劉 丹，周吉銀，曾圣雅

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，重慶 400037，fairyfair@126.com)

能夠增強(qiáng)認(rèn)知能力的藥物被稱為認(rèn)知增強(qiáng)藥或益智藥。有調(diào)查顯示，在國外非醫(yī)學(xué)用途服用認(rèn)知增強(qiáng)藥物的比例高達(dá)20%，其中利他林是最常用的認(rèn)知增強(qiáng)藥物(約占62%)，利他林和安非他明等認(rèn)知增強(qiáng)藥物甚至可在大學(xué)生聊天網(wǎng)上自由訂購[1-3]。且在有處方學(xué)生間相互共享，甚至20%學(xué)生表示曾出售或被迫將注意力缺陷多動(dòng)癥處方藥物給其他學(xué)生[4]。美國總統(tǒng)生物倫理委員會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，個(gè)體大量使用利他林以提升普通兒童注意力及在校表現(xiàn)。接受合法使用這些藥物來治療沮喪和注意力障礙，但診斷標(biāo)準(zhǔn)的不明確暗示著此類藥物日漸被用于增強(qiáng)認(rèn)知能力[5]。我國尚無官方數(shù)據(jù)顯示此類藥物的使用趨勢(shì)，但我國和美國等國有增加使用治療肥胖、多動(dòng)癥和發(fā)作性睡病的安非他明類藥物被用于提高認(rèn)知的趨勢(shì)。正常個(gè)體認(rèn)知增強(qiáng)藥物的應(yīng)用已較廣泛，迫切制定對(duì)應(yīng)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，從不同主體和角度來規(guī)范非醫(yī)用認(rèn)知增強(qiáng)藥物的使用。

認(rèn)知增強(qiáng)藥物使用產(chǎn)生的倫理問題已引起許多倫理學(xué)家和神經(jīng)生物學(xué)家的關(guān)注。即使認(rèn)知增強(qiáng)藥物受到了廣泛關(guān)注，對(duì)于允許或禁止使用此類藥物尚存在著系列爭(zhēng)議，也無與藥物增強(qiáng)相關(guān)的任何法律。支持和反對(duì)認(rèn)知增強(qiáng)有各種倫理論證，支持認(rèn)知增強(qiáng)的主要論證包括個(gè)人權(quán)利論、個(gè)人和社會(huì)受益論和消除不平等論；反對(duì)認(rèn)知增強(qiáng)的主要觀點(diǎn)包括不安全論、破壞人的自主性論以及破壞社會(huì)公正論。在對(duì)認(rèn)知增強(qiáng)所帶來的倫理問題進(jìn)行正反論證后，結(jié)合社會(huì)實(shí)際需求，認(rèn)為認(rèn)知增強(qiáng)藥物的使用相對(duì)可以得到倫理辯護(hù)。

1 認(rèn)知增強(qiáng)藥物

1.1 傳統(tǒng)認(rèn)知增強(qiáng)藥物

認(rèn)知增強(qiáng)藥物起初用來治療認(rèn)知障礙疾病，其中可卡因是最早使用的認(rèn)知提高的藥物。目前普遍使用的認(rèn)知增強(qiáng)藥物利他林，作用于兒茶酚胺系統(tǒng),以治療注意力不集中和多動(dòng)癥等癥狀，可短期提升記憶力、減輕瞌睡和疲勞[6]。右旋安非他明能較強(qiáng)地興奮中樞神經(jīng)，可提高精神活動(dòng)以強(qiáng)化情緒。但市場(chǎng)對(duì)認(rèn)知增強(qiáng)藥物的需求提示其正面功效，為提高記憶力以增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)能力，在美國有大于5%的學(xué)生和多于1/5的教授使用莫達(dá)非尼、利他林等[7]。正常人群廣泛使用和取得的良好效果，也使其受到軍事領(lǐng)域的關(guān)注和重視。

1.2 膽堿酯酶抑制劑

正常個(gè)體使用多奈呱齊和美金剛等抗癡呆藥增強(qiáng)記憶力。多奈呱齊可改善信息處理、愉悅心情和情景、空間及工作記憶；卡巴拉汀可通過提升記憶力、注意力和方位感以改善認(rèn)知功能障礙。

