曹永福

(山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,山東 濟南 250012，cyongfu@sdu.edu.cn)

今年是《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志創(chuàng)刊和中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會成立三十周年，值得紀念?；仡櫸覈t(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科發(fā)展，我們引進、形成和發(fā)展了不少的理論、觀念和主義，比如，后果論、道義論、美德論、健康觀、生死觀、原則主義、女性主義等等，不一而足，成果可謂蔚然壯觀。但本文認為，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“談些主義”固然重要，更為必要的是應(yīng)該“多研究些問題”。眾所周知，生命倫理學(xué)和當代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是以倫理問題為導(dǎo)向的，從不回避和漠視生命科學(xué)發(fā)展和臨床醫(yī)療實踐引發(fā)的倫理問題，而這些倫理問題往往通過一些引起社會公眾極大關(guān)注的案例呈現(xiàn)出來。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)該注重對這些典型案例的分析，加強對這些倫理問題的研究。這種進路被稱為“騎單車”模型，而不是“放風箏”的模型[1]，即運用的是“具體問題具體分析”的方法，而不是從一個喜愛的理論推演出倫理問題的所有答案。只有這樣，才會既能體現(xiàn)學(xué)科的現(xiàn)實價值，又能促進學(xué)科的進一步發(fā)展，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科永葆青春活力。本文僅從李麗云案例的最終司法處理結(jié)論為例予以闡釋。

1 李麗云案例的最終司法處理結(jié)論仍然存在著很大的醫(yī)學(xué)倫理缺憾

李麗云案例曾經(jīng)引起廣泛的社會反響，社會輿論、醫(yī)療衛(wèi)生界、醫(yī)學(xué)倫理和法學(xué)等有關(guān)學(xué)術(shù)界予以極大關(guān)注。該案例的基本情節(jié)是：2007年11月21日，懷孕9個月的李麗云因呼吸困難，在同居男子肖某某的陪同下赴北京某醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)孕婦及腹中胎兒均生命垂危，建議施行剖宮產(chǎn)手術(shù)，但由于肖某某多次拒絕在手術(shù)單上簽字，在搶救了3小時后，醫(yī)生宣布孕婦搶救無效死亡。[2]李麗云的父母認為醫(yī)院方對李麗云及腹中胎兒之死有著不可推卸的責任，向北京市朝陽區(qū)人民法院提起訴訟，該法院于2009年12月一審根據(jù)司法鑒定中心出具的鑒定結(jié)果，判定醫(yī)院的醫(yī)療行為與李麗云的死亡后果之間沒有因果關(guān)系，駁回了李麗云家屬的訴訟請求。

司法鑒定中心認為，李麗云的病情復(fù)雜、危重、疑難，進展迅速，臨床處置難度很大，其最終死亡與這些綜合因素的關(guān)系密切，同時，醫(yī)方和患方在診療決策上存在較大的差異、患方的依從性等因素也對院方的診療過程及案件的最終結(jié)果產(chǎn)生了一定影響。原告不服提出上訴，二審法院最終駁回了上訴，維持原判。[3]

盡管院方表示，鑒于李麗云父母痛失愛女，家境困難，院方可以向其提供10萬元人道主義關(guān)懷幫助金，而法院考慮到本案實際情況，判令由醫(yī)院向原告支付10萬元的經(jīng)濟補償，但案件的塵埃落定，意味著醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員不必為此承擔法律責任?？墒牵偃鐚嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)能夠保全李麗云及其腹中胎兒的生命，那么，到底誰應(yīng)該對李麗云及其腹中胎兒的死亡負責呢？當然，李麗云本人此時陷入昏迷狀態(tài)，已經(jīng)喪失了行為能力。而肖某某的不配合態(tài)度，其消極行為影響了醫(yī)院對李麗云實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的搶救治療，人們自然會認為：顯然應(yīng)該由肖某某對此負責！

然而，果真如此，就不會引發(fā)曾經(jīng)如此激烈的社會爭議和倫理討論了。這是因為，李麗云的死亡畢竟發(fā)生在醫(yī)院，發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員面前，發(fā)生在醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員本應(yīng)實施手術(shù)的治療之中。換位思維，一方面，任何一個人如果自己或者自己的家人是李麗云，都會希望生存，而不是死亡；另一方面，任何一個人如果是李麗云，在這種情況下，都會希望醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員行使“特殊干涉權(quán)”，強行采取積極的剖宮產(chǎn)手術(shù)，而非保守的搶救措施?？蓡栴}是：為什么我們的醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員，包括有關(guān)衛(wèi)生行政部門，沒有采取或者沒有批準采取這種果斷的措施呢？尤其是北京有關(guān)法院的以上判決更加說明：該案例的最終司法處理結(jié)論仍然存在著很大的醫(yī)學(xué)倫理缺憾！

