黃春晴，傅秀珍

(廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510105，462025602@qq.com)

全膝關節(jié)置換術是20世紀骨科發(fā)展史上的里程碑，是目前治療膝關節(jié)退行性疾病最有效的方法，能明顯減輕患者疼痛，改善膝關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。近年來，老年患者進行全膝關節(jié)置換術的數(shù)量不斷增加，但患者術后不能在院內(nèi)接受長期的功能訓練，一般要求術后一周出院[1]。然而一般患者術后需要半年左右的康復訓練才能逐步恢復生活質(zhì)量[2]。相關文獻證實，患者術后的恢復效果和術后長期、正規(guī)的功能鍛煉有關[3]。由于患者術后大部分的功能訓練都要在日常生活中進行，往往很難將住院期間學習到的康復護理知識科學地應用到日常訓練中。加之患者在家庭康復過程中主動性較差，康復目的不明確，鍛煉次數(shù)、強度和時間往往不到位，不能持續(xù)很長時間。由此導致部分患者術后膝關節(jié)功能恢復不理想。

延續(xù)性護理借助“互聯(lián)網(wǎng)+”, 使延續(xù)護理形式多樣, 以方便、簡單、及時、可保留資料信息、患者反響好等優(yōu)勢成為醫(yī)療服務的“新寵”。2015年3月5日, “互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃在十二屆全國人大三次會議的政府工作報告中被首次提出, “互聯(lián)網(wǎng)+”和醫(yī)療的結合成為熱門方向之一。本研究擬探討“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理在全膝關節(jié)置換術中的應用，為患者出院后提供可視化、可及性的護理服務與指導，引導患者正確面對疾病，調(diào)節(jié)不良情緒，提高康復依從性，達到恢復和提高患者生活質(zhì)量的效果[4]。

1 延續(xù)性護理

1.1 概念

延續(xù)性護理屬于護理的延伸, 是通過一系列的護理措施使患者在出院后的恢復期得到持續(xù)的衛(wèi)生保健, 從而促進患者的康復，重視出院患者恢復期的持續(xù)護理服務[5]。

1.2 實現(xiàn)形式

目前延續(xù)性護理主要分為兩類：以家庭訪視、電話隨訪為主的傳統(tǒng)延續(xù)性護理；以基于網(wǎng)絡平臺的健康教育和遠程監(jiān)控生理指標的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理，這也是目前延續(xù)性護理的主要實現(xiàn)形式。本文主要說明的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理是基于網(wǎng)絡平臺的健康教育。

1.3 傳統(tǒng)延續(xù)性護理的缺陷

傳統(tǒng)的延續(xù)性護理包括電話隨訪和家庭訪視。電話隨訪需要護理人員定期打電話回訪，有時患者因各種原因未能接聽電話，或者患者自身溝通表達能力欠缺，無法把自己的恢復情況和問題用正確的語言表達出來。因為不能與患者進行面對面交流，導致護理人員獲取信息不全或不正確或存在一定的失訪率[6]。家庭訪視則因為醫(yī)護人員要去到受訪者家中進行訪視，容易受多種因素影響，比如醫(yī)護人員的數(shù)量，時間和空間的成本、距離，也容易受患者素質(zhì)影響，部分患者戒備心較強，不愿讓不熟悉的醫(yī)護人員上門。所以，家庭訪視相比電話隨訪實施起來會更加困難。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理在全膝關節(jié)置換術中的應用

2.1 國內(nèi)相關研究

鄭群怡等[7]通過對236例人工關節(jié)置換術后轉(zhuǎn)診患者提供延續(xù)護理, 對縮短人工關節(jié)置換患者的平均住院日產(chǎn)生了良好的促進作用。平均住院日縮短, 且無患者因并發(fā)癥而再次入院治療。楊妮娜[8]通過對50例全髖關節(jié)置換術患者在常規(guī)護理的基礎上通過網(wǎng)絡平臺進行“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理，顯著降低患者焦慮抑郁情緒程度，而且有效提高了患者家屬護理滿意度。鄒慧華等[9]利用微信平臺對35例出院患者進行延續(xù)性護理，結果表明延續(xù)性護理既增加了患者及家屬對疾病的認識, 同時也提高了患者的滿意度。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理在全膝關節(jié)置換術中的應用

