■ 王 鳳 古翔儒 曾曉琴 梁利芹

縣級公立醫(yī)院是縣域內醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的龍頭和主體，是城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化的紐帶，是當前醫(yī)改的重點和難點[1]。縣級公立醫(yī)院改革是否具有成效將直接影響農村衛(wèi)生服務體系的完善程度和“大病不出縣”、大幅降低農村居民就醫(yī)成本等衛(wèi)生政策目標的實現(xiàn)程度[2]。為改善成都市新都區(qū)衛(wèi)生資源現(xiàn)狀，不斷提高新都區(qū)醫(yī)療水平和醫(yī)療質量、降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費用、提高醫(yī)院員工待遇，區(qū)政府經過反復磋商，于2014年7月與四川大學華西醫(yī)院（以下簡稱“華西醫(yī)院”）簽訂深化合作辦醫(yī)協(xié)議。成都市新都區(qū)人民醫(yī)院抓住發(fā)展契機，緊緊依托華西醫(yī)院先進的管理模式與領先的醫(yī)療技術，通過“三改革、兩探索、一推進”的“321”模式，成功實現(xiàn)跨越式發(fā)展。

1 主要做法

1.1 堅持政府主導，強化責任落實

一是加強組織領導。新都區(qū)成立醫(yī)改領導組，形成“政府一把手負總責、分管領導具體抓、成員單位通力協(xié)作”的綜合改革推進機制。二是加大政府投入。政府加大基礎設施建設以及醫(yī)改經費保障性投入。區(qū)政府全額投資近6億元修建了新院區(qū)，極大改善了患者的就醫(yī)條件；將醫(yī)改經費列入年度財政預算管理，2015年全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生經費預算較醫(yī)改前增長了近50%。三是合理配置資源。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，合理確定醫(yī)院數(shù)量、布局、功能、規(guī)模和標準，明確了區(qū)政府重點辦好現(xiàn)有公立醫(yī)院的策略，原則上不再新辦公立醫(yī)院。

1.2 三項改革措施

1.2.1 改革體制機制，推進管辦分開，深化管理體制改革。推行法人治理結構建設，初步建立起公立醫(yī)院法人治理結構，建立“理事會、管理層、監(jiān)事會”三位一體的現(xiàn)代醫(yī)院管理架構。理事會是醫(yī)院的最高決策機構，行使醫(yī)院重大事項決策權；聘任醫(yī)院管理層，探索全新管理體制機制，突出改革創(chuàng)新性；新都區(qū)衛(wèi)生行政主管部門成立監(jiān)事會，保障改革規(guī)范性。根據(jù)上級法人治理結構改革有關文件精神，擬定了符合醫(yī)院實際的新章程，并在2015年7月召開的醫(yī)院理事會第一次全體會議上通過。新章程按照“政事分開、管辦分離”原則，立足醫(yī)院實際，著眼醫(yī)院長遠發(fā)展，準確把握理事會的工作職責和定位，理順了醫(yī)院決策者和管理者的責權，分配好監(jiān)督、決策和管理職能，形成了領導決策、執(zhí)行管理、監(jiān)督制約運行機制。

1.2.2 改革補償機制，破除“以藥補醫(yī)”。一是嚴格執(zhí)行藥物零差率銷售政策。醫(yī)院于2012年11月起取消藥品加成，嚴格控制藥品收入占業(yè)務總收入的比重。這是整個綜合改革的基礎和核心[3]。二是調整醫(yī)療服務價格。按照醫(yī)藥費用“總量控制、結構調整”原則，依據(jù)“721”補償機制，按照成都市發(fā)展改革委指導意見調整護理費、診查費、床位費等。醫(yī)療服務價格調整與醫(yī)保、衛(wèi)生、財政政策同步。醫(yī)院藥占比由2012年37.82%，下降至2016年29.77%，降幅達27.04%，進一步優(yōu)化了醫(yī)院收入結構，促進了醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

