邵克忠+金珍木+賀軍

[摘要] 目的 研究超聲造影在類風濕關節(jié)炎腕關節(jié)炎活動期病變的診斷價值。 方法 選擇我院風濕免疫科2014年7月～2016年6月收治的類風濕關節(jié)炎患者35例，所有患者的就診主訴均為腕關節(jié)腫痛，均處于疾病活動期，對所有患者進行超聲造影檢查，測量超聲造影后強化的滑膜厚度及二維超聲下滑膜厚度等，對滑膜的超聲造影灌注分級，并對滑膜厚度、超聲造影灌注分級與DAS28、實驗室指標及超聲造影灌注分級與超聲造影TIC等定量指標的相關性進行統(tǒng)計分析。 結果 超聲造影后強化的滑膜厚度顯著厚于二維超聲下滑膜厚度（P<0.05）；35個關節(jié)中，超聲造影通過觀察血流檢測出33個活動性關節(jié)，占總數(shù)的94.3%；滑膜厚度、超聲造影灌注分級與DAS28、EST、CRP均顯著相關（P<0.05）；滑膜厚度、超聲造影灌注分級與其AUC、PI、WS均顯著相關（P<0.05）。 結論 超聲造影對于類風濕關節(jié)炎腕關節(jié)炎活動期病變的診斷具有較高的價值。

[關鍵詞] 超聲造影；類風濕關節(jié)炎；活動期；腕關節(jié)；診斷價值

[中圖分類號] R593.2；R445 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0117-05

[Abstract] Objective To study the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in the active stage of rheumatoid arthritis complicated with carpal arthritis. Methods A total of 35 patients with rheumatoid arthritis who were admitted to the department of rheumatology in our hospital from July 2014 to June 2016 were selected. All patients were admitted due to the complaints of wrist swelling and pain， which were all in the active stage of disease. All patients were given contrast-enhanced ultrasound. Enhanced synovial thickness after contrast-enhanced ultrasound and synovial thickness under two-dimensional ultrasound were measured. The synovial ultrasound contrast perfusion was graded. The correlations between quantitative indices such as synovial thickness， perfusion grade of contrast-enhanced ultrasound and DAS28， laboratory indexes and perfusion grade of contrast-enhanced ultrasound and TIC of contrast-enhanced ultrasound were analyzed statistically. Results The thickness of synovial membrane after contrast-enhanced ultrasound was significantly thicker than that under two-dimensional ultrasound（P<0.05）； of the 35 joints， 33 active joints were detected by the blood flow observed by contrast-enhanced ultrasound， accounting for 94.3% of the total； the thickness of synovial membrane， perfusion grade of contrast-enhanced ultrasound and DAS28， EST and CRP were significantly correlated（P<0.05）. The thickness of synovial membrane and perfusion grade of contrast-enhanced ultrasound were significantly correlated with AUC， PI and WS（P<0.05）. Conclusion Contrast-enhanced ultrasound is of great value in the diagnosis of active stage of rheumatoid arthritis complicated with carpal arthritis.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasound； Rheumatoid arthritis； Active stage； Carpal arthritis； Diagnostic value

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）屬于一種多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，主要對周圍關節(jié)造成累及，手腕部小關節(jié)是最先受到累及的關節(jié)，其基本病變?yōu)榛ぴ錾鶾1]。類風濕關節(jié)炎在普通人群中發(fā)病率為0.5%～1.0%，在發(fā)病期的早期（第1年）即可出現(xiàn)關節(jié)炎、輕微的關節(jié)功能喪失，兩年內(nèi)可出現(xiàn)不可逆骨質破壞和關節(jié)間隙變窄，是致殘的主要原因之一，嚴重影響患者健康，因此早期診斷、早期治療非常重要。本研究通過使用高頻超聲及超聲造影技術（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）觀察RA腕關節(jié)活動期病變患者中的關節(jié)滑膜病變情況，結合CEUS相關指標、臨床血清學指標及疾病活動性評分等，分析之間的相關性，探討超聲造影在類風濕關節(jié)炎腕關節(jié)炎活動期病變中的診斷價值，發(fā)現(xiàn)其具有相當?shù)膬?yōu)越性，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院風濕免疫科2014年7月～2016年6月收治的類風濕關節(jié)炎患者35例，所有患者的就診主訴均為腕關節(jié)腫痛，均處于疾病活動期。其中男7例，女28例，年齡22～71歲，平均（44.03±14.88）歲；病程1～19年，平均（5.31±4.14）年。超聲造影及其他涉及知情權、需要征得患者本人同意等研究內(nèi)容均已告知患者并或征得患者同意。

