張欣宗，王奇玲，唐運革，鄧順美，馬春杰，陳 曦

(國家衛(wèi)生和計劃生育委員會男性生殖與遺傳重點實驗室/廣東省計劃生育科學技術研究所男性科/廣東省計劃生育專科醫(yī)院人類精子庫，廣東 廣州 510600,291928148@qq.com)

目前，不育癥的發(fā)病率為10%～15%，有超過40% 的不育癥為男方因素導致，無精子癥約占男性不育的7%～14%[1]，其中大多數(shù)非梗阻性無精子癥需要通過供精輔助生殖技術才能生育。供精輔助生殖技術是針對不育夫婦男方存在不可逆的無精子癥或嚴重的少、弱、畸形精子癥及有不宜生育的嚴重遺傳性疾病，使用人類精子庫捐獻精子達到生育目的的一種技術，包括供精人工授精(AID)和供精體外授精-胚胎移植(IVF-D)。近年來，越來越多的因男方因素導致不育的夫婦選擇了該項技術，據(jù)不完全統(tǒng)計，全國每年有上萬個家庭通過供精生育了后代，維持了家庭的穩(wěn)定與幸福。

隨著“二孩政策”的全面放開，許多家庭重啟生育計劃[2-4]，之前通過供精輔助生殖技術生育了子代的夫婦也準備生育“二孩”。然而，不同于自然受孕的夫婦，經(jīng)供精生育“一胎”的夫婦在尋求生育“二孩”時除了年齡因素以外，還可能面臨因供精精液來源導致的諸多倫理管理問題。

1 使用供精的夫婦再生育可能存在的倫理管理問題

根據(jù)原衛(wèi)生部《人類精子庫基本標準和技術規(guī)范》中要求，每名供精者的精液標本最多只能使5名婦女受孕，人類精子庫考慮到精液采集、儲存等成本，結合供精人工授精周期妊娠率，即在AID周期妊娠率25%的前提下，平均使用40份精液可以使5名婦女受孕，因此，人類精子庫在采集供精者精液時，通常最大凍存量都控制在50份之內。然而，每名供精者的每次捐獻的精液量、精液質量及捐精依從性均有所不同，實際每名供精者平均凍存量約為30份左右；另外，每名供精者提供的精液標本周期妊娠率有所不同，這與精液質量及供精助孕的方式有關[5]。如果使用較少的精液標本可以使5名婦女受孕，人類精子庫剩余該供精者的精液標本就多，反之剩余就少，甚至全部用完。廣東省人類精子庫自2003年1月成立以來，70%左右的供精者已經(jīng)沒有庫存精液標本。

在使用供精的夫婦提出再生育“二孩”申請，要求原供精者精液時，人類精子庫面臨該供精者精液標本可能包括庫存充足、沒有庫存及庫存量少等三種情況，筆者就這三個方面可能遇到的倫理管理問題逐一進行分析。

1.1 人類精子庫原供精者精液標本充足，但繼續(xù)使用該精液是否違反“一名供精者最多使5名婦女受孕”的規(guī)定

原衛(wèi)生部《人類精子庫基本標準和技術規(guī)范》中要求，每名供精者的精液標本最多只能使5名婦女受孕，該規(guī)范在2003年修訂并實施，在“提倡一對夫婦只生一個孩子”的背景下制定的，沒有考慮到供精生育夫婦需要再生育的問題。目前，隨著供精生育夫婦再生育的需求增加，考慮到使用原供精者生育了健康子代以及來源同一個生物學父親的因素，絕大多數(shù)夫婦希望生育“二孩”時繼續(xù)使用原來的供精者精液標本。人類精子庫提供原供精者的精液標本生育“二孩”，是否違反“一名供精者最多使5名婦女受孕”的規(guī)定？是否增加“近親結婚”的風險等倫理與社會問題，業(yè)內專家仍有不同的意見。目前，不同醫(yī)院的生殖醫(yī)學倫理委員會對該問題有兩種截然不同的決議。

