謝文野

(香港城市大學(xué)公共政策學(xué)系，香港 九龍，wehyexie2-c@my.cityu.edu.hk)

中國社會(huì)人口老齡化問題日益嚴(yán)峻，各種問題也伴隨著老齡化加劇而來，老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是其中一項(xiàng)重要問題。然而無法滿足老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就現(xiàn)狀而言，醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源互不銜接，老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求更是無法滿足。

在醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相對(duì)有限且割裂的情況下，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合(簡稱“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”)的養(yǎng)老模式是極為重要且必要的。2013年《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中首次提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策概念[1]，意在有效整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，滿足老年人日益高漲的醫(yī)療需求。目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的相關(guān)政策以及現(xiàn)狀仍然處于起步期，如何結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況并將傳統(tǒng)文化倫理納入考量，切實(shí)地將政策落實(shí)是最重要的問題。

1 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的三種主要形式

根據(jù)原國家衛(wèi)計(jì)委等部門2015年發(fā)表的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》(下文簡稱“《意見》”)概括而言，目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式以三種形式為主：第一種形式為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，方便養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)入住老人在周邊醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到更加方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)。第二種形式為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)(如設(shè)立醫(yī)務(wù)室等)，方便入住機(jī)構(gòu)的老人獲得服務(wù)?！兑庖姟分懈岢龇腺Y格機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)開辦老年病醫(yī)院等。第三種形式為“推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭”，即促進(jìn)如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生的形式，為在社區(qū)中居家養(yǎng)老的老人提供服務(wù)[2]。

前兩種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式都是以機(jī)構(gòu)為導(dǎo)向，針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人提供服務(wù)。然而，實(shí)際上在機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的老人只占老年人口的極少部分，所以前兩種形式在實(shí)際操作中覆蓋人數(shù)極少。實(shí)際上，在家庭中居家養(yǎng)老的老人是養(yǎng)老照護(hù)需求的絕對(duì)主體，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)從覆蓋范圍而言也應(yīng)以在社區(qū)中居家養(yǎng)老的老人為重點(diǎn)。從國家養(yǎng)老政策而言，真正可以努力落實(shí)由“十二五”規(guī)劃中提倡的“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”[3]到“十三五”規(guī)劃中“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”[4]的養(yǎng)老體系落成，也應(yīng)依靠第三種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式，大幅提升基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)中家庭養(yǎng)老老人的服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)范圍。如《意見》中所講，此種形式主要通過社區(qū)中家庭養(yǎng)老老人簽約家庭醫(yī)生的形式完成。家庭醫(yī)生提供服務(wù)的范圍基本上包括上門診療、健康查體、保健咨詢、為老年人建立健康檔案等。通過家庭醫(yī)生服務(wù)形式，相應(yīng)社區(qū)中居家養(yǎng)老的老人可以獲得更加便捷與高效的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。

2 簽約家庭醫(yī)生形式是最好的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式

2.1 老年人需求角度

大部分老年人群都有或多或少的健康問題，需要穩(wěn)定且便捷的醫(yī)療服務(wù)。前兩種以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)間合作為導(dǎo)向的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式在較好落實(shí)的情況下，可以使老人獲得如定期巡診、康復(fù)護(hù)理治療、生病時(shí)通過合作醫(yī)院開通的“綠色通道”更迅速獲得醫(yī)療服務(wù)。第三種簽約家庭醫(yī)生可以為社區(qū)中居家養(yǎng)老老人提供多種服務(wù)方式。首先，對(duì)于身體狀況相對(duì)較好、出行較方便的老人，可以在社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診、拿藥。尤其很多患有如心臟病、糖尿病、高血壓等需要長期服藥的慢性病患者，很多地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可延長單次配藥量，方便患者。其二，對(duì)于需要接受治療且可以在家治療的老人，例如輸液治療，簽約醫(yī)生可按需求上門看診并提供相應(yīng)服務(wù)，省卻老年患者，尤其是行動(dòng)不便的老年患者不必要的奔波，使其在家中就可以獲得治療。其三，對(duì)于需要康復(fù)服務(wù)的老年患者，家庭醫(yī)生上門提供醫(yī)療服務(wù)可以幫助出院后仍然處于恢復(fù)期的患者，同時(shí)也可以告知家人如何為老年患者提供合理的用藥、護(hù)理及康復(fù)照護(hù)。其四，對(duì)于需要接受舒緩照護(hù)的老年患者，如需要臨終關(guān)懷的老年人，家庭醫(yī)生可以幫助老人在家中度過生命的最后時(shí)期。家庭醫(yī)生在上門進(jìn)行常規(guī)基本診療的同時(shí)，也可以為老人家屬提供臨終關(guān)懷所需要的護(hù)理指導(dǎo)，幫助老人較好地度過臨終狀態(tài)。對(duì)于需要接受舒緩治療的老年患者，如需要進(jìn)行支持療法的患者，家庭醫(yī)生也可以上門更換胃管、尿管等。目前政府所提倡的“1+1+1”的組合簽約模式，即一位老人簽約家庭醫(yī)生與其團(tuán)隊(duì)的同時(shí)，再簽約一所二級(jí)醫(yī)院與一所三級(jí)醫(yī)院，為老人就診提供了一定的自由度。

