茆麗敏+任月芳+章紅燕

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道三維超聲檢查在診斷宮內節(jié)育器（IUD）嵌頓中的價值。 方法 對30例在二維超聲檢查中懷疑有宮內節(jié)育器（IUD）嵌頓的患者行陰道三維超聲檢查，通過三維超聲圖像來分析子宮腔、子宮肌層與IUD的關系，從而明確IUD的位置，最后再將陰道三維超聲的診斷結果與宮腔鏡、腹腔鏡手術后的結果進行對比。 結果 30例患者均獲取了較滿意的三維超聲聲像圖，可清晰顯示出IUD的形狀、位置及其與子宮腔、子宮肌層的關系。行宮腔鏡、腹腔鏡手術29例，1例患者評估后在超聲監(jiān)護下經(jīng)陰道行取環(huán)術，術中所見均與三維超聲診斷結果相一致。 結論 經(jīng)陰道三維超聲檢查在診斷宮內節(jié)育器嵌頓中具有很高的價值。

[關鍵詞] 超聲檢查；三維成像；宮內節(jié)育器嵌頓

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0125-04

[Abstract] Objective To investigate the value of transvaginal three-dimensional ultrasonography in the diagnosis of the incarceration of intrauterine device （IUD）. Methods 30 patients suspected of the incarceration of intrauterine device in two-dimensional ultrasound examination underwent transvaginal three-dimensional ultrasonography. The relationship between uterine cavity and myometrium， IUD was analyzed by three-dimensional ultrasonography to clarify the position of IUD， and finally the diagnosis results of three-dimensional ultrasound and the results of hysteroscopy and laparoscopic surgery were compared. Results 30 patients all underwent a satisfactory three-dimensional ultrasonography. The shape and location of IUD and its relationship with uterine cavity and myometrium were clearly showed. 29 patients underwent hysteroscopy， laparoscopic surgery， and 1 patient underwent the removal of transvaginal IUD under ultrasonography after evaluation. All intraoperative findings were consistent with the diagnosis results of three-dimensional ultrasonography. Conclusion Transvaginal three-dimensional ultrasonography has a high value in the diagnosis of the incarceration of intrauterine device.

[Key words] Ultrasonography； Three-dimensional imaging； Incarceration of intrauterine device

宮內節(jié)育器（intrauterine contraceptive device，IUD） 是我國育齡婦女最常用的節(jié)育用具之一，是通過化學物質的干擾和機械性的刺激從而達到避孕的目的，主要作用于局部，對全身影響較少，并且取出后不會影響生育，具有安全、有效、經(jīng)濟、簡便等優(yōu)點[1]。IUD在宮腔內位置會直接影響其避孕效果。IUD因會受放置時間及宮腔壓力的影響，會發(fā)生形狀變化、位置變化、斷裂、嵌入子宮肌層等現(xiàn)象，從而導致避孕失敗甚至出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如：腹痛、陰道出血、婦科炎癥等，如果發(fā)生節(jié)育器嵌頓可能會導致進一步的取環(huán)手術出現(xiàn)困難，一旦出現(xiàn)困難醫(yī)生如果繼續(xù)反復盲目的操作則可能引起更嚴重的后果（如子宮穿孔、腸穿孔、繼發(fā)嚴重感染等），從而極大地影響了婦女的身心健康[2]。陰道二維超聲是檢查IUD位置是否正常的首選方法，可以檢查出大部分的IUD異常，但也存在不足之處，因為二維超聲檢查只能看到子宮線性平面圖像，定位也依賴于人工操作，主觀性強，對于特殊角度無法清晰顯示，尤其是對宮內節(jié)育器（IUD）嵌頓的診斷有一定困難，而陰道三維超聲能夠獲得任意平面的圖像，能對感興趣的部位重建三維立體圖像，從而在陰道二維超聲的基礎上更加立體的、直觀的顯示子宮腔，清晰顯示IUD的形狀，準確顯示IUD的位置及其與子宮肌層的關系，對二維超聲起著重要的補充作用。本研究是對在陰道二維超聲檢查中懷疑有宮內節(jié)育器嵌頓的患者進行陰道三維超聲檢查，并將診斷結果與宮腔鏡、腹腔鏡的手術結果進行對比分析，討論經(jīng)陰道三維超聲在診斷宮內節(jié)育器（IUD）嵌頓中的重要價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年5月～2017年5月在本院門診二維超聲檢查中懷疑IUD嵌頓的30例患者進行陰道三維超聲檢查。年齡23～56歲，其中23～30歲6例，31～40歲12例，41～50歲7例，5l～56歲5例。帶IUD時間為1～30年，其中伴有不規(guī)則陰道出血者11例，伴有腹痛、腰酸者8例，伴有白帶異常者5例，合并妊娠者1例，取環(huán)失敗者1例，無明顯臨床癥狀常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)IUD嵌頓者4例，并擇期行宮腔鏡、腹腔鏡手術診治。endprint

