房雨 遼陽市中心醫(yī)院泌尿外科 （遼寧 遼陽 111000）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石約為結(jié)石總數(shù)的5%～15%，而腎結(jié)石是一種十分常見的上尿路結(jié)石，腎結(jié)石極易導致腎功能不全、尿路感染、尿路損傷等并發(fā)癥[1]。當前關(guān)于腎結(jié)石的治療主要有經(jīng)皮輸尿管逆行取石碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、微創(chuàng)腹腔鏡下取石術(shù)等微創(chuàng)外科手術(shù)。微創(chuàng)外科手術(shù)的特點是結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷性小、操作簡單等，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是當前治療直徑＞2cm腎結(jié)石患者的首選方式[2]。隨著輸尿管鏡的不斷發(fā)展，其在結(jié)石病的應(yīng)用越來越廣泛。筆者旨在對比分析經(jīng)皮輸尿管鏡下碎石取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效，以期為腎結(jié)石手術(shù)方案的選擇提供臨床實踐指導依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

隨機將2016年1月～2017年6月本院收治的194例腎結(jié)石患者分到觀察組（n=97例）和對照組（n=97例）。觀察組中男性患者58例，女性患者39例；年齡30～50歲，平均（39.92±2.25）歲；結(jié)石直徑2.1～3.5cm，平均（2.81±0.72）cm；結(jié)石位置：腎盂結(jié)石53例，上盞結(jié)石16例，下盞結(jié)石12例，中盞結(jié)石16例。對照組中男性患者59例，女性患者38例；年齡30～50歲，平均（39.90±2.23）歲；結(jié)石直徑2.1～3.5cm，平均（2.80±0.74）cm；結(jié)石位置：腎盂結(jié)石52例，上盞結(jié)石17例，下盞結(jié)石13例，中盞結(jié)石15例。觀察組及對照組的性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石位置等基線資料均衡可比，P＞0.05。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療：兩組患者在手術(shù)前均予以對癥治療，確?；颊邿o膿尿、發(fā)熱等，待患者的血糖、血壓控制穩(wěn)定后再進行手術(shù)。若患者存在凝血功能障礙表現(xiàn)，手術(shù)前停止使用抗凝藥，改使用低分子肝素治療。

觀察組患者予以經(jīng)皮輸尿管鏡下碎石取石術(shù)治療，麻醉方式采取全身麻醉，體位選擇仰臥體位，待完全麻醉后，予以常規(guī)消毒鋪單，消毒后使用輸尿管鏡9.5F硬鏡插至患者的尿道，使尿道擴張后，將10～12F輸尿管擴張鞘留置于內(nèi)，然后將輸尿管軟鏡置入并使其處于一個水平的位置，然后將光導纖維置入至結(jié)石的表面，光導纖維的參數(shù)設(shè)置為6～10Hz、0.8～1.0J，在輸尿管鏡輔助下，采取連續(xù)脈沖形式對結(jié)石表面進行連續(xù)沖擊，直至結(jié)石直徑在3mm以下，手術(shù)過程中使用套石籃取出碎石。手術(shù)后3d，復查KUB，手術(shù)后2周將輸尿管內(nèi)支架拆除。

對照組患者予以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，麻醉方式選擇全身麻醉，體位為膀胱截石位，麻醉完全后對患側(cè)的腎區(qū)皮膚進行消毒，消毒后使用輸尿管逆行插入，并將適量生理鹽水注入，使之形成人工腎積水狀態(tài)，以確定腎結(jié)石的具體位置。在X射線輔助下，確定腎鏡穿刺的位置，在第11、12肋下緣進行穿刺，有清亮液體流出后則確定穿刺成功，通過筋膜擴張器使腎鏡通道擴張，然后將斑馬導絲置入，在腎鏡輔助下使用鈥激光進行碎石，激光的參數(shù)與觀察組一致，手術(shù)過程中使用套石籃取出碎石，術(shù)后留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者的術(shù)中出血量、一期結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計均采用統(tǒng)計軟件SPSS20.0進行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2.結(jié)果

觀察組的術(shù)中出血量為（35.47±5.65）mL，對照組的術(shù)中出血量為（66.48±8.53）mL，兩組比較，P＜0.05。

觀察組一期結(jié)石清除率為94.85%（92/97），對照組一期結(jié)石清除率為92.78%（90/97），兩組比較，P＞0.05。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.22%（7/97），其中輸尿管損傷2例，高熱2例，血尿3例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為16.49%（16/97），其中輸尿管損傷4例，急性腎功能不全2例，高熱4例，血尿3例，切口感染3例；兩組比較P＜0.05。

3.討論

腎結(jié)石是一種十分常見的泌尿外科疾病，外科手術(shù)是治療腎結(jié)石的常用方式，傳統(tǒng)開放取石術(shù)的特點是創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復慢等，已逐漸被外科微創(chuàng)手術(shù)所取代。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量為明顯少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，均有P＜0.05。觀察組一期結(jié)石清除率與對照組比較，P＞0.05。結(jié)果表明，經(jīng)輸尿管鏡下碎石取石術(shù)的效果更優(yōu)。傳統(tǒng)的輸尿管鏡下硬管容易受曲度、角度等影響，無法徹底觀察及接觸腎盞、腎盂內(nèi)的結(jié)石，不利于結(jié)石的清除[3]。而本研究中將輸尿管軟鏡與硬鏡相結(jié)合，可更好的觀察腎盞、腎盂內(nèi)的結(jié)石，軟鏡末端可彎曲，并能運動至與輸尿管呈銳角的腎盞，通過軟鏡處理，可有效減少腎積水的發(fā)生。經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)的穿刺部位一般在結(jié)石所在部位，這種穿刺方式增加了手術(shù)的創(chuàng)傷性，且手術(shù)過程還需經(jīng)常變換體位，患者耐受性較低[4]。此外，穿刺的準確性受操作者的技能水平、經(jīng)驗等影響，術(shù)中極易發(fā)生腎血管損傷以及腎實質(zhì)的損傷。而輸尿管經(jīng)可通過軟鏡靈活變換，碎石更為徹底，且對人體的創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少[5]。筆者體會，在手術(shù)過程中，為減少感染性結(jié)石碎裂后釋放細菌，應(yīng)盡量避免使用高壓灌注沖刷腎盞，從而減少沖洗后細菌引發(fā)菌血癥的發(fā)生?？墒褂冒螂滓鳌⑤斈蚬芤鞯确绞浇档湍I盂內(nèi)的壓力，進一步減少術(shù)后菌血癥的出現(xiàn)。

綜上所述，與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療相比，在腎結(jié)石患者中施以經(jīng)皮輸尿管鏡下碎石取石術(shù)治療，一期結(jié)石清除率相當，且其術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高。

[1] 李建華,姚吉,程偉,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療＜2cm腎結(jié)石療效對比[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2017,55(6):53-56.

[2] 王國平,王建鋒,沈利紅,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效對比分析[J].中華全科醫(yī)學,2015,13(11):1892-1894.

[3] 何安仁,劉桂勇,萬齊福,等.經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].醫(yī)學綜述,2015,21(2):371-372.

[4] 何玉發(fā).微通道經(jīng)皮輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)與標準通道經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效對比[J].臨床醫(yī)學工程,2015,22(1):23-24+27.

[5] 張悅,李安國,李凱.微通道經(jīng)皮輸尿管鏡、標準通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較[J].山東醫(yī)藥,2012,52(22):39-40.