衣紅梅 薛洪權(quán) 吳 鴻 李 敏

富含血小板血漿（platelet-rich fibrin，PRF）是自體靜脈血經(jīng)梯度離心后提取的血小板濃縮物，它可安全及高效地釋放出多種生長(zhǎng)因子，在這些生長(zhǎng)因子的作用下，可以大大加快骨和軟組織的愈合[1]。在種植體周圍骨量不足或骨缺損等不良因素的干擾下，口腔即刻種植的臨床效果容易下降。Bio-oss骨粉是目前臨床上較為常用的植骨材料，具有良好的引導(dǎo)骨再生功能。本研究旨在觀察PRF/Bio-oss骨粉在前牙區(qū)骨缺損患者的即刻種植體周圍誘導(dǎo)骨組織再生的作用及臨床效果。

資料和方法

1.病例收集：選取2011年3月～2016年12月在東莞仁康醫(yī)院口腔科就診的單顆前牙行即刻種植術(shù)的67例牙周健康患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組女16例，男19例，共35例，年齡23～63歲，平均44.26±9.856歲；對(duì)照組女14例，男18例，共32例，年齡22～61歲，平均45.03±9.603歲。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：67例患者根據(jù)美國(guó)牙周病協(xié)會(huì)牙周病新分類法（1999年）慢性牙周炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均可排除牙周相關(guān)疾病，牙合間距均正常，同時(shí)均無(wú)明顯骨量不足、無(wú)吸煙史、無(wú)甲亢、骨質(zhì)疏松、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾??；所有患者的種植體頰側(cè)和舌側(cè)骨壁均較為完好，未見(jiàn)明顯骨吸收，周圍軟組織未見(jiàn)明顯炎癥。所有患者均簽署知情同意書。

2.材料準(zhǔn)備及制備：Bio-oss骨粉為瑞士Gelshltlhc公司生產(chǎn)。采用瑞士Straumann種植體及Straumann ITI種植系統(tǒng)。PRF制備：在即刻種植術(shù)中同時(shí)制備PRF。取肘靜脈靜脈血10mL后將其置入抗凝離心管中，離心10min（3000r/min）后，離心管內(nèi)靜脈血可分為三層，將離心管上層的有色層去除，收集中層則是PRF[2]。應(yīng)用前，滴加牛凝血酶100U/mL及含氯化鈣生理鹽水。Bio-oss骨粉與PRF根據(jù)1：1比例混合均勻，制成PRF/Bio－oss骨粉復(fù)合物備用。CBCT機(jī)采用KaVo 3D exam CBCT機(jī)及KaVo Vision軟件，掃描時(shí)患者坐位，眶耳平面為基線，掃描參數(shù)：層厚0.25mm，球管電壓120kV，電流5mA。

3.種植與植骨過(guò)程：應(yīng)用ITI種植系統(tǒng)，1%鹽酸利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉下，術(shù)區(qū)唇側(cè)進(jìn)行梯形切口，翻瓣，使用微創(chuàng)方法拔除患牙，制備種植窩洞并對(duì)其進(jìn)行沖洗，非埋入式植入種植體后，實(shí)驗(yàn)組即將制備的PRF/Bio-oss骨粉復(fù)合物，對(duì)照組即將Bio-oss骨粉分別填塞于種植體周圍間隙內(nèi)?？p合關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口，患者均在手術(shù)前0.5h及術(shù)后3d內(nèi)服用廣譜抗菌藥物。

4.觀察指標(biāo)：即刻種植術(shù)后3，7，14d及術(shù)后4W，對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組種植體牢固度、創(chuàng)口愈合狀況進(jìn)行觀察。

種植成功的標(biāo)準(zhǔn)：種植體無(wú)松動(dòng)，種植部位無(wú)疼痛、麻木、感覺(jué)異常等臨床不適癥狀，種植體基臺(tái)周圍黏膜無(wú)紅腫、出血，種植體周圍無(wú)感染或骨粉排出等并發(fā)癥。X線檢查顯示種植體周圍無(wú)透射區(qū)，無(wú)進(jìn)行性骨吸收。