1.2 儀器

采用美國GE-E8彩色超聲診斷儀，經(jīng)陰道三維容積探頭，頻率為5.0～9.0 MHz。

1.3 方法

囑患者排空膀胱后，取膀胱截石位，首先經(jīng)陰道二維超聲常規(guī)檢查患者的子宮及附件情況，然后調整取樣框的大小，要以子宮腔及IUD為重點，獲得最佳二維圖像后，固定探頭，啟動三維程序，進行三維圖像采集，采集完畢后移動取樣框，將中心點置于子宮內膜所在位置，通過平移及旋轉X 、Y 、Z 軸，直至顯示滿意的三維超聲圖像（能顯示IUD的形狀、位置及其與子宮內膜、子宮肌層的關系）。

1.4 IUD的診斷及取出方式

IUD嵌頓：IUD部分或全部嵌入子宮肌層內[17]。IUD部分嵌頓（未穿透子宮漿膜層）者可經(jīng)宮腔鏡確診并取出（圖1）。IUD部分或完全嵌頓（部分或完全嵌入子宮肌層并且穿透子宮漿膜層）者可經(jīng)腹腔鏡確診并取出。部分特殊病例可聯(lián)合應用宮腔鏡、腹腔鏡確診后再經(jīng)宮腔鏡或腹腔鏡取出（圖2）。若IUD斷裂伴嵌頓（斷裂殘留部分較多且完全嵌入子宮肌層）者則需剖宮手術切開子宮肌層確診并取出斷裂殘留的IUD[15]。

2 結果

30例患者中30例均獲取了較滿意的三維超聲聲像圖，均可清晰顯示出IUD的形狀、位置及其與子宮腔、子宮肌層的立體關系。30 例患者中，IUD部分嵌頓21例， 斷裂合并部分嵌頓3例，位置下移伴部分嵌頓4例，部分嵌頓（一側臂桿穿透子宮漿膜層）1例，完全嵌頓1例，其中“0”型IUD 7例，“愛母”型IUD5例，“宮腔”型IUD 6 例，“T”型IUD 5例 ，“吉妮”型IUD2例，“安舒”型IUD1例，“花式”型IUD1例，“Y”型 IUD1例，“母體樂”型IUD1例，環(huán)形不清（經(jīng)外院取環(huán)失敗者）1例。30 例IUD異?；颊咧校?30例均行取環(huán)手術，其中宮腔鏡下行取環(huán)術27例，宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合下行取環(huán)術1例，腹腔鏡下行取環(huán)術1例，伴早孕者在超聲監(jiān)護下經(jīng)陰道行清宮+取環(huán)術1例，術中所見與三維超聲診斷結果一致。

3 討論

宮內節(jié)育器在育齡婦女中應用較為廣泛，發(fā)生異常的概率與影響因素也因宮內節(jié)育器的種類不同而有所差異[3-5]，因此，適當?shù)臋z查了解是否發(fā)生宮內節(jié)育器異常是非常有必要的。臨床上對宮內節(jié)育器（IUD）異常檢查的方法有很多，大致有以下幾種：X線透視、X線攝片、子宮輸卵管碘油造影以及超聲檢查。其中X線透視和X線攝片雖然簡單，且圖像清晰，但不能顯示周邊軟組織的情況，不能確定宮內節(jié)育器（IUD）與子宮的關系，同時還有放射性。子宮輸卵管碘油造影雖然能確定宮內節(jié)育器（IUD）形狀和位置，但有放射性和創(chuàng)傷性，且可重復性差。超聲檢查由于簡便、安全且無放射性、無創(chuàng)傷性已成為檢查的首選[6-7]。陰道二維超聲可以從幾個切面進行掃查，結合檢查者的工作經(jīng)驗即可大致了解宮內節(jié)育器的情況，可以診斷大部分的IUD異常，但需要進一步定位或明確證實，因只能顯示子宮腔的部分切面，不能顯示子宮的冠狀切面，多數(shù)只能看見IUD的某一局部，尤其對于開放型的IUD兩側橫臂情況不能很好顯示，故較難在一個切面上顯示完整的IUD[8-10]，因此對于IUD嵌頓的患者無法取得較滿意的圖像，對于IUD嵌頓的深淺度較難作出診斷。