1.3 新型認(rèn)知增強(qiáng)藥物

新型認(rèn)知增強(qiáng)藥物有莫達(dá)非尼、咖啡因、阿莫達(dá)非尼、安帕金、磷酸二酯酶抑制劑、蛋白激酶C抑制劑和組蛋白去乙?；敢种苿┑萚8]。如莫達(dá)非尼能夠促進(jìn)覺醒和記憶，提升注意力和警覺，降低沖動(dòng)性。莫達(dá)非尼作為典型的認(rèn)知增強(qiáng)藥物，能提升睡眠剝奪者的興奮性、警覺性以及抗疲勞，還具有增強(qiáng)正常狀態(tài)認(rèn)知能力的潛能。莫達(dá)非尼在外軍廣泛使用，成為認(rèn)知增強(qiáng)藥物的代表。莫達(dá)非尼能夠有效增強(qiáng)睡眠剝奪者在壓力狀態(tài)下的信息處理、柔性思維和決策能力等；還能提升非睡眠剝奪者的計(jì)劃規(guī)劃能力和工作記憶，可用于需認(rèn)知增強(qiáng)的健康人[9-10]。

處于臨床前研發(fā)階段的新型認(rèn)知增強(qiáng)藥物包括磷酸二酯酶抑制劑、組蛋白去乙酞抑制劑和長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)認(rèn)知能力藥物氨甲基磷酸受體調(diào)節(jié)藥物等[11]。西藥CL275838也是一種認(rèn)知能力增強(qiáng)藥[12]。與通過記憶方法、睡眠等非藥物增強(qiáng)方式比較，認(rèn)知增強(qiáng)藥物的功效并不理想，因此仍需重點(diǎn)研發(fā)有特異性的新型認(rèn)知增強(qiáng)藥物。

2 對(duì)贊成使用認(rèn)知增強(qiáng)藥物的評(píng)析

針對(duì)認(rèn)知增強(qiáng)的倫理問題的研究，有著不同的論證與評(píng)價(jià)。有從倫理學(xué)的角度支持認(rèn)知增強(qiáng)藥物的發(fā)展，為其提供相應(yīng)的倫理辯護(hù)；也有從倫理學(xué)的角度反對(duì)認(rèn)知增強(qiáng)藥物的發(fā)展，甚至應(yīng)該禁止發(fā)展。下面主要從支持角度來進(jìn)行論證，并做出評(píng)價(jià)。

2.1 權(quán)利與自由、自主性

贊成藥物認(rèn)知增強(qiáng)依據(jù)權(quán)利與自由、自主性來論證有其合理性，但更應(yīng)看到基于法律框架和特定場(chǎng)景下，人的權(quán)力并非隨心所欲地不受控制。藥物認(rèn)知增強(qiáng)改善個(gè)體認(rèn)知不僅影響個(gè)人，還牽扯家庭、社會(huì)等層面。廣泛使用認(rèn)知增強(qiáng)藥物用增加社會(huì)負(fù)擔(dān)，諸多社會(huì)和醫(yī)學(xué)問題需政府重視。自主、自由的概念本有諸多理解爭(zhēng)議，與個(gè)人意圖、理解和控制力等方面有關(guān)。有權(quán)利借助認(rèn)知增強(qiáng)藥物使自己變聰明，科學(xué)家和醫(yī)生也應(yīng)幫助實(shí)現(xiàn)，這是基于個(gè)人有增強(qiáng)的權(quán)利。權(quán)利在解決很多生命倫理學(xué)問題時(shí)是有用的，但尚無定論能否有助于解決認(rèn)知增強(qiáng)的問題。權(quán)利分為積極權(quán)利(可以去做)，即在尋求認(rèn)知增強(qiáng)的時(shí)候，政府和他人無權(quán)干預(yù)或阻擾；對(duì)科學(xué)家和醫(yī)生則可能是一種消極權(quán)利(可以不做)，并無責(zé)任和義務(wù)研發(fā)認(rèn)知增強(qiáng)藥物以滿足個(gè)人愿望和權(quán)利。因此，“權(quán)利說”尚缺乏說服力，不能成為發(fā)展認(rèn)知增強(qiáng)藥物的有力論證。