采用CBCT圖像分析測(cè)量軟件，通過(guò)X線骨密度分析法計(jì)算患者術(shù)后12、20W種植體周圍骨密度的變化。

分別在術(shù)后12、20W使用游標(biāo)卡尺測(cè)量并記錄實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者即刻種植體牙槽嵴頂下2mm處牙槽突唇腭向牙槽骨高度及厚度數(shù)據(jù)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：臨床數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)采用Levene's檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，采用±s表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)后臨床觀察：即刻種植術(shù)3，7，14d及術(shù)后4W，對(duì)復(fù)診患者進(jìn)行臨床觀察，兩組患者種植體均無(wú)松動(dòng)，種植部位無(wú)疼痛、麻木、感覺(jué)異常等臨床不適癥狀。種植體基臺(tái)周圍黏膜均無(wú)紅腫、出血，創(chuàng)口愈合良好，未出現(xiàn)感染及骨粉排出等情況。X線檢查顯示種植體周圍無(wú)透射區(qū)，未見(jiàn)進(jìn)行性骨吸收。

術(shù)后12W，20W兩組患者種植體周圍牙槽骨寬度、高度均明顯增加，種植體周圍暴露部分覆蓋較好，患者均未訴明顯不適。

2.術(shù)后新骨密度對(duì)比：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12、20W的新骨密度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)經(jīng)Levene's檢驗(yàn)方差齊性檢驗(yàn)顯示方差齊，P＞0.05，見(jiàn)表1。

3.術(shù)后不同時(shí)期牙槽骨唇腭向骨厚度對(duì)比：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12、20W牙槽骨唇腭向骨厚度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)經(jīng)Levene's檢驗(yàn)方差齊性檢驗(yàn)顯示方差齊，P＞0.05，見(jiàn)表2。

4.術(shù)后不同時(shí)期牙槽骨唇腭向骨高度對(duì)比：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12、20W骨高度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)經(jīng)Levene's檢驗(yàn)方差齊性檢驗(yàn)顯示方差齊，P＞0.05，見(jiàn)表 3。

表1 術(shù)后種植體周圍骨密度比較（±s，%）

表1 術(shù)后種植體周圍骨密度比較（±s，%）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值2 0 W 0.6 5 6±0.0 1 9 0.6 0 2±0.0 1 9 0.0 0 3 5 3 2 1 2 W 0.5 8 9±0.0 3 6 0.5 3 8±0.0 2 1 0.0 0

表2 術(shù)后唇腭向骨厚度比較（±s，mm）

表2 術(shù)后唇腭向骨厚度比較（±s，mm）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值2 0 W 4.6 2 1±0.1 0 7 4.3 7 6±0.1 3 2 0.0 0 3 5 3 2 1 2 W 3.5 4 7±0.1 3 3.2 7±0.0 9 2 0.0 0

表3 術(shù)后唇腭向骨高度比較（±s，mm）

表3 術(shù)后唇腭向骨高度比較（±s，mm）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值3 5 3 2 1 2 W 4.0 1 8±0.1 3.5 7 3±0.1 1 8 0.0 0 2 0 W 5.4 6 6±0.1 6 8 5.1 5 9±0.1 0 5 0.0 0

