黃鈺桃，張玄玄，陳 化

(廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 511436,yutaoh0930@163.com)

我國不孕不育現(xiàn)狀呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，育齡女性中的不孕癥發(fā)病率高達15%[1]，而子宮缺如、無功能子宮等子宮因素是導致不孕(Absolute Uterine Factor Infertility, AUFI)重要原因[2]。對于這個群體而言，異體子宮移植技術取得的進步為她們帶來了希望與福音。異體子宮移植是指為治療因子宮性因素不孕的女性而實施的將另一女性子宮移植到其體內的技術過程。自2000年全球首例子宮移植技術實施以來，在全球范圍內共進行了25例人類子宮移植手術，其中有6例健康嬰兒出生。我國西京醫(yī)院于2015年11月20日完成國內首例子宮移植手術[2]，這使AUFI患者重新燃起了希望。 但因子宮移植并不屬于挽救生命的手術，且正處于臨床試驗階段，其實施還存在諸多倫理問題需要回答。更確切地說，只有全面深刻地回應這些倫理問題，方可在實質上完成倫理委員會的審查。

1 子宮移植技術實施的道德合理性問題

工具性是技術本身的內在屬性，道德合理性是判斷技術應用的前置條件；如果技術應用中道德合理性層面存在缺失，技術的應用則會托諸空言。道德合理性并不是判斷技術的真的程度，而是其應用的善的目的與態(tài)度，即善的求索。子宮的主要功能是維持女性生理周期和孕育胎兒，并非屬于維持個人生命所必需的器官，它不同于心臟、肝臟等器官的移植是出于救治生命的目的。

從女性視角看，子宮移植能維系完整的女性身份。生育子嗣是一個家庭延續(xù)其基因和生命的重要手段，能夠正常孕育屬于自己的孩子是大部分女性的心愿。然而對于AUFI患者，因疾病因素不能經歷正常的孕育過程，除了會產生自卑感，個人幸福感降低之外，夫妻感情和家庭生活也會受到一定的影響。若能成功地生育一個健康的孩子，個人幸福感和生活質量將會大大提高。對于AUFI患者，希望能夠通過子宮移植后生育屬于自己的下一代，屬于人之常情。大部分患者選擇子宮移植獲取自己遺傳學后代的主要原因是要求享受妊娠與分娩的過程[3]。按照現(xiàn)代權利觀點，子宮移植能滿足女性的生育權。生育權是自然人基于繁衍后代的生育利益而享有的權利，具有絕對權與支配權的性質[4]。據(jù)此，公民享有生育子女及獲得與此相關的信息和服務的權利，對于患不孕癥公民而言有獲得咨詢和治療的權利。與輔助生殖技術一樣，子宮移植是為滿足AUFI患者正當合理的需求。

從純粹善的角度看，子宮移植能得到倫理學一定的辯護。關于善的界定，西季威克認為不限于某一特定個體的整體的終極善，就是我作為一個理性存在者所應該欲求并努力實現(xiàn)的東西，假設我是平等地關注所有的存在者的[5]。但在現(xiàn)實中并非強調其絕對善，因為我們不一定能夠充分地預見和預感自己欲望的所有后果。在子宮移植手術中，受體將承受比原來疾病更大的痛苦和風險，同時極有可能面臨移植手術的失敗。對于供體也會造成很大的身體傷害，手術失敗還將導致永久地損失健康的子宮。成功移植的子宮也不是終身使用的，在完成1～2例生育后，為了避免終身使用免疫抑制藥物，如沒有繼續(xù)生育的需求將會把子宮移除。盡管子宮移植存可能存在對供體的傷害，且最終移植結果也許并非如愿，但其幫助他者實現(xiàn)生育意愿的良好動機為其產生可辯護性。當然，子宮移植的道德合理性并非絕對，而是有邊界與條件的，這些條件有賴于其他倫理問題的深入討論。

