段明亮 丁靜靜

1. 引言

肌腱腱病是最常見的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病之一，普遍任務(wù)改變是由于長(zhǎng)期反復(fù)強(qiáng)烈牽拉肌腱而導(dǎo)致肌腱腱病的出現(xiàn)，常發(fā)生在競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)員以及高強(qiáng)度的軍事訓(xùn)練的人群中。但最近的研究表明，不僅僅是在以上人群中易于引發(fā)肌腱腱病，普通大眾也飽受該病的困擾。因此，我們認(rèn)為肌腱腱病存在多種致病因素，下面我們將從內(nèi)在因素以及外在因素對(duì)該病的成因進(jìn)行分析探討，從而為合理的診斷與治療肌腱腱病做出貢獻(xiàn)。

2. 內(nèi)在因素

內(nèi)在因素或許是可以改變或不可改變的，與人的身體構(gòu)成，生活方式，身體健康等有著密切的關(guān)聯(lián)。尋找這些內(nèi)在因素對(duì)系統(tǒng)管理肌腱腱病有著至關(guān)重要的作用。

2.1 基因

肌腱腱病的發(fā)病機(jī)制涉及到遺傳因素，Hakim等通過研究一對(duì)雙胞胎肱骨外上髁痛得到了證實(shí)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在肌腱腱病區(qū)域，不同的基因表達(dá)出現(xiàn)了明顯的變化，然而這些變化的具體意義尚不明確。研究發(fā)現(xiàn)，肌腱病變與COL5A1基因和腱生蛋白-C(TNC)基因的兩種變體表達(dá)異常有關(guān)。COL5A1編碼V型膠原蛋白的組分，它的一種特定表型導(dǎo)致膠原蛋白束包裹更加緊密，使能量存儲(chǔ)與釋放無法平衡，致使肌腱腱病出現(xiàn)。Tenascin-C是一種抗粘著蛋白，對(duì)肌腱感受張力負(fù)荷的能力起到調(diào)節(jié)作用。TNC基因變異也與跟肌腱腱病有關(guān)，某些多態(tài)性會(huì)使肌腱腱病癥狀出現(xiàn)的幾率增加六倍。TNC或COL5A1基因內(nèi)的多態(tài)性已被認(rèn)為與其他損傷如跟腱撕裂有關(guān)，但仍存在許多研究與該觀點(diǎn)存在沖突。涉及肌腱組織修復(fù)的其他因素包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)和生長(zhǎng)/分化因子5(GDF-5)。但是遺傳學(xué)相關(guān)研究顯示，肌腱腱病患者與對(duì)照者之間的TGF-β1表達(dá)并無差異。然而，編碼GDF-5的基因與跟腱病的出現(xiàn)顯著相關(guān)，它可以增加跟腱病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 性別

性別對(duì)肌腱腱病的影響因人而異，并對(duì)不同的肌腱產(chǎn)生不同的影響。女性絕經(jīng)后表現(xiàn)出較高的肌腱病變及肌腱破裂發(fā)生率; 然而這可能與其他因素混淆，例如血脂升高。在對(duì)男性運(yùn)動(dòng)員的跟腱或髕骨肌腱腱病的研究中發(fā)現(xiàn)性別不是主要的影響因素。腱鞘疾病如大拇指腱鞘炎在女性中更為常見，這可能與女性適應(yīng)與改變炎癥反應(yīng)有關(guān)。

2.3 年齡

老齡化被認(rèn)為是肌腱出現(xiàn)退行性病變的風(fēng)險(xiǎn)因素; 然而僅僅以衰老來解釋肌腱腱病產(chǎn)生的原因是片面的。衰老能夠影響肌腱的結(jié)構(gòu)和組織學(xué)形態(tài)，使其剛度增加，以及肌腱峰值應(yīng)力的減弱。其他研究表明衰老的肌腱中膠原交聯(lián)增加，含水量和膠原蛋白濃度降低，血液供應(yīng)減少。總體看來，肌腱承受負(fù)荷的能力隨著年齡而逐漸降低，特別是對(duì)肌腱彈性能量的存儲(chǔ)與釋放。衰老是肌腱斷裂的危險(xiǎn)因素，然而負(fù)荷的累積也可能是一個(gè)因素，因?yàn)楦?jìng)技運(yùn)動(dòng)員中表現(xiàn)出較高的肌腱腱病和肌腱破裂率。