1.2 方法

對所有患者進行超聲造影檢查，儀器選用Philips iU22超聲診斷儀，探頭型號L12-5，頻率為12 MHz，檢查模式均選用骨骼肌肉模式，血流條件采用低速血流。首先使用二維超聲對所有患者的雙腕進行檢查。檢查方法參照美國超聲醫(yī)學會（AIUM）和ACR聯(lián)合制定的肌肉關節(jié)超聲檢查規(guī)范（草案）[2]。讓患者將手掌平放于檢查床上，手指自然伸直，在手腕處涂抹較多的耦合劑，在雙腕背側、腹側掃查，探頭輕壓以減少近場偽像，最終選擇病變相對嚴重的關節(jié)，并記錄測量值，檢查指標包括滑膜的厚度、血流等情況。然后選取滑膜厚度在0.5 mm以上、具有毛糙的表面、不規(guī)則的邊緣的35個腕關節(jié)，進行實時超聲造影顯像。如雙側都符合條件，則選取滑膜較厚一側或患者主訴腫痛較重的一側。超聲造影采用“團注”（bolus injection）方式，超聲造影過程：將剛配好的2.4 mL SonoVue混懸液造影劑抽吸出來，由對側前臂靜脈快速注入，然后立即將5 mL生理鹽水沖注，在造影劑注射靜脈時啟動圖像采集。觀察病灶內(nèi)造影劑微泡的灌注和分布情況，造影過程記錄時間≥2 min，并將錄像記錄保存在儀器硬盤內(nèi)，選擇滑膜病變組織為感興趣區(qū)。首先定性分析采集的圖像，依據(jù)IACUS血流分級標準對患者的血流分級情況進行評定，同時對患者的造影劑到達、增強、消退時間、灌注區(qū)域缺損發(fā)生情況進行觀察和記錄，然后分析時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC），造影分析使用超聲儀內(nèi)置的QLAB圖像分析計算軟件，計算超聲造影的定量灌注參數(shù)，分別將曲線下面積（area under the curve，AUC）、峰值強度（peak intensity，PI）、上升斜率（rising slope，WS）等參數(shù)詳細記錄下來。在滑膜增強最強化時測量增強的滑膜厚度，并與二維超聲下測量的滑膜厚度進行對比，均測量3次取平均值。以上操作由同一位醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 滑膜厚度半定量評分 健康人滑膜厚度在0.5 mm以下，超聲很難將其顯示出來。如果患者的滑膜厚度為0.5～2.0 mm，則評定為Ⅰ級；如果患者的滑膜厚度為2.0～3.0 mm，則評定為Ⅱ級；如果患者的滑膜厚度在3.0 mm以上，則評定為Ⅲ級[3]。

1.3.2 超聲造影半定量分級 依據(jù)IACUS標準[4]將超聲造影分為3級，如果患者滑膜內(nèi)、關節(jié)周圍組織回聲沒有增強，則評定為0級；如果患者的滑膜內(nèi)可見增強，但增強強度<關節(jié)周圍組織增強強度，則評定為Ⅰ級；如果患者的滑膜內(nèi)出現(xiàn)增強，且增強強度>關節(jié)周圍組織增強強度，則評為Ⅱ級[5]。

1.3.3 疾病活動性 詳細記錄患者的疾病活動性評分（disease activity score， DAS28）、壓痛關節(jié)數(shù)（joint tenderness，TJC28）、腫脹關節(jié)數(shù)（swollen joint count，SJC28），DAS28分值為0～10分，患者的病情活動性隨著分值的提升而加重[6]。

1.3.4 實驗室檢查 抽取患者的清晨空腹靜脈血，對其血沉（erythrocyte sedimentation rate，EST）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平進行檢測，血沉陽性值男和女分別為≥20 mm/h和≥30 mm/h，C-反應蛋白陽性值為>8 mg/L[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料、等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，用pearson相關分析進行符合正態(tài)分布的計量資料的相關性分析，用spearman相關分析進行不符合正態(tài)分布的等級資料的相關性分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影強化的滑膜厚度與二維超聲測量滑膜厚度比較