2 受體配偶的知情權問題

知情權主體也是子宮移植需要考慮的倫理問題。對于心臟、肝臟、腎臟等與生命息息相關的器官移植，人們往往比較容易接受，但對于生殖器官的移植，不僅是手術接受者本身，對于其配偶也很有可能會出現(xiàn)心理上的抵觸。子宮移植也屬于生殖器官移植的一種。那么，AUFI患者是否一定要把自身的病情告知配偶？患者的隱私權與其配偶的知情權是否沖突？當配偶養(yǎng)育健康后代的合法權益遭到侵害時，配偶另一方理應行使配偶間知情權對自身合法權益進行保護[6]。此時，配偶的知情權應大于患者的隱私權，AUFI患者有義務在婚前把實情告知對方。原衛(wèi)生部于2006 年7月1日施行的《人體器官移植技術臨床應用暫行規(guī)定》中規(guī)定：實施人體器官移植前，醫(yī)療機構應當向患者和其家屬告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。這里強調的是向患者和其家屬告知并簽署知情同意書。根據(jù)《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》規(guī)定，人類輔助生殖技術必須在夫婦雙方自愿同意并簽署書面知情同意書后方可實施。所以，在整個子宮移植治療中，基本上遵循的是夫妻雙方的知情共識。接受子宮移植的患者，其夫妻雙方在術后很可能會出現(xiàn)心理的抵觸，因此應提前做好心理評估與輔導，充分考慮患者是否適宜進行移植手術。

3 受體的利益與風險問題

利益與風險是考查器官移植技術能否通過倫理評估的重要范疇。進行子宮移植手術前，應對其接受者潛在的個人利益和風險進行科學合理的評估。風險可接受、可預見，且在利益范圍內有利于受體的，方可考慮實施。

3.1 受體的利益

子宮移植的目的是生育一個健康的孩子，也是受贈者從中獲得的最大利益。對于AUFI患者來說，除了子宮移植外是否有其他替代方案？通過代孕可以孕育遺傳自身基因的孩子，但孩子同時會獲得遺傳上的和代孕的兩位母親，隨之會產生復雜的倫理問題。子宮移植接受者愿意承擔手術的風險是因為渴望自然懷孕，但大多數(shù)代孕媽媽承擔風險，是因為存在經濟利益，而不是為了孩子[7]。實際上，包括我國在內，代孕在許多國家是不合法的。通過收養(yǎng)的方式，可成為孩子社會意義上的母親，但親子之間僅有法律上的關系，沒有遺傳上的關系。接受子宮移植的女性，既能保證未來的孩子是遺傳自身基因，也是通過自己孕育的，更是一種不可代替的能夠建立親子關系情感的方案。從這個意義上說，子宮移植只能是唯一的出路時，方可考慮手術方案。

3.2 手術的風險

風險是考查現(xiàn)代生物技術應用于臨床不可或缺的范疇，簡言之，風險是對受體潛在的可能傷害。受體是子宮移植風險的主要承載者，具體而言，風險主要包括：其一，手術本身的風險，如需要承受長時間、高風險的移植手術，移植后的免疫排斥反應，還可能會出現(xiàn)其他并發(fā)癥或子宮壞死等導致子宮移除的情況；其二，從子宮移植到孕育的周期較長，子宮移植后需至少觀察一年，若子宮存活情況及功能較好，再將通過體外受精的胚胎植入子宮孕育，最后只能采用剖宮產方式生產。子宮移植過程中，僅進行了血管的連接，神經、肌肉間無法進行移植吻合，子宮移植受體將經歷與正常妊娠不同的經歷，接受者可能無法感知一般懷孕和分娩的正常感覺，不確定是否會經歷胎動，或感覺到宮縮和其他正常的妊娠狀態(tài)[8]。子宮移植不是為了挽救生命而實施的手術，而是為了誕生一個新的生命。子宮移植不屬于影響其生命而非做不可的手術，AUFI患者可在衡量手術風險后根據(jù)自己的意愿選擇實施或者不實施手術，且子宮移植手術需要承擔高額的費用。因此，基于移植手術對受體的高風險性，必須慎重選擇。