1.2.3 改革運行機制，提升醫(yī)院管理活力。一是借助優(yōu)質資源，提升醫(yī)院實力。醫(yī)院緊緊抓住與華西醫(yī)院深化合作辦醫(yī)契機：（1）促進華西醫(yī)院優(yōu)質資源下沉，進行管理輸出。華西醫(yī)院派出資深醫(yī)院管理專家出任醫(yī)院理事會專家成員，在醫(yī)院發(fā)展重大決策中發(fā)揮重要作用；抽派2名專家分別擔任醫(yī)院業(yè)務副院長和院長助理。（2）幫助醫(yī)院學科建設，提升人才隊伍專業(yè)技術能力。醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，與華西醫(yī)院簽訂了5位學科主任“在位＋在線”幫扶模式，極大促進了醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療中心建設、學科建設和人才培養(yǎng)。醫(yī)院借助華西醫(yī)院先進的管理模式與領先的醫(yī)療技術，通過管理創(chuàng)新、技術創(chuàng)新、服務創(chuàng)新，完成了品牌創(chuàng)建、等級提升，實現(xiàn)了社會效益與經濟效益的快速增長。二是創(chuàng)新用人機制，為醫(yī)院改革發(fā)展提供組織保障。（1）建立核心人力資源體系。根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展定位，制訂《崗位管理暫行規(guī)定（試行）》，明確按不同崗位采用正式入編、聘用、派遣及外包等方式。嚴把招人、用人關，確保核心人才引得進、用得上，滿足臨床一線科室的用人需求，保持隊伍穩(wěn)定。（2）抓高層次人才培養(yǎng)和引進，充分應用好區(qū)委、區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)生計生局相繼出臺的人才激勵政策。近3年，醫(yī)院共引進各類型人才17名，5個科室相繼獨立成科，為本地區(qū)患者就醫(yī)提供了方便，也提升了醫(yī)院綜合實力。（3）實施中層干部聘任制。本著“民主、公開、擇優(yōu)”原則，實行全院中層干部公開競聘上崗的選人、用人機制。（4）實行科主任、護士長任期目標管理。依據(jù)平衡計分卡，從4個維度共計21項指標對科主任、護士長進行年終考核，并與其晉級、績效掛鉤，明確科主任、護士長責、權、利。三是狠抓學科建設，提升醫(yī)院服務質量。（1）找準優(yōu)勢，細分專業(yè)。一方面，通過全國縣級公立醫(yī)院同類學科橫向比較，找準位置，明確發(fā)展定位；另一方面，同醫(yī)院內部同層次學科縱向比較，摸清家底，查清短板，抓住瓶頸。借助華西醫(yī)院學科主任“在位”幫扶的5個重點?？?，確定“512”學科發(fā)展戰(zhàn)略。通過內部管理創(chuàng)新和機制創(chuàng)新，實現(xiàn)優(yōu)勢資源互補，以強勢學科帶動弱勢學科等措施，做好學科建設發(fā)展戰(zhàn)略的頂層設計，不斷努力建設結構合理、重點突出、特色鮮明、水平一流、同行認可的重點學科體系[4]，為實現(xiàn)“大病不出縣”打下堅實基礎。（2）培育專業(yè)人才，提升技術服務能力。醫(yī)院設立學科人才專項經費，制訂《科研項目獎勵辦法》和《新業(yè)務、新技術管理辦法》，每年預算支出不低于醫(yī)療收入預算指標的1%，激勵各學科人才在科研、論文、新業(yè)務、新技術方面不斷提升。

1.3 兩項探索舉措

1.3.1 探索“學科＋運營”管理深度融合，增強醫(yī)院發(fā)展后勁。優(yōu)勢學科建設與現(xiàn)代運營管理是醫(yī)院發(fā)展的雙引擎。2014年9月，在華西醫(yī)院運營管理部指導下，醫(yī)院建立運營管理部，設立專科運營助理，探索適合縣級公立醫(yī)院的運營管理模式。一是實施精細化管理，用準資源。加強醫(yī)院精細化、科學化、規(guī)范化管理，強化醫(yī)院內涵建設，在人力評估、設備評估、成本管理、績效管理、項目管理、空間規(guī)劃等方面進一步探索及深化，提高院、科、醫(yī)療組三級運營效率。二是以提升縣級綜合能力為抓手，實施目標化管控。將科室工作效率、工作負荷、醫(yī)療質量、資產運營、患者負擔與學科發(fā)展方向以量化方式寫進年度目標責任書。特別是將醫(yī)療費用“雙控”“雙降”納入科主任目標考核，實施責任追究制。三是加強醫(yī)療成本控制。區(qū)域內推行醫(yī)院檢查、檢驗結果互認，減少重復檢查；開展區(qū)域影像閱片服務，降低醫(yī)療服務成本。

