劉浩南+辛穎

“家庭醫(yī)生”協(xié)議實(shí)際上是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與患者之間簽署的民事合同，這一曖昧的定位，讓家庭醫(yī)生的費(fèi)用發(fā)放、權(quán)責(zé)劃分都陷入一個尷尬境地

在2017年12月17日舉行的“2017中國家庭醫(yī)生論壇”上有信息表明，截至當(dāng)年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過65%。

早在2009年，中國首次提出將家庭醫(yī)生制度作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的工作目標(biāo)。2016年制定的任務(wù)是，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上，力爭實(shí)現(xiàn)貧困人口和計(jì)劃生育特殊家庭全覆蓋。

指標(biāo)壓力

2017年“簽約覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約率60%以上”，兩個數(shù)字壓在了背上，讓基層醫(yī)療工作者壓力倍增。

家庭醫(yī)生制度推進(jìn)提速，源自兩年前，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)文，提出到2020年力爭實(shí)現(xiàn)讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生，每個居民有一份電子化的健康檔案。這項(xiàng)工作實(shí)施起來異常繁瑣。

衛(wèi)生站醫(yī)生李同強(qiáng)所在的黑龍江省哈爾濱市雙城區(qū)雙城鎮(zhèn)建城村，距離哈爾濱市區(qū)約兩小時車程，目前有約1000人，配備一個村衛(wèi)生站和一名醫(yī)生。李同強(qiáng)就是這個村子里唯一的村醫(yī)。

據(jù)李同強(qiáng)從鎮(zhèn)衛(wèi)生所收到的工作目標(biāo)看，目前建城村劃定的“家庭醫(yī)生”簽約參合人數(shù)為909人，2017年需要完成簽約人數(shù)為364人，應(yīng)管理高血壓人群71人，應(yīng)管理糖尿病人群37人，應(yīng)管理精神病4人?！拔沂盏竭@個通知大概是9月，我一個人在接下來三個月內(nèi)做完全村900多人的簽約，加上錄入，真的是非常緊張?！崩钔瑥?qiáng)說。

“簽約率標(biāo)準(zhǔn)本身工作量就不小，完成有一定的壓力。而一些地區(qū)為了凸顯業(yè)績，在落實(shí)過程中對下級層層加碼?！标兾魇∩疥柨h衛(wèi)計(jì)局副局長徐毓才表示，“但現(xiàn)有基層醫(yī)療的服務(wù)能力其實(shí)跟不上這樣的要求。推進(jìn)得越快，就越容易出現(xiàn)問題?！?/p>

經(jīng)費(fèi)不明確

在家庭醫(yī)生的推進(jìn)過程中，基層醫(yī)生的收入困境表現(xiàn)得尤為明顯。“經(jīng)常感覺自己在做義務(wù)勞動?！睆V州海珠區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站陳醫(yī)生說，“我們都支持推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約率的工作，加班也沒什么問題，有些數(shù)字上需要趕一趕指標(biāo)也可以理解，但額外的工作是不是應(yīng)該在收入上得到補(bǔ)償？”

據(jù)了解，家庭醫(yī)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)來自公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，但如何考核基層醫(yī)生，如何分配國家為此項(xiàng)目發(fā)放的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，還沒有公開、清晰、透明的標(biāo)準(zhǔn)。

2017年7月10日，國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司副司長高光明稱，自2009年實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以來，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在經(jīng)費(fèi)和內(nèi)容方面都有顯著提高和增長，2017年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人均50元。

在哈爾濱市阿城區(qū)的一座約3600人口的村子里，一對夫妻運(yùn)營著唯一的村衛(wèi)生室，2017年，該村衛(wèi)生室所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生所分兩次發(fā)放了“每位居民7元”的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)?！鞍凑真?zhèn)衛(wèi)生所和村衛(wèi)生室6∶4的分成比例，我們應(yīng)該得到的是20元左右的經(jīng)費(fèi)，由于考核之類的問題，我們只得到了7元，也沒得到什么解釋。”妻子說。在其他醫(yī)生中，亦有相似狀況。

廣州市海珠區(qū)社區(qū)醫(yī)院的陳醫(yī)生認(rèn)為自己在“家庭醫(yī)生”服務(wù)項(xiàng)目中的工作，不應(yīng)該被包括在基礎(chǔ)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中，“國家規(guī)定發(fā)放的50元公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，是針對基本的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的，而家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容與這部分工作內(nèi)容并不完全重合，要求更加細(xì)致，隨訪、上門的要求頻率也會更高。如果沒有額外的補(bǔ)助，我認(rèn)為是不合理的?！?/p>