2.2 目的論的主張

認(rèn)為藥物認(rèn)知增強(qiáng)能提供給人們更好、更幸福的生活。認(rèn)知增強(qiáng)會(huì)給個(gè)人和社會(huì)帶來很大的受益，進(jìn)而促進(jìn)個(gè)人和社會(huì)的發(fā)展。認(rèn)知增強(qiáng)使個(gè)人受益，在決策和其他認(rèn)知任務(wù)中更高效的處理信息。增強(qiáng)認(rèn)知會(huì)使個(gè)人有更多的機(jī)會(huì)獲得好的教育和好的工作，過上更加幸福的生活[13]。

認(rèn)知增強(qiáng)確實(shí)能夠給個(gè)人和社會(huì)帶來一定的受益，但不一定能夠給人們帶來幸福、促進(jìn)社會(huì)和諧。因?yàn)椋旱谝?，人的智商的提高，并不一定生活得幸福。幸福的生活和智商的高低之間沒有必然的內(nèi)在的邏輯關(guān)系，對(duì)于幸福的理解也是見仁見智。當(dāng)前抑郁癥等心理疾病患者有增無減，人類面臨心靈之苦并未改善。第二，人變聰明但社會(huì)并不一定和諧，甚至可能會(huì)帶來更多問題。典型例子是高科技犯罪。認(rèn)知增強(qiáng)藥物能提高記憶力以高效地掌握知識(shí)和技能，卻也增加不幸經(jīng)歷記憶而倍受折磨，顯然無法帶來幸福，與主張藥物帶來幸福生活并不相符。我們承認(rèn)藥物為個(gè)人發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步做出貢獻(xiàn)，要綜合評(píng)價(jià)和正確認(rèn)知增強(qiáng)藥物，使其最大化地為人類服務(wù)。存在認(rèn)知增強(qiáng)藥物與主張倫理規(guī)范并非等同，人們無法消除對(duì)藥物安全性和有效性的擔(dān)心，也無法阻止公眾的評(píng)價(jià)。認(rèn)知增強(qiáng)藥物的安全性、有效性本是倫理范疇，充分討論并理解認(rèn)知增強(qiáng)藥物的風(fēng)險(xiǎn)和獲益更屬于倫理關(guān)懷。

2.3 消除不平等論

通過后天認(rèn)知增強(qiáng)藥物可改善人先天記憶力欠佳的狀況，服用認(rèn)知增強(qiáng)藥物可改善和提高記憶，能消除他們先天的不平等，營造良好的后天平等環(huán)境。但正常人通過認(rèn)知增強(qiáng)藥物來縮小與他人的差距，他們認(rèn)為此類差距屬于“不平等”。對(duì)正常人而言，與別人的差距并非先天造成，更多的是自身不勤奮的結(jié)果，若服用認(rèn)知增強(qiáng)藥物提升能力，對(duì)沒使用此類藥物者而言是另一種不平等。認(rèn)知增強(qiáng)藥物并非一般人能購買服用，因此正常人服用認(rèn)知增強(qiáng)藥物無法消除不平等。

3 對(duì)反對(duì)使用認(rèn)知增強(qiáng)藥物的評(píng)析

下面再從反對(duì)角度來進(jìn)行論證，并作出評(píng)價(jià)。反對(duì)認(rèn)知增強(qiáng)的倫理論證，主要包括不安全論證、破壞人的自主性論證以及破壞社會(huì)公正的論證。