1.3.2 探索“備案編制＋基本編制”新型崗位管理，推行華西醫(yī)院績效項目改革。一是探索實施“備案編制＋基本編制”管理。創(chuàng)新區(qū)級公立醫(yī)療機構編制管理方式，逐步實行編制備案制。新都區(qū)區(qū)委編辦根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和服務能力，重新核定人員編制1200名，其中基本編制456人，備案編制744人。政府分別撥付基本編制、備案編制人員基本工資的70%和50%。在崗位聘用、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員統(tǒng)籌考慮，極大調動了醫(yī)務人員積極性。二是探索建立具有公立醫(yī)院特點的績效薪酬制度。2016年，與華西醫(yī)院進行績效薪酬改革項目合作，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，建立動態(tài)調整機制。（1）實施科主任領導下醫(yī)療責任組獨立運營模式，每月考核。考核重點為工作量、病種及手術難易度、費用控制、患者自付比例、成本控制、合理用藥等21項指標，以提升運行效能，保障醫(yī)療質量與安全。（2）探索實施醫(yī)院臨床工作人員績效積分制，每年度考核。從個人工作量、個人工作質量、個人基本狀況、科研教學與個人成長、管理層評價、教學活動出席率6個方面共計22個項目進行年度績效考核，總分為1000分?？己私Y果將作為年度優(yōu)秀評選、職稱晉升、職務晉級的重要依據(jù)。

1.4 推進分級診療落到實處

以業(yè)務、技術、管理、資產等為紐帶，探索建立醫(yī)聯(lián)體等形式的醫(yī)療機構分工協(xié)作機制，是分級診療的關鍵保障措施[5]。以新都區(qū)“兩縱深、四聯(lián)合”區(qū)域醫(yī)聯(lián)體總體構架為基礎，實行“114”（華西醫(yī)院＋區(qū)人民醫(yī)院＋4所公立衛(wèi)生院）醫(yī)聯(lián)體建設模式。一方面，通過5位學科主任“在位”和“在線同步查房”并舉的醫(yī)聯(lián)體幫扶模式，由華西醫(yī)院醫(yī)生把控患者轉院的標準及時機，切實打通上轉通道，保障患者利益。另一方面，與區(qū)域內4所基層醫(yī)療機構組建了區(qū)人民醫(yī)院片區(qū)醫(yī)聯(lián)體：一是在衛(wèi)生計生局主導下，醫(yī)院成立區(qū)域影像閱片中心，輻射全區(qū)14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生中心。患者在當?shù)貦z查，由縣級醫(yī)院出報告，平均每日閱片60～70人次；費用按一級醫(yī)院標準收取，平均每例支付費用比在區(qū)級醫(yī)療機構下降1/3。二是成立全區(qū)消毒供應中心，解決全區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構及民營醫(yī)院消毒供應問題，實現(xiàn)資源整合，保障供應物品的安全。三是基于AMS策略，在片區(qū)醫(yī)聯(lián)體內對抗菌藥物實施“1111”管理模式，即一網(wǎng)式項目管理、一元化統(tǒng)籌管理、一體化運行管理、一字型團隊建設。由醫(yī)院成立AMS管理小組到各幫扶醫(yī)療機構對其抗菌藥物實施一體化管理，在組織機構、多學科專業(yè)技術支撐、制度建設、管理結果評估和干預方面進行探索研究。四是充分調研各醫(yī)聯(lián)體單位及中層干部需求，專項制訂《醫(yī)聯(lián)體單位干部管理培訓方案》，明確內部培訓操作流程，擬定7個培訓模塊，著重在科室管理、醫(yī)院品質管理方法與應用、精細化管理、醫(yī)患溝通、醫(yī)院文化建設、管理工具、成本與績效方面進行專項培訓，激發(fā)團隊成員內在潛力，提高管理隊伍的執(zhí)行力，塑造“積極向上、追求卓越”的醫(yī)院文化。

通過4項措施，實現(xiàn)了優(yōu)質醫(yī)療資源的“二次下沉”，進一步發(fā)揮了區(qū)人民醫(yī)院在縣域醫(yī)療服務體系中承上啟下的作用。

2 初步成效

經過近2年實踐探索，取得了較好成效，初步實現(xiàn)了“患者負擔能下降、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)?；鹂沙惺堋钡母母锬繕恕?/p>