2.4 藥物

氟喹諾酮類是一類抗生素藥物，與肌腱腱病和肌腱破裂的出現(xiàn)密切相關(guān)。跟腱是最常受到影響的部位。男性似乎面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)，并出現(xiàn)劑量依賴性反應(yīng)。氟喹諾酮被認(rèn)為通過降低肌腱細(xì)胞數(shù)量和增加肌腱基質(zhì)分解而發(fā)揮其作用。氟喹諾酮相關(guān)性肌腱腱病可能對(duì)治療做出較慢的反應(yīng)。大量研究認(rèn)為他汀類藥物是造成肌腱腱病的危險(xiǎn)因素，但有關(guān)證據(jù)表明此類藥物并不能對(duì)肌腱造成損害。許多服用他汀類藥物的患者病例報(bào)告顯示肌腱腱病的發(fā)病率增加; 然而最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)卻顯示其并沒有增加肌腱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，相反，辛伐他汀可能會(huì)略微降低肌腱腱病的風(fēng)險(xiǎn)。

最后，Dean等研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的局部和全身使用可能會(huì)對(duì)肌腱組織產(chǎn)生負(fù)面影響。局部糖皮質(zhì)激素注射導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)中膠原產(chǎn)生減少，細(xì)胞增殖受損，基質(zhì)破壞增加，因此肌腱細(xì)胞的機(jī)械負(fù)荷耐受性降低。肱骨外上髁痛在經(jīng)過皮質(zhì)類固醇注射后，在后期治療過程中恢復(fù)緩慢，效果不佳。雖然已經(jīng)提出了局部注射和肌腱破裂之間存在關(guān)聯(lián); 然而很少有證據(jù)能夠支持這一觀點(diǎn)。

2.5 身體健康

肥胖被認(rèn)為是誘發(fā)各種肌肉骨骼疾病的危險(xiǎn)因素，并且也被證明是造成肌腱腱病的危險(xiǎn)因素之一。盡管肌腱腱病的出現(xiàn)與各種因素相互作用有關(guān)，但是通過對(duì)照相比，部分肌腱腱病患者中體重指數(shù)呈明顯升高的趨勢(shì)。男性和女性的脂肪分布存在差異;男性肌腱腱病患者的中心肥胖程度更高，而女性則表現(xiàn)出脂肪的擴(kuò)散分布。Malliaras等對(duì)男性研究的結(jié)果支持這一觀點(diǎn)，認(rèn)為腰圍超過83厘米是排球運(yùn)動(dòng)員髕骨肌腱病的危險(xiǎn)因素，而女性則不然。

與肥胖有關(guān)的全身性疾病可能更易于誘發(fā)肌腱腱病。II型糖尿病患者肌腱腱病患病率比對(duì)照組高出3.6倍。并且在糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)了他們的肌腱厚度明顯增加。其機(jī)制可能是通過降低蛋白多糖含量和增加轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)水平的高血糖。糖尿病還導(dǎo)致晚期糖基化終產(chǎn)物(AGE)的形成增加，其可以產(chǎn)生更多的膠原蛋白交聯(lián)。增加的AGE含量顯示通過減少纖維之間的滑動(dòng)來減少肌腱的粘彈性特性。膠原蛋白交聯(lián)的增加能使肌腱剛度增加，而其它的研究則顯示出更明顯的組織脆弱性。

血脂異常可能通過改變肌腱結(jié)構(gòu)和增加免疫和促炎細(xì)胞的水平而使肌腱疼痛及出現(xiàn)病變。在跟腱腱病中觀察到的血脂異常與胰島素抵抗相似，并且已經(jīng)提出肌腱腱病可能是代謝綜合征和心血管疾病的共病。這也可以解釋為什么體力活動(dòng)減少會(huì)導(dǎo)致肌腱腱病的出現(xiàn)。肌腱疼痛會(huì)進(jìn)一步減少身體活動(dòng)。

高膽固醇血癥似乎也與肌腱腱病有關(guān)，特別是在家族病史中。升高的血脂增加促炎細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的積聚，并增加肌腱基質(zhì)中低密度脂蛋白(LDLs)的沉積。許多其他疾病與包括高尿酸血癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎和高血壓在內(nèi)的疾病都與肌腱腱病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。

2.6 強(qiáng)度

臨床上，肌肉力量較弱通常與肌腱腱病有關(guān)。在髕骨肌腱腱病患者和腓腸肌腱腱病患者中，股四頭肌的離心力量明顯降低。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)跳躍能力減弱等功能障礙的出現(xiàn)。然而Witvrouw 等發(fā)現(xiàn)股四頭肌和腘繩肌力量與髕骨腱肌腱病的發(fā)展之間沒有直接關(guān)系?？紤]動(dòng)力學(xué)鏈缺陷的重要性，其他區(qū)域抗?fàn)坷瓘?qiáng)度降低可能會(huì)使肌腱長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，并且在管理肌腱腱病時(shí)應(yīng)該以個(gè)體為基礎(chǔ)進(jìn)行評(píng)估。

