■ 范 欣 劉志堅 孫蓉蓉 李穎悅 韓光曙

1“患者安全生態(tài)圈”提出背景及國內(nèi)外現(xiàn)狀

我國傳統(tǒng)醫(yī)院存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均、醫(yī)療資源浪費嚴重、政府醫(yī)保負擔重等弊端，傳統(tǒng)醫(yī)院服務(wù)必須努力尋求一條改革創(chuàng)新之路[1]。十九大報告指出全面建設(shè)中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)改重點從保基本、全覆蓋，逐步向提升醫(yī)療服務(wù)、注重質(zhì)量的方向發(fā)展。

2015年國務(wù)院頒布了《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療訂立為一項國家戰(zhàn)略計劃，鼓勵大力推廣在線遠程醫(yī)療服務(wù)模式。這是國家推動發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療服務(wù)中創(chuàng)新作用的重要開端。在此基礎(chǔ)上，一個嶄新而又符合革新局面的“患者安全生態(tài)圈”的概念在中國醫(yī)院大會上正式提出并引入了醫(yī)院患者安全管理體系。

生態(tài)圈概念源于生態(tài)學，指特定區(qū)域內(nèi)的有機體與其生存環(huán)境構(gòu)成的共同體，由相互關(guān)聯(lián)的利益相關(guān)者組成的相互作用的生態(tài)系統(tǒng)?！盎颊甙踩鷳B(tài)圈”致力于為人民群眾提供全方位、全周期的醫(yī)療護理健康服務(wù)，一個不少地滿足不同人群的就診需求，并且在確保患者安全和保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)量的同時，降低醫(yī)療成本。

美國等醫(yī)療先進的發(fā)達國家，將醫(yī)療信息化作為提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重要途徑，其核心板塊包括電子病歷、遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療（床邊醫(yī)囑、可穿戴設(shè)備）以及數(shù)據(jù)共享網(wǎng)絡(luò)。有統(tǒng)計顯示，美國2015年執(zhí)業(yè)醫(yī)生診療次數(shù)約為8億次，其中約有1.25億次是通過遠程問診手段實現(xiàn)的，直接經(jīng)濟效益達600億美元，而且未來這一數(shù)據(jù)將更加龐大[2]。

在中國，互聯(lián)網(wǎng)的高覆蓋性和便利性讓許多人都對即將開啟一個嶄新的就醫(yī)模式寄予了厚望。2016年，我國大健康產(chǎn)業(yè)市場規(guī)模突破3萬億元；《2016-2021年中國大健康產(chǎn)業(yè)市場運行產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢研究報告》預計2021年中國健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模將達到12.9萬億元?！?015年中國“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療研究報告》指出，2015年中國移動醫(yī)療市場規(guī)模達42.7億元，比上年增長44.7%。專業(yè)人士分析認為，在資本的強力驅(qū)動下，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)聯(lián)手傳統(tǒng)醫(yī)院構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體模式將繼續(xù)刺激中國移動醫(yī)療市場高速增長[3]。

2“患者安全生態(tài)圈”現(xiàn)狀和困難

新的醫(yī)療模式貫穿醫(yī)療全流程，比之前的醫(yī)療模式更有競爭力。制約生態(tài)圈發(fā)展、亟待解決的問題同樣明顯：目前還沒有一個公共平臺可以整合所有醫(yī)院信息資源；雖然各類醫(yī)療健康A(chǔ)PP已超過1 000個，但是沒有一款能夠獲得用戶的普遍認可。如何將互聯(lián)網(wǎng)平臺和醫(yī)院內(nèi)部就診流程全線打通，是打造“患者安全生態(tài)圈”的核心難題。

由于醫(yī)院之間相互競爭，畫地為圈，發(fā)展各自的醫(yī)院集團及線上平臺，對于建設(shè)覆蓋全流程的公共平臺有心無力。衛(wèi)生行政主管部門作為龍頭主導，也沒有明確的政策制度和鼓勵措施，缺乏吸引社會資源創(chuàng)建平臺的機制，導致目前沒有核心力量牽頭去推動“患者安全生態(tài)圈”的建設(shè)。

面對著巨大的市場前景，很多知名互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)已做了不少嘗試，但是功能上僅限于利用技術(shù)手段將“線下”改為“線上”，包括導診、掛號、藥品配送等，始終徘徊在醫(yī)療就診環(huán)節(jié)的服務(wù)區(qū)域，并沒有觸及醫(yī)療的核心階段，并不具備完整的醫(yī)院功能。

