■ 俞 嵐 段 浩 孫 彬 何 飛

1 全面取消門診手工單據(jù)收費(fèi)的必要性

隨著國家新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項措施的陸續(xù)實施，公立醫(yī)院的管理逐漸向精細(xì)化、信息化、品質(zhì)化方向轉(zhuǎn)化[1]，而傳統(tǒng)的門診手工單據(jù)收費(fèi)無疑成為上述發(fā)展方向的障礙。取消門診手工單據(jù)收費(fèi)、規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為、嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療收費(fèi)已勢在必行，但如何化解醫(yī)院對門診手工單據(jù)收費(fèi)的需求成為醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)。

2 主要措施和方法

2.1 全員培訓(xùn)統(tǒng)一思想，整體部署啟動工作

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院密切關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用的變化情況，醫(yī)院針對醫(yī)療費(fèi)用快速增長，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”要求，成立以院長、黨委書記擔(dān)任組長的“規(guī)范院內(nèi)檢查、檢驗及治療診療項目工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，整體部署啟動工作。由分管副院長作為主要負(fù)責(zé)人，醫(yī)務(wù)部聯(lián)合門診部、財務(wù)部、醫(yī)保辦、信息中心等多部門聯(lián)動，自2017年初開始在全院啟動進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目電子繳費(fèi)專項工作。通過分別組織全院專、兼職物價員的專項培訓(xùn)和全體醫(yī)護(hù)人員的收費(fèi)項目標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，再由兼職物價員下科指導(dǎo)規(guī)范臨床收費(fèi)行為，一對一地對梳理出的問題進(jìn)行物價收費(fèi)政策講解，嚴(yán)禁違規(guī)收費(fèi)。在全員培訓(xùn)統(tǒng)一思想的基礎(chǔ)上，多部門齊抓共管，疏堵結(jié)合，規(guī)范全院診療收費(fèi)服務(wù)，取消全院門診手工單據(jù)繳費(fèi)。

2.2 以推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理為抓手，分階段分步驟實施

2.2.1 逐一清理項目，明確臨床應(yīng)用必要性。財務(wù)部門分別對既往兩年內(nèi)為控制費(fèi)用轉(zhuǎn)移至門診繳費(fèi)的項目，物價政策允許但醫(yī)保不支付的項目，實際支出高于物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項目，多年未進(jìn)行價格調(diào)整的新技術(shù)、新材料、新方法，這4類項目進(jìn)行逐一清理，提交醫(yī)院醫(yī)療與質(zhì)量管理委員會進(jìn)行臨床應(yīng)用必要性的論證，將取消項目與上報物價部門項目進(jìn)行分類，報工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2.2.2 確立方式方法，有序分步實施。（1）將分類項目交由門診部進(jìn)行形式審核，重點(diǎn)要求科室將收費(fèi)項目按照“項目”和“耗材”的類別進(jìn)行填寫。（2）由財務(wù)部進(jìn)行內(nèi)容復(fù)核，確定“項目”和“耗材”是否已經(jīng)有醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)相應(yīng)的“項目編碼”和“項目名稱”，以及有相應(yīng)“項目編碼”和“項目名稱”的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目是否已經(jīng)進(jìn)入收費(fèi)系統(tǒng)可以正常收費(fèi)。（3）有相應(yīng)“項目編碼”和“項目名稱”的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目，交信息中心在規(guī)定時間內(nèi)維護(hù)進(jìn)入“項目”和“耗材”收費(fèi)信息系統(tǒng)，確保取消“檢查費(fèi)”“化驗費(fèi)”和“治療費(fèi)”等不規(guī)范的收費(fèi)項目后，科室申報的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目能正常收費(fèi)。（4）部分沒有對應(yīng)“項目編碼”和“項目名稱”，但委員會審查通過的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目，報財務(wù)部門備案申報物價部門。（5）在信息系統(tǒng)中將項目名稱為“檢查費(fèi)、治療費(fèi)、化驗費(fèi)、中藥費(fèi)、西藥費(fèi)”5個收費(fèi)項目統(tǒng)一撤銷。（6）將物價政策允許收費(fèi)、但醫(yī)保不支付的醫(yī)用耗材項目維護(hù)到收費(fèi)系統(tǒng)，允許自費(fèi)支付。