3.1 安全性

不能因?yàn)榘踩缘牟淮_定性就限制或是阻止認(rèn)知增強(qiáng)藥物。政府均會(huì)及時(shí)評(píng)估新技術(shù)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，認(rèn)知增強(qiáng)藥物潛在傷害會(huì)隨其發(fā)展制定新規(guī)范程序。并非人人都能使用認(rèn)知增強(qiáng)藥物，部分源于經(jīng)濟(jì)壓力，但隨著技術(shù)的普及和降低，大眾也能使用認(rèn)知增強(qiáng)藥物。社會(huì)精英人士努力地維護(hù)社會(huì)公正，只要有健全的社會(huì)制度做保障，人類發(fā)展更依賴于知識(shí)豐富、有批判性思維者。若禁止使用認(rèn)知增強(qiáng)藥物，個(gè)人認(rèn)知能力得不到提高則拉低整個(gè)社會(huì)的平均認(rèn)知能力，那么社會(huì)發(fā)展的利益訴求就會(huì)被忽略。

3.2 破壞人的自主性

通過教育、運(yùn)動(dòng)、心理治療、宗教信仰或軍事均能提升認(rèn)知能力早已不是什么道德問題。顯然，服用藥物增強(qiáng)認(rèn)知能力不存在違背自然的問題。若認(rèn)知增強(qiáng)藥物得到普遍的應(yīng)用，就不可避免地導(dǎo)致人們被迫使用，以增強(qiáng)自身的認(rèn)知能力。雇主會(huì)意識(shí)到更集中注意力和更強(qiáng)記憶力的勞動(dòng)力的好處，老師會(huì)發(fā)現(xiàn)注意力和記憶力增強(qiáng)的學(xué)生具有更快的學(xué)習(xí)接受能力。強(qiáng)迫可能間接來自父母或需同已增強(qiáng)的同事和同學(xué)競(jìng)爭(zhēng)。為根本上解決認(rèn)知增強(qiáng)藥物的強(qiáng)制問題，需建立合理的競(jìng)爭(zhēng)體制和營造良好的競(jìng)爭(zhēng)氛圍。

3.3 奮斗價(jià)值

認(rèn)知增強(qiáng)藥物不會(huì)使人降低或失去為美好生活而奮斗的價(jià)值。認(rèn)知增強(qiáng)藥物可提升認(rèn)知水平以更好地理解和運(yùn)用知識(shí)，個(gè)人追求的也包括精神層面的增強(qiáng)。認(rèn)知能力增強(qiáng)有助于辨別善惡，加強(qiáng)是非觀念，提升個(gè)體內(nèi)在美德而成為對(duì)社會(huì)更有價(jià)值的人。此類個(gè)體不可能放棄自我努力和追求奮斗的方向與價(jià)值。

3.4 破壞社會(huì)公正

認(rèn)知增強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)會(huì)的不平等、衛(wèi)生資源分配不平等和擴(kuò)大社會(huì)階層的貧富差距等問題。但也有建議普遍使用認(rèn)知增強(qiáng)藥物，可有效地避免不公平問題。如考試前為在校生免費(fèi)提供認(rèn)知增強(qiáng)藥物，如同提供計(jì)算器一樣。認(rèn)知增強(qiáng)藥物能否造成不公正不僅受認(rèn)知增強(qiáng)藥物的服用，還受社會(huì)諸多因素影響。就算不服用認(rèn)知增強(qiáng)藥物也有不公正。但建議普遍服用認(rèn)知增強(qiáng)藥物可能帶來間接強(qiáng)制問題，即違背個(gè)人自主、強(qiáng)制使用認(rèn)知增強(qiáng)藥物的問題。學(xué)生可不服用甚至拒絕服用認(rèn)知增強(qiáng)藥物，但若不服用認(rèn)知增強(qiáng)藥物使他們競(jìng)爭(zhēng)中處于不利，這將迫使違背個(gè)人意愿而被迫服用認(rèn)知增強(qiáng)藥物。我們要求關(guān)于認(rèn)知增強(qiáng)藥物的使用可執(zhí)行的政策來支持公平，保護(hù)個(gè)人不受強(qiáng)迫和將因增強(qiáng)帶來的社會(huì)差異減小到最小。