以我國某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺為例。該平臺涉足醫(yī)療領(lǐng)域較早，線上問診一直處于行業(yè)領(lǐng)先，然而還是在2016年由于業(yè)務(wù)盈利困難而被迫轉(zhuǎn)型。轉(zhuǎn)型原因有3個方面：（1）線上問診和健康咨詢的盈利主要是靠付費咨詢來獲得，但是很多患者在線上咨詢時沒有付費意識和付費行為。我國沒有專項政策措施推動和引導互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，線上問診僅作為醫(yī)療咨詢的服務(wù)方式存在。而且每個人存在個體差異，疾病病因復雜，需要借助醫(yī)療設(shè)備才能確診，僅是簡單的圖文、語音交流無法準確判斷疾病。這些原因?qū)е履茉诰€上診治病癥的情況不多。（2）線上問診平臺醫(yī)生資源的水平和素質(zhì)是診療行為的核心生產(chǎn)力。線下三甲醫(yī)院處于強烈的優(yōu)勢地位，但是由于諸多因素未能和互聯(lián)網(wǎng)診療平臺進行合作互動。在線上問診平臺中接診的醫(yī)生，多半來自一些民營以及基層小型醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)，導致在診斷病癥的質(zhì)量和水平上，與線下三甲醫(yī)院存在很大差距。這種差距會促使更多患者傾向于到線下的大醫(yī)院問診。（3）醫(yī)生與線上問診平臺合作的目的，就是希望引導患者到最適合的醫(yī)院進行治療。這種僅僅是為最后的線下治療做鋪墊的定位，與線下醫(yī)院不斷拓展出來的網(wǎng)站業(yè)務(wù)之間存在著交叉和重疊，其生存空間自然會被不斷壓縮和擠占。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)或退場或轉(zhuǎn)型的原因在于模式過于單一，都只是停留在醫(yī)療行為的周邊業(yè)務(wù)，并未深入醫(yī)療診療服務(wù)之中，患者最后還是去線下醫(yī)院就診。醫(yī)療是高度專業(yè)化的領(lǐng)域，對醫(yī)療資源有強烈的依賴性，單憑互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的外部努力往往需要很長時間和成本，龐大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)短時間內(nèi)很難出現(xiàn)單獨一家平臺能夠整合所有資源的局面，必須依靠政府、醫(yī)院的支持才能持續(xù)發(fā)展[4]。

另外，如何對生態(tài)圈平臺進行監(jiān)管，如何保障用戶權(quán)益和隱私、規(guī)避風險，以及醫(yī)療過程中缺乏相關(guān)責任認定機制，行業(yè)標準尚不健全，都是互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管部門和衛(wèi)生監(jiān)管部門未來需要解決和面對的問題。

余能管[7]則把退役保障政策分為計劃經(jīng)濟時期注重公平保障政策期，社會主義市場經(jīng)濟條件下效率優(yōu)先的保障政策初期、完整期，效率與公平并重保障政策成熟期。在計劃經(jīng)濟時期和社會主義市場經(jīng)濟條件下保障政策的初期和完整期，都是以“組織分配”為主，而在政策相對成熟時期，政府不能解決所有退役運動員的安置，只能借助經(jīng)濟辦法和發(fā)揮市場資源力量。

3 如何打造“患者安全生態(tài)圈”目標

《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》指出，我國醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)的建設(shè)目標需經(jīng)歷3個階段：第一階段，醫(yī)院管理和臨床信息系統(tǒng)。隨著醫(yī)療管理系統(tǒng)、臨床管理系統(tǒng)（包含影像存檔傳輸系統(tǒng)、檢驗信息系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、遠程醫(yī)療系統(tǒng)等）的建立，第一階段已基本部署完畢。第二階段，區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)。目前我國醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展屬于第二階段初期。第三階段，個人健康信息系統(tǒng)，即“患者安全生態(tài)圈”完成階段。

2017年2月印發(fā)的《醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》全面推開醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，助推了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展。截至現(xiàn)在，15家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)拿到了籌辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的資質(zhì)?，F(xiàn)階段較為成功的“患者安全生態(tài)圈”典型業(yè)務(wù)模式有3種：（1）由地方政府主導，包括寧波云醫(yī)院、銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、貴州互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等，核心資源為區(qū)域內(nèi)全體醫(yī)院；（2）由大醫(yī)院主導，包括廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，核心資源為本院大專家；（3）由第三方主導，包括微醫(yī)烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、阿里武漢網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，核心資源為線上醫(yī)生的碎片時間。