通過簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式利用所在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源，居家養(yǎng)老的老人看病就診更加方便。老人省卻去相對(duì)較遠(yuǎn)的二、三級(jí)醫(yī)院的舟車勞頓，也無須在門診長時(shí)間排隊(duì)。對(duì)于很多出門需要家人照看的老人來說，不需要因頻繁去醫(yī)院看病消耗老人及其家人照護(hù)者過多體力與精力。尤其對(duì)于后三種需要康復(fù)服務(wù)或舒緩照護(hù)的老年人，家庭醫(yī)生服務(wù)模式讓他們可以在家庭中養(yǎng)老，而不必因?yàn)樾枰@些服務(wù)就與家人分離，被情況所迫入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

2.2 經(jīng)濟(jì)方面的可持續(xù)性及可負(fù)擔(dān)性

目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議合作或是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部自辦醫(yī)療單位為老人提供醫(yī)療服務(wù)的兩種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式，對(duì)于老人或老人家庭的經(jīng)濟(jì)能力要求相對(duì)較高。例如在2013年北京市政府確立的首個(gè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點(diǎn)醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)，除了基本診療，還有康復(fù)醫(yī)學(xué)科和內(nèi)外科等多個(gè)診室，看病就醫(yī)非常方便。然而，這家養(yǎng)老院每月租金對(duì)于完全自理老人最低收費(fèi)11000元，僅加上餐費(fèi)每月老人至少需要支付12650元，相較之下非常昂貴[5]。在很多其他“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，普遍收費(fèi)也非常高，尤其與居家養(yǎng)老支出相比更加明顯。

對(duì)于居家養(yǎng)老老人及照護(hù)者所在的養(yǎng)老家庭而言，簽約家庭醫(yī)生的方式可以由兩方面而言降低家庭支出。一是簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，上門診療的費(fèi)用相比去醫(yī)院就診費(fèi)用低廉較多。上海市社區(qū)家庭醫(yī)生出診費(fèi)每次30元，醫(yī)保可以支付80%，接受診療老人實(shí)際支出僅為6元/次[6]；北京市豐臺(tái)區(qū)家庭醫(yī)生簽約模式目前接受“高齡、重病、失能、部分失能以及計(jì)劃生育特殊困難家庭等行動(dòng)不便或確有困難的老年人”，上門看病不收取任何費(fèi)用，每次服務(wù)由財(cái)政補(bǔ)貼100元[7]；而北京市的東城區(qū)則采取按年收費(fèi)模式，每人每年收取120元服務(wù)費(fèi)，且該筆費(fèi)用由政府出資或納入醫(yī)保，無須居民付費(fèi)[8]。雖然各省市地區(qū)針對(duì)家庭醫(yī)生簽約收費(fèi)不盡相同，但無論短期或長期來看總體收費(fèi)都低于老人頻繁去大型醫(yī)院就醫(yī)。其二，在目前推行中的差異化醫(yī)保政策下，經(jīng)過基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)診的老年患者在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院就診時(shí)醫(yī)保比例有所提升，門診最高支付金額也有相應(yīng)提高。以天津市為例，職工及居民醫(yī)保經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診都有5%的報(bào)銷比例提升，門診支付金額各增加200元[9]。在各地具體落實(shí)差異化醫(yī)保的情況下，簽約社區(qū)家庭醫(yī)生也可以為居家養(yǎng)老老人節(jié)省就醫(yī)費(fèi)用。由此可見，簽約家庭醫(yī)生可以從日常就診及住院醫(yī)療等方面節(jié)省金錢，從醫(yī)療方面減輕居家養(yǎng)老老人及養(yǎng)老家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 中國傳統(tǒng)文化及倫理角度