2.1 專業(yè)技術能力提升

隨著醫(yī)院硬件水平提高和學科人才隊伍實力快速提升，醫(yī)療服務能力得到大幅提高，各項業(yè)務指標穩(wěn)步增長，并且被區(qū)衛(wèi)生計生局定位為“區(qū)域醫(yī)療中心”。2016年，醫(yī)院門急診量達70萬余人次，增幅76.9%，住院量增幅43.7%，大中型手術量增幅19.4%，平均住院日從10.2天下降到9.0天。按照《縣醫(yī)院醫(yī)療服務能力基本標準和推薦標準》，醫(yī)院各?？仆瓿苫踞t(yī)療技術指標95%以上；呼吸內科、消化內科、心血管內科、普通外科、泌尿外科完成80%以上推薦標準，基本滿足縣域內患者就診需求?；颊咄廪D量迅速減少，2016年縣域內就診率達94.2%。

2.2 人才隊伍結構和能力顯著改善

在學科共建框架下，醫(yī)院學科帶頭人和華西醫(yī)院學科主任參與學科建設，逐步打造一批較高水平的醫(yī)療骨干隊伍。本科以上學歷占比由2013年31.22%上升至49.61%；通過人才引進各級各類技術骨干人員17名，血透中心、泌尿外科、神經外科、精神科相繼開科；15名醫(yī)院管理人員從四川大學醫(yī)院管理MBA研修生班畢業(yè)；在國家、省、市級學術團體任職39人。通過外引和內訓，迅速改善了學科人才隊伍結構，提高了人才隊伍的整體素質，為醫(yī)院通過三乙綜合醫(yī)院評審提供了人才保障。

2.3 調結構、降成本，減輕患者負擔

在2016年醫(yī)療收入結構中，藥占比下降至29.77%，百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出下降9.79%。醫(yī)院門診次均費用173元，降幅15.70%；住院次均費用6 726元，降幅10.00%。費用降幅遠高于成都市縣級公立綜合醫(yī)院平均水平，有效降低了患者就醫(yī)負擔。

2.4 醫(yī)務人員及群眾滿意度明顯提高

通過全面落實改革舉措，醫(yī)院核心競爭力和群眾信任度不斷提高。2016年，人力成本支出占比由24.24%提高至40.08%，員工月均收入增幅50.49%，員工滿意度增幅12.50%。2016年，群眾滿意度較上一年提高5.00%。

3 思考

3.1 法人治理機制仍需進一步健全

建立和完善事業(yè)單位法人治理結構涉及組織架構、運行規(guī)則、權責劃分和利益調整等諸多方面，是一項系統(tǒng)性制度安排[6]。在法人治理機制構建過程中，除主管部門外，管理事業(yè)單位的還有人力資源社會保障部、財政、編辦、發(fā)展改革委等政府部門，初步統(tǒng)計10～15個，部門之間缺乏完善的頂層制度設計，配合協(xié)調較難，配套機制不完善。目前仍存在備案編制與基本編制無法統(tǒng)籌、醫(yī)務人員工資按事業(yè)單位核算等問題，導致理事會對上述事項無法行使決策權。目前，理事會真正能決策的事項少之又少。

3.2 進一步調整醫(yī)療服務價格

實行藥品零差率銷售后，在財政補償有限的情況下，完善醫(yī)療服務價格政策、優(yōu)化醫(yī)療服務收入結構，成為縣級公立醫(yī)院正常運行與發(fā)展的重要保障[3]。目前，縣級醫(yī)院的價格調整項目有限，與城市公立醫(yī)院價格調整力度仍有較大差距，且沒有充分體現(xiàn)醫(yī)生勞務價值。2016年藥品零差率銷售后，醫(yī)院收入通過財政補助及服務價格調整后仍有近40%需要醫(yī)院自身承擔?！?21”補償機制在縣級公立醫(yī)院中尚未有效落實，醫(yī)院在可持續(xù)發(fā)展、學科及人才隊伍建設等方面出現(xiàn)較大困境。

4 結束語

補償機制改革是公立醫(yī)院改革的關鍵，運行機制改革是公立醫(yī)院改革的動力，提升醫(yī)療服務質量是公立醫(yī)院改革的目標。確保醫(yī)改成功，既要有科學合理的政策設計，又要有堅強有力的推進機制，還要有適時完善的糾錯機制[7]。雖然成都市新都區(qū)人民醫(yī)院改革過程曲折，但政府強有力的支持和領導為改革打造了良好條件，保障了改革的順利進行。成都市新都區(qū)人民醫(yī)院綜合改革的實踐成效證明，“321”模式為縣級公立醫(yī)院綜合改革的有效實施路徑，值得參考與推廣。