作為探索“患者安全生態(tài)圈”發(fā)展建設(shè)的先驅(qū)者，面對國家政策的限制均存在一定的短板。2017年5月發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》規(guī)定，“只有醫(yī)療機構(gòu)間的遠程醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)療機構(gòu)提供的慢性病簽約服務(wù)”才能進行互聯(lián)網(wǎng)診療，其他形式的互聯(lián)網(wǎng)診療活動不能開展。這就明確限制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)只能為常見病、慢性病在線診療，目標收益人群較少，且醫(yī)保和商業(yè)保險的結(jié)算問題并沒有完全解決。

隨著整個社會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的期望值不斷提高，打造“患者安全生態(tài)圈”是促進患者安全成功實施和長遠發(fā)展的基礎(chǔ)。創(chuàng)新患者安全發(fā)展戰(zhàn)略，推進患者安全數(shù)據(jù)資源共享，是構(gòu)建“患者安全生態(tài)圈”的前提。

打造“患者安全生態(tài)圈”的目標是實現(xiàn)患者安全目標快速推進、服務(wù)能力快速提升和醫(yī)療質(zhì)量安全管控的應(yīng)用閉環(huán)，積極營造不良事件能夠主動上報的醫(yī)療環(huán)境，實現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，相關(guān)領(lǐng)域數(shù)據(jù)融合，多方面保障患者安全。

4 積極努力推動“患者安全生態(tài)圈”建設(shè)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療打破了傳統(tǒng)醫(yī)院運行的格局，突破了“信息不對稱”和“交易成本”限制，打造一個多方共贏互利的“患者安全生態(tài)圈”。這個生態(tài)圈相當于一個母體平臺，對接所有的生態(tài)圈成員醫(yī)院，通過流程和組織框架篩選，把數(shù)百所生態(tài)圈醫(yī)院整和成為一個最終為患者服務(wù)的系統(tǒng)。

充分運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段，利用平臺優(yōu)勢，打造“患者安全生態(tài)圈”，使得醫(yī)患之間無間隔管理互動；醫(yī)生之間交流互動，成立醫(yī)生社群、遠程醫(yī)療；醫(yī)院之間信息共享，共同提高。“患者安全生態(tài)圈”采用醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，相關(guān)領(lǐng)域數(shù)據(jù)融合，保證醫(yī)療行為之間無縫對接，其核心意義是保障患者安全。

4.1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)診療觀念，引入互聯(lián)網(wǎng)思維，建立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)診療平臺，開展互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)

現(xiàn)代管理學之父彼得·德魯克說過：“當今企業(yè)之間的競爭，不是產(chǎn)品之間的競爭，而是商業(yè)模式之間的競爭”?；ヂ?lián)網(wǎng)利用信息和技術(shù)創(chuàng)新使看病門檻降低，解決患者掛號、候診、繳費時間長，就診時間短的問題。在互聯(lián)網(wǎng)便捷、高效、智能等優(yōu)勢推動下，將就醫(yī)群體定位于社會大眾，而不只是患者。醫(yī)院重視健康咨詢這樣的群體，長尾效應(yīng)明顯，健康管理概念的普惠性得到彰顯。發(fā)揮老百姓對醫(yī)院的信任優(yōu)勢，建立醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)診療平臺，包括在線掛號、電子處方、電子病歷、床旁醫(yī)囑、輔助檢查報告查詢、化驗單查詢、支付繳費、藥品配送、定期復診等，積極開展互聯(lián)網(wǎng)診療新業(yè)務(wù)，逐步向電子家庭醫(yī)生、微信健康群、遠程問診等領(lǐng)域業(yè)務(wù)滲透，實現(xiàn)醫(yī)療項目與互聯(lián)網(wǎng)有效對接，提供多渠道診療、全渠道一站式服務(wù)，實現(xiàn)從線上到線下、從診前到診后為用戶提供全套醫(yī)療方案的閉環(huán)服務(wù)[5]。