1.2 人類精子庫沒有原供精者精液庫存，使用其他供精者的精液標本是否增加了倫理風險

使用供精的夫婦再生育“二孩”時，最好繼續(xù)使用原供精者的精液標本，以確保兩個子代均擁有同一個生物學父親，但是人類精子庫沒有原供精者精液庫存，是否使用其他供精者的精液標本？雖然，供精生育夫婦有再生育“二孩”的權利；但是，供精輔助生殖技術在客觀上造成了所生的子代有兩個父親，一個是“社會學父親”；一個是“生物學父親”，“生物學父親”與子代具有同一血緣，但道德和法律只承認“社會學父親”的權利，血緣關系的矛盾不可避免地會給家庭生活帶來影響，對子代心理形成消極的影響，甚至會影響婚姻的穩(wěn)固[6]。對于通過供精輔助生殖技術獲得子代的家庭來說，一胎精子的贈送使第三者的遺傳物質進入家庭，打破了傳統(tǒng)的雙血親家庭，使遺傳的道德觀念受到強烈沖擊[7-8]。如果所生育“二孩”的精子與第一胎不能同源，傳統(tǒng)家庭的血緣觀念將受到加倍的沖擊，增加了倫理風險[9-10]?；诖?，部分醫(yī)院生殖醫(yī)學倫理委員會專家不同意供精生育夫婦再生育時使用不同供精者精液。

1.3 人類精子庫該供精者庫存精液標本剩余不多，不足以進行供精人工授精或不能滿足所有該供精者生育夫婦再生育的需求

精液標本庫存量受供精者每次捐獻質量、精液量及其依從性的影響，每例供精者實際可使用庫存有很大的差異，少則幾份，多則幾十份，使用供精的夫婦再生育“二孩”時，該供精者庫存精液標本很可能剩余不多，因此可能面臨改變輔助生殖技術方式或如何進行公平分配的問題。目前，國內供精人工授精技術周期妊娠率約20%～35%，供精體外受精-胚胎移植技術周期妊娠率約60%～80%。針對供精者剩余庫存不充足的情況，供精再生育夫婦希望以極其有限的精液標本獲得成功受孕，更愿意選擇成功率更高的供精體外受精-胚胎移植技術，但是這種情況是否為供精IVF的適應證？每個生殖中心的處理方式有所不同。另外，人類精子庫精液標本剩余庫存不能滿足所有該供精者生育夫婦再生育的需求，如：一名供精者的精液標本僅剩余3份，但之前使用該供精者精液生育的5名婦女均需要再生育，該如何平衡他們的需求？這也是人類精子庫面臨的很大問題。

2 相關倫理管理問題的應對策略

針對上述供精生育夫婦再生育可能存在的諸多倫理管理問題，筆者認為可以通過有關學術組織、各人類精子庫及生殖中心等層面分別加以應對，具體策略如下：

2.1 建議有關學術組織盡快就該問題形成專家共識，便于從業(yè)人員規(guī)范操作

2.1.1 一名供精者的精液已有5名婦女受孕，使用供精的夫婦再生育“二孩”申請，繼續(xù)使用該供精者的精液標本，是否違反“一名供精者最多僅能使5名婦女受孕”的規(guī)定？

筆者認為：一方面，從原衛(wèi)生部《人類精子庫基本標準和技術規(guī)范》的內容來說，規(guī)范中要求“每名供精者的精液標本最多只能使5名婦女受孕”，使用原供精者精液再生育的婦女仍然是之前的5名婦女之一，在數(shù)量上并沒有超過5名婦女受孕；另一方面，從倫理層面來說，國家控制每名供精者受孕婦女的人數(shù)，目的是為了減少“近親結婚”的風險。然而，在美國一個80萬人口的社區(qū)，相當于中國一個中等規(guī)?？h，一個供精者可以生25個孩子，他們認為后代近親結婚的風險是可以忽略；在歐洲，一名供精者的精子最多能提供給10名婦女受孕，上述國家的規(guī)定遠遠高于我國的規(guī)定，我國人口基數(shù)大，使用供精的夫婦再生育導致的一名供精者子代數(shù)量上增加，其“近親結婚”的風險是有限的。