4 應(yīng)對(duì)原則和措施

4.1 通過立法，加強(qiáng)監(jiān)督

目前尚無任何有關(guān)認(rèn)知增強(qiáng)藥物的法律法規(guī)，政府部門應(yīng)結(jié)合認(rèn)知增強(qiáng)藥物的研發(fā)和越來越廣泛使用的現(xiàn)狀，擬制系列法律法規(guī)以加強(qiáng)監(jiān)督?？赏ㄟ^內(nèi)部和外部一起監(jiān)督認(rèn)知增強(qiáng)藥物以協(xié)同發(fā)揮作用。內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制是指增強(qiáng)機(jī)構(gòu)、增強(qiáng)者等在內(nèi)的監(jiān)督主體共同監(jiān)督認(rèn)知增強(qiáng)藥物使用的過程。以滿足增強(qiáng)者需求和維護(hù)增強(qiáng)者基本權(quán)益為核心，方便和尊重增強(qiáng)者為主。也應(yīng)懲罰違規(guī)/欺騙增強(qiáng)者或損害增強(qiáng)者權(quán)益的醫(yī)務(wù)人員。建立信息公開制以保證公開透明，包括增強(qiáng)用藥信息和具體增強(qiáng)流程，也應(yīng)讓增強(qiáng)者有合理需求和建議。外部監(jiān)督機(jī)制包括衛(wèi)生主管部門、政府機(jī)構(gòu)等對(duì)認(rèn)知增強(qiáng)藥物的監(jiān)督和管理。其中，衛(wèi)生主管部門應(yīng)有關(guān)于藥物的生產(chǎn)、使用、供應(yīng)、運(yùn)輸和進(jìn)出口的法律規(guī)定。嚴(yán)格管理和指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療工作者等；政府應(yīng)推出專門權(quán)威的認(rèn)知增強(qiáng)藥物法律法規(guī)，并切實(shí)落實(shí)到具體每一個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)懲違法違規(guī)者，確保權(quán)威性和獨(dú)立性?？梢?，衛(wèi)生主管部門、政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者及增強(qiáng)者皆需恪守法律法規(guī)，層層嚴(yán)格審查而不留死角，確保安全健康地增強(qiáng)認(rèn)知。

4.2 向公眾科普，發(fā)揮社會(huì)輿論的監(jiān)督

宣傳認(rèn)知增強(qiáng)藥物的功效及其副作用很有必要。社會(huì)輿論力量非常強(qiáng)大，應(yīng)引起足夠重視，能補(bǔ)充政府機(jī)關(guān)的監(jiān)督職能，彌補(bǔ)法律空白，提醒相關(guān)部門關(guān)注，具有反監(jiān)督功能。

4.3 按照超說明書用藥準(zhǔn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)

為真正達(dá)到藥物增強(qiáng)的目的，要避免藥物依賴。使用認(rèn)知增強(qiáng)藥，需獲得醫(yī)院藥事管理委員會(huì)批準(zhǔn)，再通過倫理委員會(huì)審核。莫達(dá)非尼的臨床療效顯著，副作用小，民用和軍用均未見嚴(yán)重問題。鑒于作為處方藥，其保持清醒和抗疲勞屬超適應(yīng)證用藥，可見，需嚴(yán)格制定其超說明書用藥的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。以莫達(dá)非尼為例明確從以下4點(diǎn)以執(zhí)行超說明書用藥的倫理審查。