電子家庭醫(yī)生可以利用醫(yī)生零散的時間為輕慢病患者提供專業(yè)醫(yī)療咨詢服務(wù)，樹立自己的個人品牌，解決信任問題，提高服務(wù)效率和客戶滿意度。微信健康群可以幫助過濾大量醫(yī)患之間不匹配的患者，讓專家真正對接專病專治，讓最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效果。遠程問診把醫(yī)療服務(wù)從院內(nèi)延伸到院外，就診前患者提前咨詢病情，可以排除部分患者去醫(yī)院的必要性，小問題直接在線回答，節(jié)省了大量的時間精力；而另一部分急重患者則會被建議去專業(yè)的醫(yī)院做進一步篩查，通過遠程會診使患者已經(jīng)清楚了要去的科室，明白了就診的方向，醫(yī)患關(guān)系自然也會和諧很多。再通過定期回訪客戶、利用微信平臺推送健康文摘、注重客戶體驗，幫助患者建立健康管理檔案，使患者對自己的身體有全面的了解，并指導患者學習相關(guān)的醫(yī)療知識，將醫(yī)生從被動的疾病治療者逐漸轉(zhuǎn)換成以預防疾病為主的健康管理者。

4.2 與生態(tài)圈內(nèi)醫(yī)院共建分級醫(yī)療體系，聯(lián)合雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，多方面保障患者安全

醫(yī)改推進醫(yī)聯(lián)體的目的是引導患者分流就診，急慢分治，提高基層服務(wù)能力，讓醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院提供“同質(zhì)化、高水平”的診療服務(wù)。而“患者安全生態(tài)圈”需要生態(tài)圈內(nèi)的醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)相互助力支撐，將生態(tài)圈內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量管理方案、檢查結(jié)果互認、臨床路徑信息共享等方面進行融合，破除傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體行政體制上的制約，提高醫(yī)療流程的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性。醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮其優(yōu)勢學科和核心資源，打破傳統(tǒng)醫(yī)院圍墻，真正將醫(yī)療業(yè)務(wù)進行多維度延伸，主抓關(guān)鍵業(yè)務(wù)，有明確市場定位，并確保該定位能與患者的需求產(chǎn)生共鳴，抓大放小，與生態(tài)圈內(nèi)醫(yī)院共建分級醫(yī)療體系，聯(lián)合雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，多方面保障患者安全。

生態(tài)圈打造成功的關(guān)鍵并不是給患者直接提供診療服務(wù)，而是通過平臺的搭建、聯(lián)盟醫(yī)院的優(yōu)勢互補為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)更高效的就醫(yī)體驗。生態(tài)圈平臺面向全社會的患者，需要有詳細的轉(zhuǎn)診方案，信息透明，以充分滿足不同目標群體的需求。通過合理轉(zhuǎn)診與定向醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院可以充分提高自己的受歡迎程度，從而更容易傳播自己的醫(yī)院文化，進而產(chǎn)生更多社會效益與經(jīng)濟效益[6]。

4.3 吸收社會資源，與非公立醫(yī)院優(yōu)勢互補，完善“患者安全生態(tài)圈”的覆蓋領(lǐng)域

2010年，國務(wù)院頒布《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》，讓非公立醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)院在大型設(shè)備配置、醫(yī)保、土地審批以及營業(yè)稅減免方面有了相同的待遇。政府鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的主要目的是吸引社會力量和資源投入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和建設(shè)當中，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，擴大醫(yī)療服務(wù)供給，增加人民群眾的就醫(yī)選擇，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求[7]。

非公立醫(yī)療機構(gòu)可以利用機制靈活、快速應(yīng)答、私人定制等先天優(yōu)勢，將醫(yī)療服務(wù)流程進行改革和優(yōu)化，注重醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和客戶體驗，向?qū)？坪吞匦栳t(yī)療方面發(fā)展。在“患者安全生態(tài)圈”中找準自己的市場定位和突出自己的優(yōu)勢?？?，吸引高端、特需人群，與公立醫(yī)院優(yōu)勢互補，完善“患者安全生態(tài)圈”的覆蓋領(lǐng)域。

5 總結(jié)

這是一個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療快速發(fā)展的時代，“患者安全生態(tài)圈”的打造符合“關(guān)注全民健康，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全”這一理念，也大大便利了人們的生活，應(yīng)用前景廣闊，發(fā)展?jié)摿o限[8]。雖然目前“患者安全生態(tài)圈”發(fā)展困難重重，但是這些障礙會隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的普惠和技術(shù)的不斷創(chuàng)新被一一克服。我們應(yīng)當順應(yīng)新常態(tài)，探索新模式，建設(shè)新機制，創(chuàng)造新業(yè)態(tài)，以競爭和學習的態(tài)度去迎接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時代的到來。

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