對35個腕關節(jié)進行超聲造影檢查時分別測量滑膜增強最強化時增強的滑膜厚度及二維超聲下測量的低回聲滑膜厚度（封三圖8）。超聲造影后強化的滑膜厚度平均值為（4.91±1.53）mm，二維超聲測量的滑膜厚度平均值為（3.15±1.12）mm。兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-8.104，P<0.05）。

2.2 滑膜的超聲造影灌注分級

35個關節(jié)中，超聲造影：0級占5.7%（2/35）、Ⅰ級占14.3%（5/35）、Ⅱ級占80.0%（28/35）（封三圖9），根據(jù)超聲檢查對活動性滑膜的定義，通過觀察血流檢測出33個活動性關節(jié)，占總數(shù)的94.3%。

2.3 滑膜厚度、超聲造影灌注分級和DAS28、實驗室指標的相關性分析

滑膜厚度、超聲造影灌注分級和DAS28、EST、CRP均顯著相關（P<0.05），見表1。

2.4 滑膜厚度、TIC定量指標和CEUS灌注分級的相關性分析

滑膜厚度、超聲造影灌注分級和其AUC、PI、WS均顯著相關（P<0.05），見表2。

3 討論

類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種自身免疫性疾病，主要累及全身小關節(jié)，以腕關節(jié)、踝關節(jié)、手指關節(jié)為主，呈對稱性改變。它的發(fā)病機制目前尚無定論，抗原、炎癥介質、細胞因子、趨化因子等在RA的發(fā)病中都有一定的作用。一般認為，是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等各種因素綜合作用的結果[8]。RA的主要病理改變?yōu)殛P節(jié)滑膜增生，周圍炎性細胞浸潤，血管翳形成，后期造成軟骨和軟骨下組織破壞。在RA的急性期滑膜表現(xiàn)為滲出和細胞浸潤。滑膜內(nèi)血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，間隙增大，間質水腫，中性粒細胞浸潤。當病變進入慢性期，形成滑膜肥厚，并形成許多絨毛狀突起，突入關節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下的骨皮質。RA的滑膜改變可分為炎癥期、血管翳形成期和纖維化期。血管翳形成是類風濕關節(jié)炎滑膜的重要病理特征，出現(xiàn)在絕大多數(shù)RA的病變關節(jié)腔內(nèi)，它是由新生微血管、滑膜細胞、炎性細胞和纖維素構成，是引起關節(jié)病變、畸形和功能障礙的主要原因和病理基礎。新血管生成還被認為是形成和維持類風濕性關節(jié)炎滑膜血管翳的一個重要因素。隨著滑膜血管翳增生，覆蓋關節(jié)軟骨表面，阻斷軟骨從滑膜液中攝取營養(yǎng)，軟骨表面開始糜爛、形成潰瘍，并進一步侵燭軟骨下骨質，累及關節(jié)周圍組織，導致關節(jié)功能的喪失。肌腱和腱鞘病變在早期即可發(fā)生[9]。隨著RA的進展，肌腱和腱鞘都出現(xiàn)損傷時，則可發(fā)生RA患者的關節(jié)活動受限。endprint

在類風濕關節(jié)炎早期病程中，就有關節(jié)腔內(nèi)滑膜血管增生的出現(xiàn)，甚至在炎癥特異的臨床征象和組織學征象出現(xiàn)以前就已存在[10]，因此發(fā)現(xiàn)滑膜血管是早期診斷RA的關鍵。X線檢查對軟組織不敏感，無法將異常尋找出來的患者占總數(shù)的70%左右[11]，能夠將變化顯示出來的時間為發(fā)病半年到一年后，同時X線也對早期骨侵蝕的診斷不敏感。MRI一方面能夠對滑膜及肌腱進行良好的觀察，另一方面能夠將骨侵蝕更早更敏感地尋找出來，從而將有效依據(jù)提供給臨床對疾病活動性的早期診斷和分辨，同時對患者的預后進展進行提示。但是，如果患者身體內(nèi)有金屬，那么MRI就絕不適用，同時其具有較高的檢查費用、較長的檢查時間，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗決定著結果的準確性，評分系統(tǒng)需要較長的時間，特別是如果患者的關節(jié)有畸形出現(xiàn)，那么其就無法將體位擺好，極易導致運動偽影的產(chǎn)生。在滑膜炎的檢查中，關節(jié)鏡是臨床采用的金標準，但是其屬于有創(chuàng)檢查。彩色多普勒超聲不但能發(fā)現(xiàn)一定的低速血流信號，高頻超聲對肌腱損傷、骨侵蝕也比較敏感。Hoving JL等[12]研究顯示超聲在診斷肌腱方面比MRI更敏感。超聲還能發(fā)現(xiàn)深度在1 mm，寬度在1.5 mm以上的骨侵蝕[13]。因此，近年來，臨床日益重視超聲這種無創(chuàng)的影像檢查方法。