3.3 移植后妊娠的風險

子宮移植是滿足生育孩子的需求，但是因其妊娠過程的復雜性，決定了生育孩子可能存在健康風險。從當前子宮移植案例結果情況分析：25例子宮移植案例中成功誕生了6個新生兒，雖然都是早產嬰兒，但出生體重和生長發(fā)育都在正常范圍內[2]；其他患者則出現(xiàn)了先兆子癇、流產、免疫排斥、感染等嚴重不良后果，甚至要進行子宮切除[9]。在懷孕期間可能會出現(xiàn)器官排斥反應，迫使患者決定終止妊娠，以避免嚴重的器官排斥反應。其次，患者長期暴露于免疫抑制劑，可能會導致胎兒畸形，在懷孕期間必須長期監(jiān)測免疫抑制藥物的使用情況[9]。器官移植后妊娠均屬高危妊娠，但目前的醫(yī)療技術支持器官移植后的安全妊娠，能夠有效控制常見的妊娠期并發(fā)癥，主要是選擇合適的妊娠時機，并密切做好移植器官和免疫抑制藥物使用的監(jiān)測工作[10]。與其他器官移植不同，子宮移植后是妊娠的直接場所，可能會出現(xiàn)其他器官不同的狀況，且人子宮移植案例為數(shù)不多，缺乏有效數(shù)據(jù)證明其安全性。

4 子宮移植對于供體的倫理問題

子宮移植的供體可來自于活體或腦死亡捐贈者，從活體中取出子宮將面臨很大的手術風險，很有可能導致捐贈者輸尿管損傷甚至死亡；從腦死亡捐贈者身體中取出子宮對捐贈者已無身體上的風險[11]?；铙w捐獻者進行子宮切除術更為復雜，且子宮切除本身并非低風險的手術。為了確保移植子宮有充足的血液供應，必須將大部分血管與子宮一起切除移植。在麻醉下進行手術，手術時間大概需要10～13個小時，伴隨著所有相關的并發(fā)癥。瑞典的外科醫(yī)生認為子宮移植手術給了捐贈者“大量的手術風險”[12]。數(shù)據(jù)顯示，目前子宮移植后6次成功誕生的嬰兒均來自于活體子宮移植的女性。使用活體子宮移植前，活體捐贈者與受贈者進行了組織匹配，在符合要求及能保證移植成功率的情況下才進行移植，因此使用活體子宮移植的成功率也就更高。從倫理的觀點來看，腦死亡的捐贈者是更可接受的供體，但其可行性目前尚未得到證實，可能是由于缺乏組織相容性高的捐贈者，并且手術冷缺血時間增加和潛在更高的移植排斥風險[11]。

在子宮移植手術中，大多數(shù)捐贈者與受贈者有密切的遺傳關系(母親/姐妹)，捐贈者與受贈者的關系可能是同意捐贈的重要原因。如果AUFI患者是先天性的，母親會對女兒的情況感到內疚，想要通過捐贈自己的子宮給女兒作為一個補償，而且對女兒的移植手術懷有很大期待，如果移植失敗或不能懷孕生下一個健康的孩子，往往會產生較大的遺憾。在確定實施手術前，必須對捐贈者進行醫(yī)學和心理的監(jiān)測[8]。首先，保證捐贈者與受贈者的血型匹配，能夠減少對受體的排斥作用，提高移植的成功率。其次，需要解釋移植手術對捐贈者和受贈者存在的風險，并說明移植后不能保證可以百分之百的成功孕育一個新生兒，還有許多不可控的因素。要確保捐贈者隨時可以退出。對于活體捐贈者而言，必須保證其自愿性。子宮不同于其他器官，子宮不是影響生命的器官，即使移除后也能正常的生活，因此會存在強迫捐贈的可能性[8]。

5 結語

子宮移植作為一項技術承載著善的價值，理應以幫助AUFI患者達成生育的愿望，提高生活質量，使這些因疾病等不幸因素未能完成生育愿望的女性變得完整。然而，基于該技術應用涉及眾多領域，如外科、婦科、產科、免疫等學科，涉及患者本人及其家屬的知情權，涉及孩子的出生以及家庭的幸福。且子宮本身位置的特殊性會給移植帶來風險，在移植之后需長期服用抗排斥藥物，對妊娠中胎兒的健康也會存在一定的影響。因此，盡管其動機與道德合理性可以得到充分的辯護，但是其風險以及目的達成的不確定性決定了任何一例子宮移植前都必須經過充分論證，謹慎進行，方可能實現(xiàn)技術的“價值之善”！