陰道三維超聲成像技術是在二維掃描技術的基礎上，增加了三維掃查功能，可以觀察到子宮的冠狀切面，這是二維超聲檢查無法觀察到的，可以獲得三維立體圖像，直接反映子宮及宮腔的情況，清晰顯示IUD形狀、IUD位置以及IUD與子宮內膜和子宮肌層的空間立體關系，從而判斷IUD有無移位、斷裂、旋轉、嵌頓（包括部位和程度）等情況，同時標準化、程序化的計算機掃描，可在檢查過程中不容易遺漏一些問題，彌補了二維超聲的不足之處[5-6]。當發(fā)生IUD嵌頓入子宮肌層時，三維超聲的圖像更立體、更直觀，并且三維超聲可在圖像采集后，通過計算機組合重建，通過平移和旋轉X、Y、Z軸等手法對重要的部位進行多角度、多層次的觀察，獲得最佳圖像，更清晰地顯示IUD與子宮內膜、子宮肌層的關系，因此對宮內節(jié)育器嵌頓具有更高的觀察性和診斷率[11-13]，通過該項技術能夠有效幫助患者作出臨床診斷，并為臨床醫(yī)生選擇合適的手術方式提供有效的幫助。

本研究選擇的30例患者均是在陰道二維檢查中發(fā)現(xiàn)有可疑嵌頓，但因二維超聲主觀性較強，且手動操作[14-15]，只能顯示子宮腔的部分切面，較難獲得特殊角度的圖像，不能準確判斷IUD嵌頓位置及嵌頓深淺程度，無法對該30例患者進行進一步的確診，需經(jīng)陰道三維超聲檢查，通過三維超聲成像技術來分析，從而對患者進行進一步的確診和治療[16]。

本研究結果顯示，30例患者經(jīng)陰道三維檢查均取得了較滿意的三維圖像，IUD位置，與子宮肌層、子宮腔的關系均在三維超聲成像技術下明確。臨床醫(yī)生依據(jù)超聲結果和患者情況分別選擇了合適的取環(huán)手術，包括超聲監(jiān)護下經(jīng)陰道取環(huán)手術、宮腔鏡手術、腹腔鏡手術，結果均取環(huán)成功，術后均未發(fā)生并發(fā)癥。

本研究中發(fā)現(xiàn)陰道三維超聲可對IUD嵌頓準確定位定型，但對操作醫(yī)生的技術要求也相對較高，三維切面的選取、軸線的旋轉等都會影響三維圖像，同時還需有一定厚度子宮內膜的襯托[17-18]，因此，為獲得滿意的IUD嵌頓的三維圖像，注意以下幾點：①患者要盡量選擇月經(jīng)的中后期進行檢查，因為此時子宮內膜相對比較厚，內膜回聲較強，與子宮肌層的對比就更明顯，宮腔的邊線也更加清晰，更好地顯示IUD、宮腔、子宮肌層三者之間的關系，對于絕經(jīng)后的患者要特別注意，因其子宮內膜菲薄，成像條件較差，故要仔細檢查和辨別。②子宮前位或后位時宮腔及IUD顯示較為清晰，而子宮中位時因探頭距離子宮底部相對較遠，會產(chǎn)生超聲衰減，從而降低了清晰度，所以要結合二維及腹部超聲仔細檢查。③檢查時要將整個子宮置于三維取樣框內，因此三維成像前的二維圖像要盡量顯示整個子宮腔，包括宮頸管。（4）可適當增加灰階度，使成像后的圖像更加清晰[19-20]。endprint

綜上所述，陰道三維超聲檢查宮內節(jié)育器（IUD）更直觀、定位更準確、且無創(chuàng)傷、重復性好，在診斷宮內節(jié)育器（IUD）嵌頓中具有很高的價值。

[參考文獻]

[1] 王李潔. 經(jīng)陰道三維超聲成像對宮內節(jié)育器異位的診斷價值[J]. 當代醫(yī)學，2014，20（11）：63-64.