打破“空殼”現(xiàn)象

家庭醫(yī)生簽約制是推進(jìn)分級診療的關(guān)鍵一環(huán)?！凹彝メt(yī)生服務(wù)質(zhì)量無法保證，患者在基層就醫(yī)的情況并沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變。”徐毓才指出。

那么，如何打破家庭醫(yī)生推進(jìn)過程中出現(xiàn)的“空殼”現(xiàn)象呢？

目前，中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心性質(zhì)為政府全額撥款的事業(yè)單位，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對患者行使的是政府職能，然而“家庭醫(yī)生”協(xié)議實(shí)際上是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與患者之間簽署的民事合同。這一曖昧的定位，讓家庭醫(yī)生的費(fèi)用發(fā)放、權(quán)責(zé)劃分都陷入一個尷尬境地。

與中國由政府主導(dǎo)、自上而下推進(jìn)的家庭醫(yī)生制度不同，國際上的家庭醫(yī)生制往往是大量私人診所市場所自發(fā)形成的初級診療制度。在英國、美國、日本等地，家庭醫(yī)生是較為成熟的基層就診制度，對于家庭醫(yī)生的考核是由患者來決定，能否取得患者的信任將直接影響診所能否在競爭中存活。

以英國為例，其基層醫(yī)療診所就是由全科醫(yī)生組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。與診所簽約的患者除了急診，須先到全科醫(yī)生處就診，只有在全科醫(yī)生認(rèn)為病情嚴(yán)重、確有必要轉(zhuǎn)診的情況下，患者才可以到醫(yī)院就診。全科醫(yī)生每接受1名注冊民眾，國家按照84鎊/人（年）標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，該項(xiàng)收入約占全科醫(yī)生收入的三分之二；另按照管理的慢性病患者人數(shù)和管理質(zhì)量得分獲取其余收入。

“我們傳統(tǒng)的中醫(yī)就診模式，以及早期的‘赤腳村醫(yī)發(fā)展其實(shí)與國際上的家庭醫(yī)生模式類似。但是基層醫(yī)生納入統(tǒng)一管理之后，旱澇保收的工資是不會讓醫(yī)生真正有動力去促進(jìn)簽約，提升服務(wù)的。”中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究副所長朱恒鵬說。

引入激勵機(jī)制與市場化競爭，或許能夠成為打破僵局的利劍，但市場化的放開程度，也成為業(yè)內(nèi)人士探討的焦點(diǎn)。

政府從社區(qū)衛(wèi)生中心購買服務(wù)的外包模式，更加側(cè)重激勵機(jī)制。政府作為購買方，依據(jù)居民和第三方對社區(qū)衛(wèi)生中心的服務(wù)質(zhì)量定期進(jìn)行評估，支付費(fèi)用。社區(qū)衛(wèi)生中心作為服務(wù)的提供方再與接受服務(wù)的居民簽訂契約，多勞多得。

同時，也有專家建議將家庭醫(yī)生市場完全放開。朱恒鵬認(rèn)為，允許有資質(zhì)的醫(yī)生開診所，引入市場競爭，才能最有效地迫使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)，“通過醫(yī)保引導(dǎo)患者到社區(qū)首診，不能改變‘社區(qū)就是沒有好醫(yī)生的事實(shí)。認(rèn)為只要把患者留在基層，基層醫(yī)生看的病人多，經(jīng)驗(yàn)豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實(shí)際的。好大夫是通過競爭帶來的自我提升壓力和優(yōu)勝劣汰逐漸訓(xùn)練形成的?！?/p>

目前，醫(yī)生自己開診所的阻力仍然存在。醫(yī)生診所牌照限制了起步階段，醫(yī)保支付限制了醫(yī)生診所的持續(xù)性發(fā)展。沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團(tuán)聯(lián)合創(chuàng)始人龔曉明坦言，在2015年離開公立醫(yī)院，開始自由執(zhí)業(yè)時，“我就希望能夠形成以醫(yī)生為核心的診所，但不得不說距離這一目標(biāo)還有不小的距離”。

“即使醫(yī)生診所全面開放，監(jiān)管層面能否把控住私人診所的就醫(yī)安全也是令人擔(dān)憂的?！毙熵共耪f。endprint