效的“隔離”機制。針對這一問題，各市級公立醫(yī)院修訂完善供應(yīng)商來訪接待管理制度，要求業(yè)務(wù)接待必須做到“三定一有”（定時間、定地點、定人員，有記錄），嚴禁醫(yī)務(wù)人員私下單獨接待供應(yīng)商；制定供應(yīng)商管理規(guī)范，建立不誠信供應(yīng)商黑名單制度；將供應(yīng)商違規(guī)從事產(chǎn)品推銷和醫(yī)務(wù)人員違規(guī)接待供應(yīng)商等行為納入信訪舉報內(nèi)容，對有關(guān)問題線索加大核實及查處力度。

4 討論與建議

4.1 要強化問責(zé)機制，落實“一崗雙責(zé)”，以更堅定的決心抓好行風(fēng)建設(shè)各項工作

強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)是推動行風(fēng)建設(shè)工作取得實效的關(guān)鍵所在，不明確責(zé)任、不追究問責(zé)，落實“一崗雙責(zé)”就是一句空話。各醫(yī)院院長書記要共同承擔(dān)行風(fēng)建設(shè)第一責(zé)任，黨政班子成員切實履行行風(fēng)建設(shè)“一崗雙責(zé)”，在各自職責(zé)范圍內(nèi)做到抓業(yè)務(wù)的同時必須抓行風(fēng)，將行風(fēng)建設(shè)工作落實情況納入院長績效考核和書記業(yè)績考核指標(biāo)體系。公立醫(yī)院要全面梳理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的責(zé)任鏈，明確領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，細化任務(wù)分解，把責(zé)任落實到崗位、把任務(wù)具體到個人，做到履行責(zé)任有規(guī)范、檢查考核有標(biāo)準(zhǔn)、追究責(zé)任有依據(jù)。對行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)不力、疏于管理、發(fā)生嚴重不正之風(fēng)問題的單位，辦醫(yī)主體和上級部門應(yīng)按照問責(zé)條例、黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)工作責(zé)任制等規(guī)定，嚴肅追究相關(guān)負責(zé)人和當(dāng)事人的責(zé)任，督促領(lǐng)導(dǎo)干部從維護醫(yī)改大局、維護醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展的高度，切實重視和加強行風(fēng)建設(shè)。

4.2 要抓住關(guān)鍵少數(shù)，層層傳遞壓力，加強對科主任和醫(yī)療組帶組醫(yī)生的日常管理監(jiān)督

行風(fēng)建設(shè)關(guān)鍵在于醫(yī)院中、高層領(lǐng)導(dǎo)能否廉潔自律、做好表率。醫(yī)院臨床科室主任作為承上啟下的最關(guān)鍵崗位，是圍獵的重點目標(biāo)，也應(yīng)是監(jiān)督的重點對象。公立醫(yī)院要把嚴守紀律的責(zé)任和壓力傳導(dǎo)給科主任，使其在提高自身抵御能力的同時，為一線醫(yī)護人員樹立身邊的標(biāo)桿。完善科主任和醫(yī)療組帶組醫(yī)生的考核指標(biāo)體系，將行風(fēng)工作落實情況與績效考核、職稱晉升和評優(yōu)評先掛鉤。信任不能代替監(jiān)督，醫(yī)院有關(guān)職能部門要創(chuàng)新監(jiān)督方式，做到監(jiān)督在現(xiàn)場、監(jiān)督在一線、監(jiān)督在日常，發(fā)揮“探頭”作用，早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置。

4.3 要創(chuàng)新方式方法，加強過程管理，結(jié)合實際抓好醫(yī)務(wù)人員廉潔自律教育

長期以來，申康中心一直堅持將廉潔自律教育同行業(yè)特點和醫(yī)院實際有機結(jié)合，要求醫(yī)院在方式方法上創(chuàng)新，將教育融入業(yè)務(wù)流程，加強過程管理，做到時刻提醒，入腦入心。要教育醫(yī)護工作者特別是黨員干部，自律的標(biāo)準(zhǔn)是《中國共產(chǎn)黨章程》《中國共產(chǎn)黨廉潔自律準(zhǔn)則》，是行規(guī)院紀，不是他人，也不是慣例，更不是潛規(guī)則。充分利用典型案例，以案釋紀、以案釋法，使廣大醫(yī)務(wù)人員引以為戒、警鐘長鳴、防微杜漸，不斷增強法律意識和廉潔自律意識，筑牢思想道德防線，營造以廉為榮、以貪為恥的廉潔文化氛圍。

4.4 要堅持賞罰并重，加強正面引導(dǎo)，處理好“堵后門”與“開前門”的關(guān)系

在整治藥品回扣專項工作中，市級公立醫(yī)院通過嚴格制度執(zhí)行，把收受回扣的“后門”堵牢堵嚴，但關(guān)掉“后門”的同時要努力開好“前門”，也就是要關(guān)心愛護好醫(yī)護人員，深入了解他們的所思所想，設(shè)身處地解決好面臨的困難和問題，讓他們生活有尊嚴、事業(yè)有奔頭、工作有干勁，以更加飽滿的熱情投入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各項工作。例如，在公立醫(yī)院推進符合衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度改革中，一方面加強對科主任和醫(yī)療組帶組醫(yī)生的考核監(jiān)管，另一方面適當(dāng)提高醫(yī)療組帶組醫(yī)生和臨床醫(yī)師的福利待遇。通過“堵住后門，開好前門”，激勵科主任和醫(yī)療組帶組醫(yī)生更好地履行“一崗雙責(zé)”。再比如，鼓勵并支持公立醫(yī)院關(guān)心醫(yī)護人員職業(yè)發(fā)展，通過積極推進“按崗設(shè)編”、優(yōu)化編制與職稱結(jié)構(gòu)比例、加強分類管理等，讓各級各類人員找到合適定位和職業(yè)發(fā)展通道。

醫(yī)院的行風(fēng)建設(shè)是個社會問題，需要各級各部門齊抓共管，特別是醫(yī)院自身要充分認識到藥品回扣等問題的危害性[5]。作風(fēng)問題具有頑固性和反復(fù)性特點，不可能一蹴而就，高壓態(tài)勢之下，收受“紅包回扣”等行風(fēng)問題雖有好轉(zhuǎn)，卻依然樹倒根存。下一步，申康中心和各市級公立醫(yī)院將進一步統(tǒng)一思想、提高認識，明確責(zé)任分工，加強過程管理，將行風(fēng)建設(shè)和業(yè)務(wù)工作同部署、同督查，突出重點領(lǐng)域，抓住關(guān)鍵少數(shù)，加強制度建設(shè)，以更有效的措施推進行風(fēng)建設(shè)工作向縱深發(fā)展。

參考文獻

[1]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見[Z].2017-07-14.

[2]國家衛(wèi)生計生委.關(guān)于加強衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的意見[Z].2017-02-10.

[3]楊佳泓,趙蓉,楊麗,等.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心推動市級公立醫(yī)院持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)的做法[J].中國醫(yī)院,2016,20(1):4-6.

[4]陳新華.強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育促進醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)[J].中國醫(yī)院,2005,9(6):56-58.

[5]詹才勝,許麗敏,何曉琴.當(dāng)前醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)中的主要問題與對策[J].中醫(yī)藥管理雜志,2015,23(7):7-9.