2.2.1 互聯(lián)網(wǎng)微信平臺和微信群的建立、使用。

隨著微信的廣泛應用, 微信不僅成為人們交流溝通的重要手段, 也成為大眾獲取信息的普遍方式。我科實行“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理主要應用的微信平臺和微信群。首先組建一個“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理團隊，該團隊主要由5人組成：1名護士長,2名高年資護士,2 名主治醫(yī)生。其中護士長負責微信平臺和微信群的創(chuàng)建工作、發(fā)布公告、安排工作等。2名高年資護士主要負責指導患者及其家屬關注微信平臺并加入微信群，對于無法自主使用微信的患者或老年患者，請其家屬進行協(xié)助，同時負責通過微信平臺或在微信群里發(fā)送延續(xù)性護理和康復訓練的一些包含文字、圖片、視頻等的信息，組織微信群內(nèi)的交流，指導患者熟悉微信平臺中各板塊用途，這樣不僅可以讓醫(yī)護人員對患者的恢復狀況有更深的了解, 快速回應患者的困惑, 而且能增進醫(yī)患感情，緩和醫(yī)患關系。2名主治醫(yī)生主要是對護士匯總的問題進行答疑，輪流為患者提供相關的咨詢[10]。微信平臺可以用形象、生動的圖片和視頻來傳遞健康教育的內(nèi)容，避免了電話隨訪不能直視患者的缺點，也節(jié)省了家庭訪視的人物物力財力成本。

2.2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理方法。

①在傳統(tǒng)延續(xù)性護理方法的基礎上，成立全膝關節(jié)置換術患者護理管理小組, 建立微信平臺及微信群, 邀請患者及家屬關注微信平臺并加入微信群；②在定期電話回訪、家庭訪視的基礎上，邀請?？漆t(yī)生在微信平臺上進行關于“全膝關節(jié)置換術后恢復”的知識講座,定期解答患者及家屬對術后康復訓練及家庭護理過程所產(chǎn)生的疑惑；實時更新微信平臺里的內(nèi)容, 包括護理注意事項、并發(fā)癥預防及處理措施、康復訓練計劃及運動指導等, 充分利用微信圖文并茂的功能, 向患者及家屬展示相關圖片、文字、音頻、視頻, 提高患者及家屬對全膝關節(jié)置換術相關情況的認知水平[11]；③通過視頻向患者及家屬演示如何指導及幫助患者進行康復訓練, 使家屬更快、更易掌握技術要領, 進而有助于患者康復；④鼓勵患者及家屬通過微信群進行溝通, 互相交流患者的康復訓練心得體會和家屬進行家庭護理的方法,將恢復知識技能掌握較好、依從性高、適應強且樂于助人的患者推選為“恢復明星”，通過“恢復明星”的分享，鼓勵其他患者積極鍛煉康復，爭取早日恢復正常生活[12]。

2.2.3 利用微信平臺對家屬進行同步教育。

研究表明,家屬支持度越高的患者居家康復效果越好[13]。家屬的支持和幫助是骨科護理管理人員在開展延續(xù)護理工作中的重要環(huán)節(jié)。對家屬進行同步教育對幫助患者縮短康復時間,早日恢復正常生活有著重要作用，我們通過微信平臺、微信群和階段性電話隨訪、家庭訪視建立了一條和患者及其家屬有效溝通的途徑,通過及時傳遞針對疾病的康復信息,提供專業(yè)性的訓練指導,用藥指導及緩解疼痛的正確處理方法,教育家屬及時察覺患者出現(xiàn)的負性情緒,給予心理疏導和安慰，幫助患者建立信心,積極鍛煉康復。