4.3.1 明確使用者。

醫(yī)務(wù)人員需具備預(yù)防、了解和解除風(fēng)險(xiǎn)的能力，確保實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)者目標(biāo)，避免增強(qiáng)者的損失甚至傷害[14]。增強(qiáng)者獲益時(shí)也不可損害其他未增強(qiáng)者利益。認(rèn)知增強(qiáng)藥物的風(fēng)險(xiǎn)不確定性很可能給增強(qiáng)者帶來身心傷害和其他并發(fā)癥，其中長(zhǎng)期使用造成的藥物依賴和成癮性嚴(yán)重?fù)p害增強(qiáng)者自身利益。除了要考慮增強(qiáng)者的利益，也要考慮未增強(qiáng)者的利益。在藥物增強(qiáng)中更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)分配的平等。標(biāo)準(zhǔn)增強(qiáng)環(huán)境和合理分配條件下，確保增強(qiáng)者風(fēng)險(xiǎn)和受益比能公正公平地被接納，才能進(jìn)行藥物的認(rèn)知增強(qiáng)。基于增強(qiáng)者的現(xiàn)實(shí)需求，應(yīng)最大化利益和最小化風(fēng)險(xiǎn)，平衡其代價(jià)和利益，保證認(rèn)知增強(qiáng)藥物的社會(huì)效益。使用中更應(yīng)關(guān)注社會(huì)公共衛(wèi)生資源的公平分配。如使用莫達(dá)非尼應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分目標(biāo)人群和作業(yè)任務(wù)。需根據(jù)適用任務(wù)，嚴(yán)格規(guī)范使用莫達(dá)非尼。也需關(guān)注藥物目標(biāo)人群的健康狀況和年齡，專家共識(shí)為不大于30歲、體檢正常、通過心理測(cè)試者才適用莫達(dá)非尼。

4.3.2 知情同意。

使用莫達(dá)非尼需以知情同意為前提，確保服藥對(duì)象處于自愿和知情。鑒于服藥對(duì)象可能缺乏專業(yè)知識(shí)，應(yīng)充分告知莫達(dá)非尼的功效、副作用和應(yīng)用情況。在尊重自主的原則下開展藥物的認(rèn)知增強(qiáng)，因?yàn)樵鰪?qiáng)對(duì)象的特殊性是其自身，需充分告知增強(qiáng)者有關(guān)認(rèn)知增強(qiáng)藥物信息、潛在風(fēng)險(xiǎn)及獲益等，在確保自主性前提下，為有需求的增強(qiáng)者提供最佳方案協(xié)助其作出最佳選擇。需確定想要增強(qiáng)的對(duì)象擁有正常的自主能力，在合理、正確良好心態(tài)而非盲從下選擇增強(qiáng)，增強(qiáng)者是在經(jīng)過深思熟慮之后最終確定增強(qiáng)。要對(duì)增強(qiáng)者的情況進(jìn)行保密，不得泄露增強(qiáng)者的相關(guān)隱私，并做好增強(qiáng)者自主選擇的決定和他人利益以及社會(huì)利益之間的平衡，避免沖突的產(chǎn)生。

4.3.3 藥物管理。

應(yīng)嚴(yán)格管理莫達(dá)非尼的日常使用，其分發(fā)和配給應(yīng)規(guī)范監(jiān)管和登記在案，嚴(yán)禁私自買賣和使用。如莫達(dá)非尼的實(shí)際應(yīng)用需醫(yī)務(wù)人員給予技術(shù)支持，特別是用藥劑量和時(shí)間間隔。

4.3.4 跟蹤審查。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)增強(qiáng)者開展隨訪，增強(qiáng)者有義務(wù)及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件、違背使用情況等安全性事件，為認(rèn)知增強(qiáng)藥物今后更安全和高效使用提供資料。

5 結(jié)語

贊成和反對(duì)藥物認(rèn)知增強(qiáng)的主張皆有其合理性，也存在論證上的不足。鑒于科技進(jìn)步帶來的現(xiàn)實(shí)問題，贊成方和反對(duì)方都認(rèn)為采取有效倫理評(píng)價(jià)具有重要意義[15]。認(rèn)知增強(qiáng)藥物的使用引發(fā)諸多倫理爭(zhēng)論源于該類藥物是人類最大可能擴(kuò)大生命意義的一種工具。目前認(rèn)知增強(qiáng)藥物使用的具有不確定性，包括有效性和安全性問題。認(rèn)知增強(qiáng)藥物在給人類造福的同時(shí)，也會(huì)帶來一系列的倫理和社會(huì)問題，現(xiàn)實(shí)中我們既要看到有益的一面，又要明確其帶來的風(fēng)險(xiǎn)和危害。筆者認(rèn)為，必須通過醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的審查和倫理委員會(huì)使認(rèn)知增強(qiáng)藥物使用者和社會(huì)的效益最大化，而損失最小化。