無論是前兩種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作或本身獲準(zhǔn)開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式，或是簽約家庭醫(yī)生形式，在較好落實(shí)的情況下都符合傳統(tǒng)“上醫(yī)治未病”的精神[10]?！吧厢t(yī)治未病”強(qiáng)調(diào)的是防患于未然，在機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的老人，如果可以有醫(yī)生定期巡診、告知健康方面注意事項(xiàng)、針對(duì)目前患病獲得并遵照醫(yī)生囑咐進(jìn)行相應(yīng)改善等，都可以從某種程度幫助老人防患于未然，避免一些因?yàn)槿狈︶t(yī)生的醫(yī)療健康指引等帶來的身體健康問題或疾病。簽約家庭醫(yī)生的形式可以更好地幫助居家養(yǎng)老老人在健康方面盡量達(dá)到防患于未然。在該形式下，老人簽約的家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)需要定期(各地要求不盡相同，但一般為一周1～2次)上門巡診，測量相關(guān)指標(biāo)，如果發(fā)現(xiàn)指標(biāo)過高或過低，將會(huì)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。而在沒有家庭醫(yī)生定期監(jiān)測情況下，老人一般無法去醫(yī)院進(jìn)行頻繁的指標(biāo)檢查，而是在身體不適時(shí)才會(huì)去醫(yī)院就診，可能錯(cuò)過較佳就診時(shí)機(jī)。同時(shí)，家庭醫(yī)生在上門巡診時(shí)，也為老人及其家庭成員提供涵蓋飲食、護(hù)理、用藥、鍛煉等全方位的健康指導(dǎo)，盡可能防止一些由不良生活習(xí)慣所導(dǎo)致的身體不適或疾病。

但是前兩種以機(jī)構(gòu)為導(dǎo)向的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式在老人的精神及心理需求方面以及傳統(tǒng)儒家倫理角度，無法與第三種居家養(yǎng)老老人通過簽約家庭醫(yī)生模式利用社區(qū)養(yǎng)老資源相比。居家養(yǎng)老對(duì)于老人的精神需求、心理健康需求以及社會(huì)需求滿足感遠(yuǎn)大于在機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老，同時(shí)也最符合中國社會(huì)傳統(tǒng)儒家孝道思想觀念以及切合儒家的家庭觀。孝道思想依然是現(xiàn)在中國社會(huì)的主流思想之一，老人在年老時(shí)期望子女盡孝，同時(shí)子女也希望孝順老人。在儒家倫理學(xué)中，孝道是非?；厩抑匾母拍睿鬃铀^“孝弟也者，其為仁之本與”[11]與孟子“仁之實(shí)，事親是也”[12]都強(qiáng)調(diào)了孝道是人們德性發(fā)展的重要源泉。從實(shí)踐角度而言，老人需要從子女的孝順行為中感受來自子女的敬與愛[13]209，子女有照顧年邁父母的責(zé)任與義務(wù)，而孝道行為的體現(xiàn)需要在家庭中得以實(shí)現(xiàn)。儒家家庭觀認(rèn)為，祖孫三代同堂的家庭形式構(gòu)成生命開始、發(fā)展及終結(jié)的最合理環(huán)境。不止老人，子女和孫輩也受益于三代同堂的家庭模式，每個(gè)人都可以得到來自其他家庭成員生理、心理及精神上的支持與幫助，從而感受到愛與關(guān)懷[13]207。由此可見，老人在家庭中居家養(yǎng)老最符合儒家德性倫理的要求。與儒家家庭觀相關(guān)，中國老年人可以在通過提供代際支持而獲得價(jià)值感，在控制老人生理健康情況下，老人為子女提供家務(wù)支持對(duì)其心理健康有正面促進(jìn)[14]。同樣，認(rèn)可傳統(tǒng)價(jià)值觀的老人在家庭中幫助子女照顧孫輩，也會(huì)使老年人心理健康狀況得到提升[15]。同時(shí)，老人在熟悉的社區(qū)與家庭環(huán)境中養(yǎng)老，老年人的心理健康狀況相比于在機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老更好[16]。