如何彌補這個醫(yī)學(xué)倫理缺憾？在這種情況下，人們自然會寄希望通過修改、完善有關(guān)法律規(guī)定。

2 有關(guān)法律和司法解釋等制度建設(shè)仍未破解李麗云案例引發(fā)的倫理難題

李麗云案例集中反映了診療過程中，醫(yī)方在尊重患方的自主和實施特殊干涉時遭遇的醫(yī)學(xué)倫理難題，即醫(yī)務(wù)人員既應(yīng)該通過簽訂手術(shù)知情同意書來尊重患方的自主權(quán)，又應(yīng)該在某些特殊情況下，為了病人的“最佳”利益，不考慮或違背患方的自主而實施特殊干涉。這是一種兩難的窘?jīng)r，即在其家屬肖某某不接受醫(yī)方提出的最佳治療方案的情況下，而醫(yī)方又認為病人家屬的決定明顯不利于病人本人時，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員到底應(yīng)該怎么辦？如上所述，該案例的最終司法處理結(jié)論尚存在著很大的醫(yī)學(xué)倫理缺憾，正是這個倫理難題的反映。

面對如此棘手的醫(yī)學(xué)倫理難題，人們自然傾向找尋有關(guān)法律規(guī)定的支持?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》(以下稱《條例》)第三十三條對施行手術(shù)時尊重患方的知情同意權(quán)及其順位作了規(guī)定。首先必須征得患者同意，并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。其次，在無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；只有在無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場時，或遇到其他特殊情況時，醫(yī)療機構(gòu)才能代理患者行使知情同意權(quán)。然而在本次事件中，如果肖某某不在現(xiàn)場，根據(jù)該規(guī)定，醫(yī)院完全可以作為患者的代理人，代其做出決定并對其實施剖宮產(chǎn)手術(shù)?？墒?，由于肖某某在場，排斥了院方作為其代理人的機會，而肖某某作為其知情同意的代理人卻拒絕同意。盡管醫(yī)院方反復(fù)勸說、并采取減免有關(guān)費用等措施，甚至病友及其家屬表示愿意為其捐款手術(shù)，肖某某仍然拒絕簽字。

另外，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等也沒有對《條例》本條規(guī)定中的“遇到其他特殊情況”作進一步的解釋，我們推斷，醫(yī)院當然沒有認為肖某某拒絕簽字屬于本條所指的“其他特殊情況”?？梢?，正是因為該條例的規(guī)定使醫(yī)方無計可施。

其后，適逢《侵權(quán)責任法》頒布實施，該部法律第六十條規(guī)定了患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療，患者有損害，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任。但在五十六條規(guī)定了因搶救生命垂危的患者時，不能取得患者或者其近親屬意見，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施?？梢?，該規(guī)定與《條例》第三十三條的精神是一致的。故根據(jù)以上規(guī)定，李麗云的死亡還是必然的。

2017年12月，最高人民法院施行《關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》引起較大反響，人們寄希望通過該司法解釋能夠徹底化解這個難題。該司法解釋的第十八條對《侵權(quán)責任法》第五十六條的規(guī)定，即“醫(yī)療機構(gòu)因搶救生命垂危的患者等緊急情況且不能取得患者意見的情形”進行了規(guī)定，包括如下情形：①近親屬不明的；②不能及時聯(lián)系到近親屬的；③近親屬拒絕發(fā)表意見的；④近親屬達不成一致意見的；⑤法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。符合這些情形，醫(yī)療機構(gòu)立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施，患者因此請求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的，不予支持。但仔細分析，我們不難發(fā)現(xiàn)：在李麗云案例中，肖某某不同意手術(shù)不屬于以上任何一種情形。故直到如今，基于已有的法律規(guī)定和司法解釋，這個倫理難題仍然不能破解，這不能不令人遺憾。

可能有人會說，李麗云案例僅僅是一個非常特殊的個案，不具有普遍性。但本文認為，一方面，既然我國奉行“知情同意的家庭主義模式”[4]，那么，在家庭決策時，從邏輯上就存在著在病人昏迷等情況下不能或不具有決策能力時，家屬的決策不符合或涉嫌不符合病人最佳利益的情況；另一方面，該案件的重要價值在于，提供了一個典型的醫(yī)學(xué)倫理案例進行討論，而案例研究的一個非常重要的特征在于：我們必須直接面對其引發(fā)的倫理問題，而不能回避和漠視這些倫理難題。