在類風濕關節(jié)炎增厚的滑膜內(nèi)出現(xiàn)增生過度的新生血管和明顯增多的血流灌注，這是RA的基本病理變化。當前，二代超聲造影劑能夠從肺循環(huán)通過，隨血流向滑膜新生血管進入，所以我們在臨床評價RA過程中可以將超聲造影技術充分利用起來。在造影過程中觀察滑膜的血流灌注改變情況，評估病情。本研究結果表明，超聲造影后患者的滑膜厚度顯著長于造影前（P<0.05），發(fā)生這一現(xiàn)象的原因為增厚的滑膜在造影前和周圍組織缺乏清晰的分界，特別是臨床很難鑒別其和關節(jié)軟骨、關節(jié)腔積液，說明造影增強能夠將類風濕關節(jié)炎的滑膜增厚程度更為客觀地反映出來。相關醫(yī)學研究表明[14]，疾病活動性和超聲造影具有極為密切的關系同時，和臨床指標相比，超聲造影具有更高的敏感性。而且CEUS 不受血流偽像的影響，更能客觀的反應血流情況。本研究35個關節(jié)中，超聲造影通過觀察血流將33個活動性關節(jié)檢測了出來，占總數(shù)的94.3%。外國學者 Stramare R等[15]在研究超聲造影用于辨別類風濕性關節(jié)炎是活動期和緩解期時發(fā)現(xiàn)，它的敏感性達到100%，特異性達到96%。外國學者還進行了動物研究，使用誘導劑誘導引起類風濕性關節(jié)炎，并在發(fā)病組織病理上發(fā)現(xiàn)滑膜上的微血管的密度與造影后增強強度有關[16]。Ostergaardn[17]和其他的一些研究已經(jīng)表明，類風濕關節(jié)炎緩解后，滑膜內(nèi)的血流信號會減少。超聲造影在辨別RA的病活動性上比增強MRI更敏感，研究表明超聲造影劑聲諾維是血池造影劑，而MRI造影劑對周圍組織則有少許外泄漏。因此，超聲造影的應用對RA的活動性的評估，特別是對低活動性、難診斷的RA患者及在RA治療監(jiān)測的應用中，具有很好的優(yōu)勢。

超聲造影TIC上升支及下降支能夠將隨著時間的變化滑膜內(nèi)血管翳流速及流量的規(guī)律反映出來，AUC能夠綜合評價流速、流量、時間，PI能夠將向滑膜血管翳進入的微泡數(shù)總量反映出來[19]。本研究中，滑膜厚度、超聲造影灌注分級與DAS28、EST、CRP均顯著相關（P<0.05）；滑膜厚度、超聲造影灌注分級與其AUC、PI、WS均顯著相關（P<0.05），和上述相關醫(yī)學研究結果一致。外國有學者[19]的研究表明，超聲造影可以從非活動纖維化或壞死性血管翳中區(qū)分出活動性滑膜炎。Damjanov N等[20]的研究也表明超聲檢查對RA活動性的評價與DAS28、EST、CRP高度相關。其他一些研究也表明，超聲造影與疾病的活動有關，對比臨床癥狀指標還更加敏感[21，22]。另一些外國學者研究表明，滑膜細胞的高增殖，與疾病活動性、侵蝕破壞行為有關[23]。

從總體上來說，超聲造影能夠將RA的滑膜形態(tài)學改變檢測出來，在滑膜增厚、血管增生程度的檢出中，超聲造影具有相當?shù)膬?yōu)越性。超聲造影還能將類風濕關節(jié)炎滑膜的血流動力學特征直觀地反映出來，對類風濕關節(jié)炎滑膜血流灌注情況進行定性及半定量分析，在一定程度上也和疾病活動性評分及實驗室指標相關，從而對類風濕關節(jié)炎的活動性進行有效的診斷和評估，最終達到對臨床治療進行科學有效指導的目的。因此超聲造影對類風濕關節(jié)炎腕關節(jié)炎活動期病變的診斷中具有較高的價值，值得推廣。

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（收稿日期：2017-10-20）endprint