3 如何落實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)模式

3.1 家庭醫(yī)生服務(wù)模式現(xiàn)狀及相關(guān)政策的問題與不足

3.1.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重缺乏，設(shè)施不足。

目前的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式核心問題在于醫(yī)療服務(wù)的提供與獲得，而醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)提供的關(guān)鍵因素。簽約家庭醫(yī)生模式需要社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有足夠的全科醫(yī)生為社區(qū)居民提供服務(wù)。而據(jù)原國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，截至2016年底，我國注冊(cè)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生僅占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的6.6%，相比于發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)生30%～60%的占比相去甚遠(yuǎn)?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中提出的2020年目標(biāo)為“基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生”，然而中國目前每萬名人口僅擁有全科醫(yī)生1.51人，全科醫(yī)生數(shù)量缺口很大[17]。隨著老齡化問題日益嚴(yán)峻，伴隨著老齡化而來的老年病、慢性病及康復(fù)護(hù)理需求等，未來人們對(duì)于全科醫(yī)生數(shù)量及質(zhì)量要求會(huì)更高。除全科醫(yī)生外，基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)也需要更多其他醫(yī)護(hù)人才，如護(hù)理人員、營養(yǎng)師等，完善社區(qū)為居家養(yǎng)老老人提供醫(yī)療服務(wù)的能力。在醫(yī)療設(shè)備方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也缺少足夠數(shù)量與質(zhì)量的設(shè)備幫助醫(yī)護(hù)人員完成檢查等其他工作。

3.1.2 社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制存在問題。

社區(qū)基層醫(yī)療的激勵(lì)機(jī)制同樣也存在問題。首先，在2009年醫(yī)療體制改革中，政府針對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”政策[18]。簡而言之，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部支出全部由財(cái)政審核后撥款，醫(yī)院獲得收入也全部上繳財(cái)政。其最初目的是為了防止醫(yī)院因?yàn)閯?chuàng)收而影響在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者利益。但與此同時(shí)醫(yī)生為病人提供醫(yī)療服務(wù)的積極性也大大減少。因基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員工資為財(cái)政撥款支付，工資水平由醫(yī)護(hù)人員本身編制決定，以其職稱為決定因素。無論工作做得多與少，醫(yī)護(hù)人員收入沒有分別。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因而也缺少了改善醫(yī)療服務(wù)治療、提高以醫(yī)療服務(wù)能力、提高服務(wù)效率及減少機(jī)構(gòu)開支等動(dòng)力。同時(shí)，由于醫(yī)護(hù)工作本身的特殊性，醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的效果較難有合適的績效考核標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)也可能缺少嚴(yán)格按照現(xiàn)有績效考核標(biāo)準(zhǔn)審查下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的能力或意愿，從而導(dǎo)致基層醫(yī)護(hù)人員欠缺服務(wù)積極性。

3.1.3 配套政策不足，家庭醫(yī)生簽約模式效用無法全面發(fā)揮。

家庭醫(yī)生簽約制度作為基層診療的主要組成部分，是分級(jí)診療的重要環(huán)節(jié)。但目前從一些環(huán)節(jié)而言缺少具體政策支持，導(dǎo)致其作用有限。其一，在社區(qū)首診方面，政府沒有鼓勵(lì)性政策，如在基層首診居民轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院是有較高醫(yī)保報(bào)銷額度等，鼓勵(lì)居民在生病尤其是生小病時(shí)，優(yōu)先去簽約家庭醫(yī)生處就診。政府也沒有譬如不通過社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診轉(zhuǎn)診的患者醫(yī)保不給予報(bào)銷等抑制性措施，減少居民因小病就去大醫(yī)院就診的政策措施。其二，在雙向轉(zhuǎn)診方面，目前仍沒有切實(shí)可行的配套政策，各級(jí)醫(yī)院職責(zé)沒有明確落實(shí)。對(duì)于社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，因?yàn)獒t(yī)療水平等客觀原因，必須要將患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)出。而當(dāng)患者在上級(jí)醫(yī)院接受手術(shù)可以回到下級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，醫(yī)院卻缺少動(dòng)力將患者轉(zhuǎn)出。一是因?yàn)樯霞?jí)醫(yī)院一般有營收考量，同時(shí)上級(jí)醫(yī)院在設(shè)施設(shè)備方面也可以保證其可以為患者提供術(shù)后所有的護(hù)理服務(wù)，直到患者出院。目前沒有政策強(qiáng)制二、三級(jí)醫(yī)院在適當(dāng)時(shí)候必須將患者轉(zhuǎn)出的政策，醫(yī)生意識(shí)也很難轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)難以落實(shí)。其三，社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品名單仍較有限，居民用藥有時(shí)無法從家庭醫(yī)生處獲得，仍需去上級(jí)醫(yī)院排隊(duì)買藥。因藥品問題為社區(qū)居民造成麻煩，也削弱了社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