討 論

研究發(fā)現(xiàn)，PRF富含血小板、生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞及纖維蛋白，PRF內(nèi)的血小板的細(xì)胞質(zhì)中含有大量的α-顆粒，血小板被激活后，α-顆粒被從細(xì)胞質(zhì)中釋放出來(lái)的同時(shí)，大量胰島素樣生長(zhǎng)因子（Insulin-like growth factor，IGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（Platelet derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（Transforming growth factor-β1，TGFβ1）等具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，刺激細(xì)胞在纖維蛋白基質(zhì)內(nèi)的移植和增殖的細(xì)胞因子也可以被釋放出來(lái)。這些細(xì)胞因子通過(guò)促進(jìn)骨細(xì)胞，成纖維細(xì)胞等與組織修復(fù)密切相關(guān)的細(xì)胞的增殖與分化的同時(shí)，促進(jìn)了骨的生成及組織的修復(fù)，在臨床中有著廣泛的應(yīng)用[3，4]。Dohan Ehrenfest等[5，6]研究發(fā)現(xiàn)，PRF 可對(duì)人牙齦成纖維細(xì)胞、成骨細(xì)胞產(chǎn)生明顯而持久的誘導(dǎo)增殖作用，并且對(duì)成骨細(xì)胞產(chǎn)生較強(qiáng)的誘導(dǎo)分化作用。PRF可促進(jìn)口腔骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrowmesenchymal stem cells，BMSCs） 的體外增殖及分化活性。同時(shí)，在Huang等[7]發(fā)現(xiàn)PRF可通過(guò)增加牙髓細(xì)胞（dental pulp cells，DPCs）中的骨保護(hù)素和堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）的表達(dá)，促進(jìn)了DPCs的增殖和分化。

Jang等[8]研究發(fā)現(xiàn)，將PRF與骨移植物組成的復(fù)合物應(yīng)用于種植體的周圍骨缺損中，能明顯促進(jìn)種植體周圍的骨缺損的骨修復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后實(shí)驗(yàn)組周圍骨密度及唇腭向骨厚度、唇腭向骨高度明顯優(yōu)于對(duì)照組，即在種植體周圍骨缺損的修復(fù)中，使用PRF/Bio-oss復(fù)合物組明顯優(yōu)于單純使用Bio-oss骨粉組，與Sharma等[9]及高秀秋[10]等的結(jié)果相一致。

本研究分別將PRF/Bio-oss骨粉復(fù)合物與Bio-oss骨粉應(yīng)用在即刻種植體周圍骨缺損的修復(fù)治療中，發(fā)現(xiàn)兩種方法均能促進(jìn)即刻種植術(shù)后種植體周圍骨缺損的修復(fù)，均能在即刻種植術(shù)中取得較為滿意的臨床效果。但是PRF/Bio-oss骨粉復(fù)合物的應(yīng)用在促進(jìn)種植體周圍骨缺損處骨組織再生的過(guò)程中取得了更好的效果，提示PRF在種植體周圍骨缺損修復(fù)中有較好的臨床價(jià)值。

PRF可視為一種自體移植物，獲取簡(jiǎn)便，免疫排斥反應(yīng)小，PRF在骨移植，種植體種植及口腔修復(fù)等領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用[4，11]。但PRF的應(yīng)用也有著相應(yīng)局限的一面，PRF制作的成功及應(yīng)用直接依賴于采血及離心的正確操作[12]。結(jié)合本研究的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在PRF制備過(guò)程中熟練及正確的采血、離心操作，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格的無(wú)菌環(huán)境，規(guī)范的手術(shù)操作，手術(shù)前后對(duì)患者進(jìn)行耐心教育，對(duì)使用PRF種植術(shù)的成功及種植體周圍骨缺損的修復(fù)至關(guān)重要。

有研究發(fā)現(xiàn)PRF可促進(jìn)早期骨組織再生的速度，但不能增加新生骨的量，對(duì)于其成骨作用的遠(yuǎn)期臨床效果還有待跟蹤觀察[3，13]。特別是在聯(lián)合其他材料應(yīng)用時(shí)，與骨材料混合后PRF占有一定的空間，在術(shù)后數(shù)周，一旦PRF吸收，剩余相對(duì)疏松的骨材料對(duì)組織再生有無(wú)不良影響仍不十分確定。目前PRF技術(shù)在治療牙周骨缺損方面應(yīng)用較多，但其長(zhǎng)期穩(wěn)定的療效尚須進(jìn)一步研究觀察[11]。

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