3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)該重視案例研究

當代生命醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和運用引發(fā)了一系列棘手的 “應(yīng)該做什么”或“應(yīng)該如何做”的問題，我們把這些“應(yīng)該問題”稱之為生命倫理學(xué)問題或醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。在醫(yī)學(xué)臨床實踐中也會不斷有倫理問題涌現(xiàn)，這些問題往往不是醫(yī)務(wù)人員個人的道德品質(zhì)問題，而是需要考慮方方面面的因素才有可能解決?！霸S多醫(yī)生在倫理問題面前往往感到手足無措，進退兩難?！盵5]人們往往是通過一些“真實的案例”了解生命倫理問題和醫(yī)學(xué)倫理問題的，這些案例往往經(jīng)過了復(fù)雜的法庭訴訟程序，案件向社會公開后引起了人們的普遍關(guān)注。

本文認為，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的案例既不同于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“事例”[6]，也不同于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“思想實驗”。一方面，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例引發(fā)的倫理問題往往是非常具有爭議性和可討論性的，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的事例僅僅是曾經(jīng)發(fā)生的事情而已，這些事情并非兩難或棘手；另一方面，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例一定是真實發(fā)生過的，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想實驗中的事實或情節(jié)是人們想象出來的。例如，美國當代倫理學(xué)家哈曼(Gilbert Harman)曾設(shè)計兩個思想實驗。一個思想實驗是：“一個醫(yī)生，如果把極其有限的醫(yī)藥資源用來治療一個重病人，另外5個病人就必死無疑；如果用來救活這5個病人，那個重病人就必死無疑。醫(yī)生顯然應(yīng)該救活5人而讓那一個重病人死亡?！绷硪粋€思想實驗是：“有5個分別患有心臟病、腎病、肺病、肝病、胃病的人和一個健康人。這5個病人如果不進行器官移植，就必死無疑。如果殺死那個健康人，把他的這些器官分別移植于這5個病人身上，這5個病人就一定能活命，而且會非常健康。醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？顯然不應(yīng)該殺死那一個健康人而救活這5個人?！盵7]該實驗描述的情節(jié)在現(xiàn)實中是未曾發(fā)生過的或者是根本不可能發(fā)生的，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例必須是真實發(fā)生過的，人們往往通過文字、影視等形式再現(xiàn)案件的情節(jié)和事實。

可見，李麗云案件就是一個典型的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例，這個案例向我們呈現(xiàn)了一個棘手的醫(yī)學(xué)倫理難題，需要通過我們的倫理分析，形成道德判斷，提出破解倫理難題的方案。當然，我們也可以從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度，對法庭審理過程中的原、被告方(或控、辯方)的意見、法庭的判決進行道德評價和倫理分析，或者為已經(jīng)形成的道德判斷尋求倫理理由，即進行道德辯護。更為重要的是，我們應(yīng)該在上述道德判斷、道德評價和道德辯護的基礎(chǔ)上，提出當人們面臨類似案例時，應(yīng)該遵循的普遍性的倫理原則和倫理行為方案，以指導(dǎo)人們正確面對這些問題，最終形成符合這些倫理原則的法律制度。為此，有學(xué)者提出面對李麗云案件，我們應(yīng)該“區(qū)分代理事項”“確立患者最佳利益原則”“引進司法審查制度，構(gòu)建程序正義”和“確立醫(yī)療緊急避險原則”等建議[8]，不無啟發(fā)。

毋庸諱言，誰都不會否認李麗云及腹中胎兒的死亡是一個悲??！盡管北京市衛(wèi)生行政部門的調(diào)查通報認為，就診太遲是導(dǎo)致悲劇發(fā)生的根本原因，即使肖某某簽字手術(shù)，仍然避免不了悲劇的發(fā)生。是的，簽字手術(shù)后到底會是一個什么樣的結(jié)局，今天我們實在是無法確定了，但問題的關(guān)鍵卻是：醫(yī)院由于種種原因沒有去施行手術(shù)搶救治療。因此，李麗云沒有得到應(yīng)當獲得的救治是我們要討論的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。

綜上所述，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對于李麗云案例存在倫理問題的討論結(jié)論應(yīng)該是：醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在這種情況下，應(yīng)該像浙江“德清案例”一樣，行使特殊干涉權(quán)，實施手術(shù)搶救治療?！暗虑灏咐钡那楣?jié)是：2008年1月11日，在浙江德清縣人民醫(yī)院，產(chǎn)婦周某某大出血，生命垂危，需要切除子宮挽救生命，但患者丈夫拒絕簽字同意手術(shù)。不過，這一次，這家醫(yī)院作出了與北京某醫(yī)院不同的決定，由兩名主治醫(yī)生聯(lián)合簽字手術(shù)，產(chǎn)婦順利產(chǎn)下一名男嬰，母子平安。[9]當然，至于如何打消醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的種種顧慮；醫(yī)院如果施行積極搶救措施，出現(xiàn)不好結(jié)果，醫(yī)院不至于被起訴；即使被起訴也不會被判令承擔賠償責任等等，那是在這一倫理原則和行為方案指導(dǎo)下制定和完善有關(guān)法律、法規(guī)或制度的問題。

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