2.2.3 針對臨床需求準(zhǔn)備應(yīng)急替代方案。對于無收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項目由科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組確定可替代方案報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專家集中論證；對確需開展使用無收費(fèi)項目材料的醫(yī)療服務(wù)，盡可能以有收費(fèi)項目的同類別材料替代；獲授權(quán)的新技術(shù)、新項目前期開展由醫(yī)院設(shè)立專項經(jīng)費(fèi)支持；各個部門之間建立例會制和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制及時解決臨床突發(fā)情況，同時避免因取消門診手工單據(jù)收費(fèi)再出現(xiàn)不合規(guī)醫(yī)療收費(fèi)的漏洞。

3 初步成效

自2017年1月專項工作啟動試行至2月正式全院推開，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持下，解決了門診手工單據(jù)繳費(fèi)的歷史問題。通過規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)管理，達(dá)到了明晰醫(yī)療項目收費(fèi)清單、規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為的效果。

我院2017年3～10月門診總收入在維持穩(wěn)定增幅（8.95%）的情況下，治療費(fèi)用名目下收入減少1707.1萬元（27.28%），其他門診收入名目下減少2079.2萬元（59.25%），合計減少3786.3萬元。原門診手工單據(jù)收費(fèi)在取消前主要包含在上述兩項收入名目下，取消后醫(yī)院在表象上雖存在一定的收入虧損，但著眼于規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)及精細(xì)化管理的需要，簡化了核算流程，提高了經(jīng)營數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，使門診收入、住院收入劃分更加準(zhǔn)確清晰，保證了財務(wù)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，為醫(yī)院管理決策提供了更加客觀真實的數(shù)據(jù)支持。

通過積極向上級衛(wèi)生行政和物價主管部門上報醫(yī)院衛(wèi)生材料收費(fèi)中存在的問題，得到上級部門的充分理解和支持，整理并上報省衛(wèi)生計生委及省物價局允許醫(yī)院收費(fèi)的35條耗材進(jìn)行備案，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員規(guī)范行醫(yī)的意識。

4 討論與分析

4.1 門診手工單據(jù)收費(fèi)存在的歷史原因

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，大量疾病得到了早期診斷和有效治療。疾病的早期診治得益于新技術(shù)的快速推廣，而新技術(shù)應(yīng)用伴隨著醫(yī)用材料使用的迅速增長，與醫(yī)用材料相關(guān)的收費(fèi)卻與滯后的物價體系之間存在著價格與成本嚴(yán)重背離的矛盾[2]。部分醫(yī)院為了保證臨床開展此類醫(yī)療服務(wù)項目，習(xí)慣性地將住院患者費(fèi)用以門診手工單據(jù)記費(fèi)的形式轉(zhuǎn)向門診繳費(fèi)，由此緩解開展新技術(shù)帶來的費(fèi)用支出問題。

存在物價政策允許收費(fèi)，但醫(yī)保政策不支付的項目，如某些切割縫合吻合器等；存在物價收費(fèi)政策已經(jīng)規(guī)定了內(nèi)含在醫(yī)療服務(wù)項目，但實際支出高于物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項目，如采血針頭、普通縫線等。科室出于管理需求，如為控制醫(yī)保單病種費(fèi)用，將部分耗材收費(fèi)轉(zhuǎn)移至門診繳費(fèi)；少部分物價及醫(yī)保政策允許收費(fèi)，但由于科室不熟悉相關(guān)政策，而以手工單據(jù)的形式讓患者繳費(fèi)。

4.2 取消門診手工單據(jù)記費(fèi)的主要難點(diǎn)

4.2.1 前期梳理需要投入大量的工作，針對龐大的基礎(chǔ)性收費(fèi)項目進(jìn)行清理審核。以“檢查費(fèi)、檢驗費(fèi)、治療費(fèi)、中藥費(fèi)、西藥費(fèi)”為名目的手工單據(jù)進(jìn)行門診收費(fèi)，已在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)體系中執(zhí)行多年，取消此類名目的前提是需要明確其項目內(nèi)涵，區(qū)別出屬于臨床開展但沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新技術(shù)、新項目；有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)但與臨床理解存在差異的項目；不合理的收費(fèi)項目或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)包含的重復(fù)性收費(fèi)。為此醫(yī)院必須對每個臨床科室存在的手工單據(jù)收費(fèi)項目進(jìn)行逐條梳理，分類別歸檔。我院共梳理與門診手工單據(jù)收費(fèi)相關(guān)項目300余項。

