王俊杰 錢波 李斌 王建綱 胡振偉

（太鋼總醫(yī)院 山西 太原 030002）

目前，2型糖尿病是一個全球性健康問題。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)估計從2000年到2030年，世界人口將增長37%而糖尿病患者將增長114%[1]。亞洲是一個主要的糖尿病增長區(qū)域[2]。與西方國家相比，2型糖尿病傾向于發(fā)生在低體重指數(shù)的人群。在內(nèi)科治療中，雖然有很多新藥問世，但藥物治療和生活方式改變對于長期血糖控制效果不佳。始于上世紀(jì)50年代的減肥手術(shù)使得外科治療2型糖尿病取得了顯著的發(fā)展，也是當(dāng)前僅有的長期有效的治療病態(tài)肥胖[3]、肥胖合并2型糖尿病和非肥胖型2型糖尿病[4]的手段。

盡管Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)已經(jīng)是公認(rèn)的治療肥胖和糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但它的手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高[5]。而近端胃切除胃食管吻合術(shù)基本上保留了正常的胃腸連接順序和結(jié)構(gòu)，因此是一種較RYGB安全的手術(shù)方式。標(biāo)準(zhǔn)RYGB對于非肥胖型2型糖尿病的緩解已經(jīng)報道過[5]。近端胃切除胃食管吻合術(shù)對于非肥胖型2型糖尿病的治療效果在我們先前的臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)有一定的治療效果，故我們前瞻性的納入此13例患者進(jìn)行本項研究。然而，據(jù)我們所知，沒有相關(guān)研究數(shù)據(jù)的報道。此實驗的目的就是評估近端胃切除胃食管吻合術(shù)在非肥胖型2型糖尿病(BMI 15～30kg/m2)的安全性與有效性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

此研究經(jīng)過了福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院倫理委員會的同意。從2010年8月至2011年4月，我院普通外科研究所連續(xù)性收治胃底賁門部病變合并T2DM 13例，男10例，女3例；平均年齡59.0±6.7(49～71)歲；術(shù)前行飲食控制和（或）運動療法8例，口服降糖藥物3例，單純注射胰島素及胰島素加口服降糖藥物2例。依據(jù)胃底賁門部病變都行近端胃切除胃食管吻合術(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照2003年美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為T2DM[6]；

（2）胃底賁門部良惡性病變，需行近端胃切除胃食管吻合術(shù)；

（3）體重指數(shù)在15～30kg/m2，年齡在45～75歲；

（4）患者自愿進(jìn)入本研究，并愿意接受隨訪，術(shù)前簽署知情同意書。

1.3 檢測指標(biāo)

（1）術(shù)前(0月)、術(shù)后1、3、6、12月各時間點FPG、HbA1c濃度。FPG借助全自動生化儀(Olympus AU400)采用己糖激酶法檢測；HbA1c借助糖化血紅蛋白分析儀(Bio-Rad VARINTⅡ)采用高效液相層析法檢測。

（2）術(shù)前(0月)及術(shù)后12月抗糖尿病藥物使用情況。

（3）此外，在術(shù)前為詳細(xì)評估患者是否適應(yīng)接受手術(shù)治療，還進(jìn)行心電圖、胸片、腹部和盆腔C T平掃和胃鏡檢查。

1.4 療效判斷指標(biāo)

以術(shù)后FPG、HbA1c水平和藥物使用情況作為術(shù)后治愈和改善的衡量指標(biāo)[6]。

（1）治愈標(biāo)準(zhǔn)：FPG≤110mg/dL，HbAlc＜6.5%，停止使用任何降糖藥物。

（2） 好 轉(zhuǎn) 標(biāo) 準(zhǔn)：FPG顯 著 下 降 ≥ 25mg/dL， 或HbAlc≥6.5%，但HbAlc下降值＞1%，或抗糖尿病藥物種類或劑量減少。

（3）未愈標(biāo)準(zhǔn)：FPG、HbAlc無明顯改善或升高，或抗糖尿病藥物種類或劑量增加。

1.5 手術(shù)技術(shù)

全身麻醉后，患者取仰臥位，在劍突下1cm行正中切口約10cm，在膈下距賁門腫瘤5cm處切斷食管，于遠(yuǎn)端食管縫扎，近端食管荷包縫合并放置吻合器底釘座。游離胃大小彎及胃后壁，距賁門腫瘤5cm處以閉合器閉合2/3胃大部，提起殘余胃與食管近端以吻合器行端-側(cè)吻合。閉合1/3胃部殘端，1號線縫合包埋閉合殘端。

圖1 圖解近端胃切除胃食管吻合術(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，采用重復(fù)測量方差分析或單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者基線水平特征和手術(shù)結(jié)果