3 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的延續(xù)性護理對全膝關節(jié)置換術患者的倫理意義

筆者采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法, 在家庭訪視時對接受“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理的15名患者進行面對面的半結構式訪談。這些患者均接受了3個月以上的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理，且意識清晰，表達良好。以字母A～0排序。訪談前, 在征得患者同意后，向其解釋此次研究的目的、方法,對訪談內(nèi)容進行錄音。訪談內(nèi)容以開放式題目為主, 如您覺得目前接受的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理模式有何優(yōu)點？有何缺點？除了目前得到的指導外您還想得到哪方面的指導？您對管理組的工作還有何建議？在訪談過程中, 鼓勵患者自由表達, 同時觀察患者表情及動作。平均訪談時間為15分鐘。訪談結束后, 將訪談內(nèi)容以及研究對象的表情、動作進行抄錄, 采用Colaizzi分析法對資料進行分析，得出以下主題：

3.1 有利影響

3.1.1 可以有效減少并發(fā)癥，節(jié)省去醫(yī)院咨詢的時間。

15名患者康復均較好，且對家庭訪視很熱情。12名患者表示通過微信群發(fā)送的圖文消息、答疑以及視頻指導等，使他們在家中也能進行很好的學習鍛煉，并且能盡早地識別和預防各種并發(fā)癥，對幫助他們熟練掌握護理相關知識及技能起到了很好的作用。而且，護理人員及醫(yī)生也能很及時地回應他們的疑惑，減少了他們出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，也節(jié)省了去醫(yī)院咨詢的時間，總體滿意度較高。

A(60歲，男)：我就不想去醫(yī)院，費時費力，現(xiàn)在多好的，足不出戶就可以知道要怎么做，護士們的態(tài)度也好。

C(68歲，女)：我換了兩個關節(jié)，但我家孩子工作忙，沒有那么多時間老陪我去醫(yī)院咨詢，他們教會我用手機微信，可以在家里看視頻，自學一點知識，緩解我的膝關節(jié)腫脹。

3.1.2 可以提高術后生活質(zhì)量。

全膝關節(jié)置換術患者術后生活質(zhì)量是評價手術及康復效果的一項重要指標。通過微信指導的方式進行延續(xù)護理，能夠促進患者早期身心的康復。“互聯(lián)網(wǎng) +”延續(xù)護理可根據(jù)患者的自身特點為其提供全面、量化、個體化的健康生活指導，促進疾病康復，提高生活質(zhì)量。

F(62歲，女)：換了關節(jié)，通過微信學習一些護理知識，我可以自己在家里解決好多問題，生活質(zhì)量比之前提高很多，現(xiàn)在都能抱孫子玩了!

G(64歲，女)：我之前膝關節(jié)疼的好多活都干不了，換了關節(jié)后也有一段時間心情不好，感覺自己很沒用，但是護士說讓我經(jīng)?？纯此麄儼l(fā)的微信，對我有好處，我就每天抽空看看，不僅教我們自我護理的內(nèi)容，還能做心理輔導，有時還能一對一聊會天，解決我一些問題，這可是很大程度上提高了我的生活質(zhì)量??！

3.1.3 有利于患者之間溝通交流。

“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理能持續(xù)為患者進行心理疏導，也能豐富患者的業(yè)余生活，有利于促進醫(yī)患、護患以及患者與患者之間的溝通，鼓勵其樹立積極樂觀的態(tài)度及與疾病做斗爭的信心，積極配合家庭治療[14]。14名患者表示微信群為病友之間的交流和溝通搭建了橋梁，互不相識的人因為同一問題進行探討，分享康復經(jīng)驗，鼓勵新進病友，有利于提高新進群患者的康復自信心。