4.2.2 來自科室基層醫(yī)護(hù)人員對取消門診手工單據(jù)收費(fèi)的阻力。首先，由于門診手工單據(jù)收費(fèi)使科室可以開展高價臨床項目而不必?fù)?dān)心收費(fèi)問題，同時高價項目增加科室業(yè)務(wù)收入，又反向激勵了科室進(jìn)行門診手工單據(jù)收費(fèi)，由此循環(huán)反復(fù)最終積重難返。其次，長期以來臨床科室和醫(yī)護(hù)人員已形成門診手工單據(jù)收費(fèi)方式下的不規(guī)范記費(fèi)習(xí)慣，取消手工單據(jù)使醫(yī)護(hù)人員必須改變原有的行為習(xí)慣，重新熟悉和掌握物價部門制定的收費(fèi)項目名稱及其內(nèi)容，增加了科室基層醫(yī)護(hù)人員的工作量。

4.2.3 取消門診手工單據(jù)收費(fèi)存在一定的不安全醫(yī)療隱患和醫(yī)療風(fēng)險。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、更加安全的新技術(shù)、新材料在臨床得到推廣應(yīng)用，但物價部門收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整難以與新技術(shù)、新材料應(yīng)用的速度相匹配，醫(yī)保政策對病種費(fèi)用考核控制致使一部分新技術(shù)、新材料無法納入物價收費(fèi)體系。因此取消手工單據(jù)收費(fèi)，一方面臨床科室不能應(yīng)用新技術(shù)及使用新型材料，阻礙了患者對治療的知情權(quán)和自愿選擇的權(quán)利[3]，引發(fā)醫(yī)療過程中的一些不安全因素；另一方面，醫(yī)院和科室必須承擔(dān)新技術(shù)應(yīng)用后收不到費(fèi)用所帶來的經(jīng)濟(jì)損失，一定程度上挫傷了醫(yī)護(hù)人員的積極性。

4.3 取消門診手工單據(jù)收費(fèi)的益處

通過取消門診手工單據(jù)記費(fèi)，使各臨床科室必須嚴(yán)格按照物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，嚴(yán)禁對項目以外的醫(yī)療服務(wù)再收取分解費(fèi)用，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的診療行為，對醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，最大限度地增加了醫(yī)院的合理性治療收費(fèi)，保證醫(yī)療收入的利潤，從源頭環(huán)節(jié)治理科室盲目追求利益的缺陷。

醫(yī)院的整個計費(fèi)環(huán)節(jié)都嚴(yán)格按照制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。雖然有部分醫(yī)用材料暫未能列入收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可能對醫(yī)院和科室的收入和部分診療工作造成影響，但從根本上細(xì)化了醫(yī)院收入的項目類別，使收費(fèi)的各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確，增加了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入管理的透明度，促進(jìn)科室和醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，便于醫(yī)院管理層了解和掌握醫(yī)院收入情況，制定符合客觀實際增收節(jié)支的考核指標(biāo)，為實現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化管理奠定良好基礎(chǔ)。

通過取消門診手工單據(jù)收費(fèi)，杜絕了部分科室住院患者的高值耗材流向門診收費(fèi)，據(jù)此才能真實地反映出時間段內(nèi)住院或門診患者的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，如人均總費(fèi)用、均次費(fèi)用、藥占比、耗材占比等各項指標(biāo)數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)院和科室考核指標(biāo)管理的橫縱向?qū)Ρ?，為今后建立與國內(nèi)外同質(zhì)化的考核指標(biāo)體系奠定良好的基礎(chǔ)。

在國家衛(wèi)生計生委加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”要求的背景下，取消門診手工單據(jù)收費(fèi)，將使醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督管理更為清晰有力，最大限度地避免少部分醫(yī)護(hù)人員在利益驅(qū)使下的違規(guī)收費(fèi)行為，從運(yùn)行機(jī)制上約束和激勵醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)行為，降低廉政風(fēng)險。

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