表1 患者在手術(shù)前的基線水平特征和手術(shù)結(jié)果

如表1所示：13個患者中有3個病人是女性，平均年齡是59歲(范圍是：49～71歲)，平均術(shù)前體重指數(shù)是20.4kg/m2(范圍是：15.4～27.4kg/m2)，平均T2DM病史是2.1年(范圍是：0～10年)。平均手術(shù)時間是120分鐘(范圍是：80～160min)，平均住院天數(shù)是9天(范圍是：7～11天)。主要術(shù)后并發(fā)癥包括出血、感染、吻合口瘺、吻合口潰瘍和死亡并沒有發(fā)生。在術(shù)后3月的胃鏡檢查并沒有發(fā)現(xiàn)存在吻合口潰瘍和殘胃有異常。

2.2 臨床檢測指標(biāo)變化情況

表2

如表2所見：FPG 和HbA1c在術(shù)后的1、3、6、12月都有下降趨勢，在手術(shù)后12月，HbA1c減少到6.1%，F(xiàn)PG減少到6.4 mmol/l。與術(shù)前相比，術(shù)后1、3、6、12月FPG水平均顯著下降（P＜0.01）；術(shù)后1、3、6、12月各時間段之間相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后3、6、12月HbAlc水平均顯著下降（P＜0.01）；術(shù)后3、6、12月各時間段之間相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后1、3、6月BMI水平均顯著下降（P＜0.01），而術(shù)后12月BMI水平與術(shù)前相當(dāng)；術(shù)后3、6與術(shù)后1月相比，BMI水平均顯著下降（P＜0.05），可見術(shù)后六月BMI水平降到最低，而術(shù)后12月時又有所回升。

2.3 術(shù)后48周用藥情況

在13例患者接受近端胃切除胃食管吻合術(shù)后10例全部停用降糖藥物，均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，治愈率達(dá)76.9%；詳見表3。

表3 術(shù)后12月患者用藥情況

3.討論

2型糖尿病已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的普遍的健康問題。亞洲也不是個例外，發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到9.7%[7]?？傮w來說，中心性肥胖合并胰島素抵抗是大多數(shù)亞洲2型糖尿病的顯著特征。亞洲的糖尿病患者比西方的糖尿病患者有較低的體重指數(shù)和較輕的年齡；因此他們經(jīng)歷較長的糖尿病病程和較重的并發(fā)癥。再者，大多數(shù)亞洲國家經(jīng)歷有工業(yè)化和經(jīng)濟(jì)技術(shù)進(jìn)步引起的較快的社會經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)換，這構(gòu)成了影響糖尿病的生物和環(huán)境危險因子[8]。當(dāng)前，在亞洲急需出現(xiàn)一種阻斷和治療2型糖尿病的方法。

本實驗的研究目的是判定是否近端胃切除胃食管吻合術(shù)能夠緩解非肥胖型2型糖尿病患者(BMI 25～30kg/m2)的高血糖癥狀。我們已經(jīng)看到FPG水平在術(shù)后顯著降低，以及在術(shù)后短時間隨訪當(dāng)中發(fā)現(xiàn)HbA1c水平有降低趨勢。結(jié)果以平均值表示與我們先前的實驗終點一致，即HbA1c＜6.5%。并且，糖尿病的緩解率達(dá)到76.9%，這也高于我們的預(yù)期結(jié)果，因此，檢測的指標(biāo)顯示了此手術(shù)方式的有效性。手術(shù)主要的近期并發(fā)癥包括出血、吻合口瘺、感染和死亡并沒有發(fā)生，從這方面而言，可見此種手術(shù)具有一定的安全性。

在過去的20年，隨著減肥手術(shù)的發(fā)展和胃旁路術(shù)成功的控制血糖，許多研究著手探討血糖緩解的機制[9，10]。根據(jù)Rubino[11]等人最近的研究結(jié)果顯示，在糖尿病患者十二指腸和近端空腸的曠置對糖耐量的改善產(chǎn)生了直接的作用，說明手術(shù)取得的良好效果可能與前腸理論有關(guān)。但本研究并沒有曠置十二指腸及近端空場，也取得了一定的糖代謝改善，可能與以下兩方面原因有關(guān)：第一，除去胃底并形成較小的胃囊使得ghrelin的作用減弱[12]，Ghrelin的分泌主要集中在胃底[13]，在空腹時分泌能強有力的增進(jìn)人們的食欲[14]，使得空腹血糖增高；第二，進(jìn)入我們研究的2型糖尿病患者大多數(shù)是屬于糖尿病早期，藥物治療及胰島素治療的個數(shù)較少，而術(shù)前應(yīng)用胰島素治療會影響到手術(shù)治療的療效[15]。