B(68歲，男)：自從加了病友群，感覺康復鍛煉也很有趣，大家互相鼓勵，有些老患者在群里聊聊他們的康復經(jīng)驗，也能避免很多人走彎路。有時也閑聊閑聊，結識一些朋友。

O(78歲，男)：我都快八十歲了，但我很喜歡你們說的這個“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理，每天玩玩微信，就能學習康復知識，還可以交一些朋友，時間長了，離得近的老伙伴們還約著一塊逛公園呢，好得很！

3.1.4 有利于和諧醫(yī)護患關系。

在進行“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理時，我們應用了個體差異原則、全面訓練原則和循序漸進原則，得到了患者的好評，有利于構建和諧的醫(yī)護患關系。

D(60歲，男)：你們弄得這微信號好得很，每天護士都會提醒要怎么做復健，態(tài)度也好，有問題咨詢的話醫(yī)生也很客氣，還不用去掛號排隊，好得很，好得很！

M(71歲，女)：我們院子有幾個老姐妹都做了這個手術，我們有三個人是在咱們醫(yī)院做的，偶爾知道護士每天提醒我們的內(nèi)容都不一樣，是因人而異的，我們感到很溫暖啊！

3.2 有待改進之處

3.2.1 患者網(wǎng)絡知識不熟悉，導致延續(xù)護理效果不佳。

老年患者是實施延續(xù)護理的主要人群，部分患者對于“互聯(lián)網(wǎng)+”相對陌生，操作能力有限，即便是現(xiàn)在比較常用的建立微信群和關注公眾號的方法，他們操作起來也是有相當?shù)睦щy。5名“互聯(lián)網(wǎng)+”組患者表示他們對網(wǎng)絡不熟悉，家人工作忙，只有晚上下班才能了解微信平臺和微信群的內(nèi)容。相對于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護理，他們更信任電話回訪和護理人員上門回訪，并進行延續(xù)性護理。

I(72歲，女)：我不是很喜歡玩手機，所以一直就用的老人機，并沒有微信，所以就是每天孩子下班后給我看看醫(yī)院在微信里發(fā)的東西，不方便，我還是覺得護理人員上門回訪的方式好。

M(75歲，女)：人老了，家里人也少，有時也不能理解我的感受，我就喜歡護士到家里來訪視，真實，有好多話給他們說他們能理解，我心情就好！

3.2.2 回應不及時，容易產(chǎn)生誤解。

目前應用較多的延續(xù)性護理模式是由護士針對某一疾病建立相應的微信或 QQ群，將患者邀請到該群中，每日由負責護士推送這一疾病的相關知識，收集并解答患者提出的相應問題，為患者提供飲食、運動、康復等方面的指導。有個別患者表示，有時在微信平臺和微信群里問問題，但很長時間都得不到醫(yī)護人員回復，導致出現(xiàn)誤解，但事后，有醫(yī)務人員給他們進行了解釋和回答。由于多數(shù)護理人員都是在業(yè)務時間與患者進行溝通，解答患者問題，且都是無償服務，有時在遇到工作繁忙可能不能及時回復患者，容易造成誤解。

K(65歲，女)：我是個急性子，有時在群里問護士個問題，半天不回復，我就覺得他們不重視這個延續(xù)性護理。

4 總結

“互聯(lián)網(wǎng) +”延續(xù)性護理作為一種新的護理模式，它的便捷性、可及性能夠有效地為患者提供專業(yè)、全方位的健康知識，對于慢性病患者、老年患者等的延續(xù)性護理具有重要意義。據(jù)有關報道[15-16]，患者的術后疼痛與不良情緒共同存在，通過微信群及微信公眾號的定期溝通，容易讓患者敞開心扉，緩解不良情緒，有利于提高患者生活質(zhì)量，減輕心理壓力。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的不斷進步，“互聯(lián)網(wǎng) +”延續(xù)護理將為傳統(tǒng)護理工作開辟新路徑。