[2] 吳春山，陳海慶，楊純，等. 三維超聲診斷宮內節(jié)育器位置異常的臨床價值[J]. 吉林醫(yī)學，2014，35（21）：4669-4670.

[3] 肖陶楓，吳瑛，林琪，等. 經(jīng)陰道三維超聲診斷宮內節(jié)育器變形及異位[J]. 中國醫(yī)學影像技術，2008，24（10）：1635.

[4] 張紅彬，栗河舟，李潔. 三維陰超聯(lián)合斷層成像技術在IUD位置異常中的應用[J]. 中國婦幼保健，2015，30（26）：4495-4496.

[5] 王海燕，梁麗萍. 經(jīng)陰道二維及三維超聲成像對宮內節(jié)育器定位準確性的對比研究[J]. 寧夏醫(yī)學雜志，2014， 36（7）：605-607.

[6] 陳繡瑛，郭慶云，余娟，等. 三維超聲及CT 在宮內節(jié)育器異位中的診斷價值[J]. 生殖與避孕，2015，35（1）：67-70.

[7] 胡順琴，孫彤. 三維超聲在診斷宮內節(jié)育器位置異常中的價值[J]. 生殖與避孕，2009，29（5）：340-342.

[8] 竇燕，霍啟祥，余小紅. 經(jīng)陰道三維超聲診斷宮內節(jié)育器位置異常[J]. 貴陽醫(yī)學院學報，2012，37（6）：676-677.

[9] 韓穎，李清. 經(jīng)陰三維檢查在復雜型宮內節(jié)育器異位診斷中的價值[J]. 山東醫(yī)藥，2016，56（41）：69-70.

[10] 凌惠芬，陳松英. 陰道三維超聲成像技術應用于IUD異位的臨床診斷價值[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學，2015，27（1）：94-96.

[11] 李麗蟾. 應用經(jīng)陰道三維超聲檢查宮內節(jié)育器分析[J]. 上海醫(yī)學影像，2007，16（1）：3-5.

[12] 魯紅. 宮內節(jié)育器位置異常的三維超聲診斷[J]. 中華超聲影像學雜志，2002，1（6）：350-352.

[13] 龐東靜，胡波. 宮內節(jié)育器的三維超聲診斷臨床應用[J]. 中國計劃生育學雜志，2010，6（177）：364-365.

[14] 金社紅，解左平. 經(jīng)陰道三維超聲檢查在宮內節(jié)育器異常中的應用[J]. 浙江臨床醫(yī)學，2014，16（9）：1479.

[15] 張松英，應偉雯，許劍萍，等. 三維超聲成像技術在宮內節(jié)育器定型與定位診斷中的應用[J]. 中華醫(yī)學雜志，2002，82（7）：459-461.

[16] 呂麗華，劉效群，張亦心，等. 三維超聲用于宮內節(jié)育器檢查的研究進展[J]. 中國計劃生育學雜志，2011，19（3）：186-188.

[17] 姚超華，唐以銀. 三維超聲診斷宮內節(jié)育器位置異常的臨床價值[J]. 西部醫(yī)學，2010，22（12）：2318-2319.

[18] 李娜. 三維超聲成像技術對宮內節(jié)育器定位診斷中的應用探討[J]. 大家健康，2016，10 （33）：67.

[19] 劉楊，吳瓊，侯莉，等. 二、三維超聲診斷宮內節(jié)育器異位的臨床價值[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2011，3（3）：341-342 .

[20] 肖曉君，張玉娟，林琪，等. 三維聲影成像聯(lián)合三維表面成像對宮內節(jié)育器異常的超聲診斷[J]. 實用醫(yī)學影像雜志，2016，17（4）：341-342

（收稿日期：2017-07-17）endprint