Lee[16]等人也認(rèn)為胃旁路術(shù)應(yīng)當(dāng)運用于亞洲的2型糖尿病患者。與胃旁路術(shù)相比，近端胃切除胃食管吻合術(shù)只需將胃底賁門部切除，使胃食管吻合即可完成。與RYGB相比，我們認(rèn)為近端胃切除胃食管吻合術(shù)是一種簡單、安全、有效的手術(shù)方式，對于血糖控制也有一些優(yōu)點：第一，除去胃底并形成較小的胃囊就能使得ghrelin的作用減弱；第二，并沒有曠置十二指腸及近端小腸，正常的生理解剖結(jié)構(gòu)并沒有改變；第三，胃幽門處的解剖結(jié)構(gòu)并沒有改變使得膽汁不易反流，膽汁反流性胃炎的可能性也減小?？紤]手術(shù)技巧，近端胃切除胃食管吻合術(shù)是一種適合亞洲糖尿病患者的手術(shù)方式。最重要的是，在不改變胃腸道生理解剖結(jié)構(gòu)的前提下使糖代謝改善，以及使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生幾率大大降低。

我們此研究也有一些局限性。第一，首先是統(tǒng)計數(shù)量的限制，因為只有13個患者進(jìn)入此研究，當(dāng)更多的患者數(shù)據(jù)收集后，進(jìn)一步的詳細(xì)分析才有可能；第二，盡管從安全性和血糖控制來說早期的手術(shù)結(jié)果是滿意的，但長期的手術(shù)結(jié)果和糖尿病緩解情況仍需獲得。

4.結(jié)論

這個研究是對近端胃切除胃食管吻合術(shù)應(yīng)用于亞洲非肥胖型2型糖尿病患者血糖改善的初步研究。術(shù)后的HbA1c和FPG顯示顯著降低且沒有任何手術(shù)后主要手術(shù)并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為近端胃切除胃食管吻合術(shù)是一種簡單、安全、有效的手術(shù)方式。手術(shù)晚期并發(fā)癥和糖代謝的長期改善結(jié)果仍需獲得。

[1] Wild S，Relic G，Green A et al.Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030[J].Diabetes Care，2004，27:1047-1052.0

[2] Sincere R，Shaw J，Zimmer P.Prevalence and projections.In: Gann D (ed) Diabetes Atlas，3rd edn[J]. International Diabetes Federation， Brussels，2006:16-104.

[3] Adams TD，Grass RE，Smith SC et al.Long-term mortality after gastric bypass surgery [J].N Engl J Med，2007，357:753-761.

[4] Buchwald H Stock R，F(xiàn)arah K et al.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic reviewandmetaanalysis[J].Am J Med，2009，122:248-256.

[5] Cohen R，Pinheiro JS，Correa JL et al.Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for BMI＜35kg/m2:a tailored approach[J].Surg Obes Relat Dis，2006，2:401-404.

[6] Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care，2003，26 Suppl 1:S5-20.

[7] Yang W，Lu J，Weng J et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362:1090-1101.[8] Ramachandran A，Ma RC，Snehalatha C.Diabetes in Asia[J].Lancet，2010，375:408-418.

[9] Lee WJ，Hung MT，Wang W et al.Effects of obesity surgery on metabolic syndrome[J].Arch Surg，2004，139:1088-1092.

[10] Madan AK，Orth W，Ternovits CA et al.Metabolic syndrome:yet another comorbidity gastric bypass helps cure[J]. Surg Obes Relat Dis，2006，2:48-51.

[11] Rubino F，F(xiàn)orgione A，Cummings DE et al.The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes[J].Ann Surg，2006，244:741-749.

[12] David E.Cummings，David S.Weigle， R. Scott Frayo et al. Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass sugery [J].N Engl J Med 2002;346:1623-30.

[13] Cummings DE，Overduin J，et al.Gastrointestinal regulation of food intake.[J].J Clin Invest，2007;117:13-23.

[14] Wren AM，Seal LJ，Cohen MA，et al.Ghrelin enhances appetite and increases food intake in humans.[J].J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5992.

[15] Alfonso Torquati，Rami Lutfi，Naji Abumrad，et al.Is Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery the Most Effective Treatment for Type 2 Diabetes Mellitus in Morbidly Obese Patients ? [J].J GASTROINTEST SURG，2005;9:1112-1118.

[16] Lee WJ，Wang W，Lee YC et al.Effect of laparoscopic mini-gastric bypass for type 2 diabetes mellitus: comparison of BMI＞35 and＜35 kg/m2[J].Gastrointest Surg，2008，12:945-952.