3.1.4 家庭醫(yī)生簽約模式宣傳不足。

目前在社區(qū)中針對(duì)家庭醫(yī)生簽約的宣傳模式仍有不足。一是居民在聽到家庭醫(yī)生這個(gè)名詞時(shí)可能會(huì)誤以為是私人醫(yī)生，會(huì)認(rèn)為家庭醫(yī)生一定提供上門看診等服務(wù)。雖然家庭醫(yī)生會(huì)對(duì)行動(dòng)不便或有特殊需要的老人或其他居民提供上門的診斷或護(hù)理服務(wù)等，但不代表簽約的家庭醫(yī)生一定或必須為社區(qū)居民提供上門服務(wù)。在宣傳不足的情況下，這種對(duì)于社區(qū)家庭醫(yī)生提供服務(wù)內(nèi)容的理解可能會(huì)出現(xiàn)偏差。二是社區(qū)居民很有可能不知道本社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有提供簽約家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)。這兩種情況都是因社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳不足而來。

3.2 針對(duì)現(xiàn)狀的建議

3.2.1 加強(qiáng)社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，強(qiáng)化基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

加強(qiáng)社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)分兩方面而言，一是針對(duì)醫(yī)護(hù)人員尤其是全科醫(yī)生的人才緊缺。二是針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物力資源。首先針對(duì)全科醫(yī)生緊缺問題，國務(wù)院辦公廳在2018年發(fā)布了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》(下文簡稱“2018年《意見》”)，此意見的提出主要目的是“加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立分級(jí)診療制度”[19]。目前首要任務(wù)就是“建立健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度”。目前主要培養(yǎng)方式為“5+3”，即醫(yī)生經(jīng)過5年大學(xué)醫(yī)科教育后，在醫(yī)院接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。也有“3+2”的助理全科醫(yī)生培養(yǎng)為輔助。目前中國要大量增加培養(yǎng) “5+3”模式的全科醫(yī)生，在接受5年醫(yī)學(xué)教育后，進(jìn)入基層社區(qū)醫(yī)院接受培訓(xùn)，熟悉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作模式以及服務(wù)基層患者的方式。政府應(yīng)鼓勵(lì)現(xiàn)有公立醫(yī)學(xué)院校在授課上對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)有所傾向，從院校內(nèi)就做好針對(duì)全科醫(yī)生能力要求的訓(xùn)練。同時(shí)，也可以借助社會(huì)力量開辦醫(yī)學(xué)院校，增加對(duì)于全科醫(yī)生的培養(yǎng)。隨著對(duì)于全科醫(yī)生培養(yǎng)要求的提升，通過全面訓(xùn)練的全科醫(yī)生在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，也有助提升居民對(duì)于社區(qū)家庭醫(yī)生的信任，增加居民看病時(shí)自主優(yōu)先選擇家庭醫(yī)生的意愿。除了重視全科醫(yī)生本身能力培養(yǎng)以及診所服務(wù)使得全科醫(yī)生獲得居民信任外，政府注重基礎(chǔ)醫(yī)療，確保在檢查、康復(fù)等器材設(shè)備可滿足居民需要。

3.2.2 改變現(xiàn)有激勵(lì)機(jī)制，開放醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。