2.1.2 由于供精者精液標本數(shù)量不充足，而選擇供精IVF，是否為供精IVF的適應證？

原衛(wèi)生部《人類精子庫基本標準和技術規(guī)范》中包括了AID、IVF的適應證，但沒有明確的供精IVF適應證。各生殖中心將AID與IVF的適應證結合起來，形成供精IVF適應證，但是由于供精者精液標本數(shù)量不充足，是否可以成為供精IVF的適應證，各生殖中心理解不同，有些生殖中心不愿意因為這個原因為患者實施供精IVF技術，導致患者不得不放棄生育。我們認為，出于減少家庭倫理問題，應該作為供精IVF的適應證。

2.2 建議人類精子庫更加關注供精“二孩”問題，可以考慮通過適度增加每名供精者精液標本量或提前預留的方式確?！岸ⅰ本簶吮镜墓┙o

2.2.1 人類精子庫適度增加每名供精者精液標本量。

隨著“二孩”政策的全面放開，臨床上對供精精液的需求量也會增加，精子庫在制定供精者最大限度捐贈份數(shù)時需考慮到“二孩”供精精液的需求，采集時可建議志愿者多來捐獻1～2次，增加供精精液的初始庫存量。另外，針對沒有庫存可用的供精者，人類精子庫可以考慮再次聯(lián)系該供精者到本人類精子庫繼續(xù)捐精，專門用于該使用供精的夫婦再生育“二孩”。

2.2.2 人類精子庫根據(jù)患者再生育的需求或已受孕人數(shù)，提前預留供精者的精液標本用于再生育。

針對現(xiàn)階段，精子庫內可供生育“二孩”的供精精液庫存有限，為了給已生育一胎的所有婦女均有再生育“二孩”的機會，人類精子庫提前給每名婦女至少預留一份精液，以滿足其再生育“二孩”時做供精IVF使用。另外，供精已受孕的婦女，也可提前向人類精子庫預約“二孩”精液。

2.3 建議生殖中心根據(jù)供精者精液標本庫存情況，為供精再生育夫婦提供個性化治療方案，盡可能減少因精液來源不同導致的家庭倫理問題

2.3.1 該供精者精液標本庫存不充足時，可考慮選擇供精IVF方案。

供精再生育婦女與其年輕時的生育力相比，呈現(xiàn)顯著的下降[11]，生殖中心應根據(jù)供精者精液標本庫存情況，為患者選擇合適的輔助生殖技術，提高ART的臨床妊娠率，幫助患者利用有限的庫存精液份額獲得“二孩”受孕。

2.3.2 當原供精者精液標本沒有庫存，該夫婦又不愿放棄生育“二孩”時，再生育時盡量選擇血型及體貌特征相似的其他供精者精液。

為了盡可能減少供精夫婦所生育的兩個子代的差異所導致的家庭困惑，如果之前生育一胎的供精者精液已用完，生殖中心可向人類精子庫申請，提供在血型、身高及體貌特征盡可能與原供精者相似的其他供精者來滿足其生育“二孩”的需求。

總之，對于申請通過供精輔助生殖技術生育“二孩”的家庭來說，兩個子代使用同一個供精者精液可最大限度減少家庭倫理風險，避免一個家庭出現(xiàn)3個父親(2個生物學父親，1個社會學父親)的狀況。人類精子庫及生殖中心應根據(jù)該供精者的精液庫存情況，制定相應的應對方案，最大限度滿足供精生育夫婦再生育的需求。