3. 外在因素

不同部位肌腱的外在危險(xiǎn)因素不盡相同。在負(fù)重運(yùn)動(dòng)中可見下肢肌腱腱病，而上肢肌腱腱病則出現(xiàn)在過肩運(yùn)動(dòng)如游泳和排球運(yùn)動(dòng)中。高能量?jī)?chǔ)存需求的活動(dòng)是導(dǎo)致肌腱腱病出現(xiàn)的最高風(fēng)險(xiǎn)。肌腱(能量存儲(chǔ))超負(fù)荷的常見例子包括：在籃球或排球運(yùn)動(dòng)中跳躍，在跑步中的上坡跑步，突然改變運(yùn)動(dòng)方向等。

3.1 負(fù)荷

肌腱超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)是肌腱腱病出現(xiàn)的一個(gè)原因。臨床上，需要負(fù)荷儲(chǔ)存能量的活動(dòng)(例如跑步中的跟腱)與肌腱疼痛的出現(xiàn)相關(guān)。雖然以前的術(shù)語已經(jīng)提到肌腱腱病是“重復(fù)性勞損”，但高頻周期負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)，如低能量?jī)?chǔ)存的騎行和劃船，肌腱腱病的發(fā)病率并不高。

負(fù)荷量在肌腱腱病的出現(xiàn)過程中非常關(guān)鍵，女性籃球運(yùn)動(dòng)員中出現(xiàn)髕骨肌腱腱病理的平均每周訓(xùn)練2.14小時(shí)，時(shí)長(zhǎng)高于他們中的無傷痛運(yùn)動(dòng)員。訓(xùn)練的時(shí)長(zhǎng)與游泳者的岡上肌腱腱病顯著相關(guān)。訓(xùn)練量增加也是排球運(yùn)動(dòng)員髕骨肌腱腱病的危險(xiǎn)因素。這些發(fā)現(xiàn)類似于其他運(yùn)動(dòng)相關(guān)的損傷，例如在棒球運(yùn)動(dòng)員和板球運(yùn)動(dòng)員中看到的那些。

雖然總的負(fù)荷量很重要，但負(fù)荷和訓(xùn)練誤差的變化是許多肌肉骨骼病變的關(guān)鍵因素，包括肌腱病變。而最佳的負(fù)荷量似乎是對(duì)肌腱具有保護(hù)性的，而過量或不足的負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致更大的風(fēng)險(xiǎn)。Orchard等發(fā)現(xiàn)中等強(qiáng)度負(fù)荷量(3個(gè)月)對(duì)板球運(yùn)動(dòng)員肌腱部位有保護(hù)作用。臨床上，肌腱病變常常在訓(xùn)練負(fù)荷變化后出現(xiàn)。這可能是在訓(xùn)練周期中，激烈的競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致的變化，甚至是設(shè)備或鞋子不適而導(dǎo)致的。在恢復(fù)訓(xùn)練后的一個(gè)賽季開始時(shí)，經(jīng)常會(huì)看到肌腱腱病增加的情況，這也可能與休賽期的負(fù)荷不足和恢復(fù)訓(xùn)練的負(fù)荷相對(duì)增加有關(guān)。

雖然大多數(shù)研究涉及肌腱超負(fù)荷，可能會(huì)導(dǎo)致肌腱疼痛和癥狀，因?yàn)樗赡軙?huì)降低負(fù)荷能力，使個(gè)體處于肌腱腱病的危險(xiǎn)之中。久坐的個(gè)體在發(fā)生不習(xí)慣性活動(dòng)(因?yàn)樗^其負(fù)荷能力)時(shí)也具有出現(xiàn)肌腱病的風(fēng)險(xiǎn)。這已經(jīng)在肩袖肌腱病中提出，常見于不經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的老年患者。如果運(yùn)動(dòng)員在長(zhǎng)時(shí)間休賽期或受傷后恢復(fù)訓(xùn)練，也可能會(huì)看到負(fù)荷不足。負(fù)荷的重要性被以下事實(shí)所強(qiáng)化：完全休息的癥狀性肌腱腱病患者一旦重新開始負(fù)荷時(shí)經(jīng)常導(dǎo)致肌腱腱病惡化。

4. 結(jié)論與展望

經(jīng)過上述總結(jié)、分析與討論，發(fā)現(xiàn)肌腱腱病的致病因素多而復(fù)雜，多種因素相互交叉共同作用于肌腱腱病，這導(dǎo)致在治療該病的過程中存在大量的困難。因此，在預(yù)防與治療肌腱腱病的同時(shí)，要對(duì)肌腱的正常結(jié)構(gòu)進(jìn)行徹底的了解，同時(shí)也需要對(duì)致病的因素進(jìn)行透徹的分析，已達(dá)到最佳的治療與預(yù)防效果。