2018年《意見》同時(shí)也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了對(duì)于全科醫(yī)生的薪酬、編制內(nèi)配備以及職業(yè)發(fā)展前景的改革目標(biāo)。希望可以借此提高全科醫(yī)生待遇，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)的能力。提高全科醫(yī)生的薪酬待遇及發(fā)展前景對(duì)于增加全科醫(yī)生人才極為重要，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的起薪以及隨著從業(yè)年限而快速增長的巨大薪酬差異大大降低了優(yōu)秀人才選擇成為全科醫(yī)生的意愿。

同時(shí)，我國可以效仿國外的成功經(jīng)驗(yàn)開放醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，允許私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保障系統(tǒng)。目前世界上成功的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織模式基本以一位或多位全科醫(yī)生開辦的私營診所為主導(dǎo)。以英國的國民健康服務(wù)體系(National Health Service, NHS)為例，全科醫(yī)生主要職責(zé)為首診、預(yù)約接診以及與大醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診。注冊(cè)患者除急診情況外，必須要在注冊(cè)診所就診。如果全科醫(yī)生判斷為必須轉(zhuǎn)診大醫(yī)院，患者才可以去醫(yī)院就診，同時(shí)醫(yī)院也需要將患者在醫(yī)院期間內(nèi)情況以及出院后相應(yīng)注意事項(xiàng)全部通告全科醫(yī)生，從源頭避免醫(yī)療資源浪費(fèi)[20]。這對(duì)于我國落實(shí)社區(qū)家庭醫(yī)生首診、雙向轉(zhuǎn)診等具體政策落實(shí)都有指導(dǎo)意義。在開放基層醫(yī)療服務(wù)市場的情況下，對(duì)于居家養(yǎng)老老人家庭，一些相較于目前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的服務(wù)，有更高需求且有能力支付的老人家庭也可以有更多選擇，可以提高付費(fèi)獲得更全面或更精細(xì)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，開放醫(yī)生執(zhí)業(yè)帶來更多醫(yī)生服務(wù)社區(qū)后，全科醫(yī)生也可以與社區(qū)內(nèi)或社區(qū)附近養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，為在機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)療服務(wù)，完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式。

3.2.3 加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約模式宣傳，建立信息化平臺(tái)。

在目前情況下，現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)多通過如開展健康講座、為社區(qū)居民義診、設(shè)置宣傳展板及發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式增加家庭醫(yī)生簽約模式的宣傳。政府也應(yīng)在電視或廣播等媒介投放廣告，宣傳家庭醫(yī)生宣傳模式。使社區(qū)居民，尤其是老年人知道家庭醫(yī)生簽約模式的存在及其服務(wù)內(nèi)容。老年人及其他社區(qū)居民在體會(huì)到簽約家庭醫(yī)生為自身帶來的實(shí)際好處后，會(huì)在過程中逐步改變就診觀念。同時(shí)，政府應(yīng)促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立信息化平臺(tái)。一是通過社區(qū)醫(yī)生建立患者電子健康檔案，記錄患者全面的健康信息及醫(yī)療病史等，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，方便患者轉(zhuǎn)診二、三級(jí)醫(yī)院后醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生診療。如果患者更換家庭醫(yī)生后，也方便后續(xù)醫(yī)生了解其健康情況。二是建立家庭醫(yī)生與患者(對(duì)于老年人可能為患者家屬)互相交流溝通的信息化平臺(tái)。除了電話外，非緊急情況患者或患者家屬可以通過該信息平臺(tái)與醫(yī)生互動(dòng)，幫助患者了解自身情況、獲得健康信息等。

4 總結(jié)

綜上所述，隨著我國社會(huì)老齡化情況的加劇，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)模式是老人迫切需要及政府需要落實(shí)推進(jìn)的模式。在不同“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式中，通過家庭醫(yī)生簽約模式提供社區(qū)基層醫(yī)療資源應(yīng)作為政策發(fā)展重點(diǎn)。其對(duì)于養(yǎng)老居民的覆蓋面最廣，有助于老人在熟悉環(huán)境中居家養(yǎng)老。這種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式最符合老年人需求，對(duì)于老人及養(yǎng)老家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較小，同時(shí)也符合傳統(tǒng)文化及儒家德性倫理。綜合這幾點(diǎn)原因，簽約家庭醫(yī)生形式是目前最好的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式。

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